床旁肺部超聲對呼吸機相關肺炎的早期診斷和病情評估的價值

耿 潔，馬志顯，張巧玲，矣清晨

（解放軍聯勤保障部隊第926 醫院超聲診斷科 云南 開遠 661600）

呼吸機相關肺炎（VAP）是機械通氣（MV）的嚴重并發癥之一，也是延長住院時間，增加醫療成本，甚至引起感染死亡的主要原因之一[1]。因此，對該類患者進行及時診斷并采取有效的治療措施對改善患者的預后十分重要。但是目前對于VAP 的早期診斷并沒有確定的金標準，臨床中多根據相關指南，結合患者臨床癥狀、X 線、CT、實驗室檢查等進行確診[2]。但上述相關檢查方式受輻射程度、檢驗便捷度、費用等問題因素的影響，在VAP 的動態評估過程中缺乏優勢。近年來，隨著超聲影像技術的發展，床旁超聲檢查因無輻射、準確率高、檢查便捷、費用低等優勢在各類重癥患者中被廣泛應用，為臨床相關疾病的檢查提供一種便捷準確的工具[3]。基于此，本研究對78 例疑似VAP 患者進行分析，探討床旁超聲在VAP 中的應用價值，現將具體內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022 年7 月—2023 年10 月在解放軍聯勤保障部隊第926 醫院治療的78 例疑似VAP 患者臨床資料。男性45 例，女性33 例；年齡40 ～65 歲，平均（50.52±3.73）歲；使用呼吸機時間2 ～65 d，平均（15.29±6.07）d。

納入標準：（1）符合VAP 診斷標準[2]，存在發熱、白細胞計數異常，氣道膿性分泌物等癥狀；（2）機械通氣時間＞48 h；（3）臨床資料完整；（4）均簽署知情同意書。排除標準：（1）行機器通氣前即存在肺部感染者；（2）存在超聲檢查禁忌證者。

1.2 方法

由具有豐富肺部超聲檢查經驗的醫師使用Mindray M9 型超聲診斷儀對患者雙側前、側、后胸壁上下部12 個區域進行檢查，設置探頭頻率為（2.5 ～4.5）MHz。肺部超聲陽性（+）：胸部各區域≥1 處肺實變。

1.3 觀察指標

（1）以臨床確診結果為標準，分析超聲對VAP 的診斷價值，計算靈敏度、特異度、準確率、陰性和陽性預測值及超聲檢查結果在VAP 中的一致性。（2）床旁肺部超聲在VAP 動態評估中的應用價值：于第1、3、7、10 天對患者進行肺部超聲評分[4]（見表1），采用臨床肺部感染評分（CPIS）[5]對患者感染程度進行評估，評分越高則感染越嚴重。C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）：于第1、3、7、10 天采集患者靜脈血，使用酶聯免疫吸附法進行檢測，檢測嚴格按照步驟進行。

表1 肺部超聲評分細則表

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（± s）表示，同組多時間點行重復測量方差分析；計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；一致性采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75 表示一致性良好，0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可，＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 床旁超聲診斷VAP 影像聲像圖特征

經床旁超聲檢查顯示78 例疑似VAP 患者中，臨床確診64 例（82.05%），床旁超聲檢查明確VAP 患者67 例（85.89%），超聲準確診斷62 例（79.49%）。VAP患者典型超聲聲像圖見圖1。

圖1 VAP 患者典型超聲聲像

2.2 超聲診斷VAP 與臨床最終診斷結果比較

臨床最終診斷結果顯示：78 例疑似VAP 患者中，臨床最終診斷確診VAP 患者64 例，床旁超聲檢查明確VAP 患者67 例。床旁超聲診斷VAP 的靈敏度98.44%（63/64），特異度71.42%（10/14），準確率93.59%（73/78），陽性預測值94.03%（63/67），陰性預測值90.91%（10/11）。Kappa檢驗顯示：床旁超聲診斷與臨床最終診斷結果一致性良好（Kappa值=0.762，P＜0.05），見表2。

表2 床旁超聲診斷VAP 與臨床最終診斷結果比較 單位：例

2.3 肺部超聲、CPIS 評分及CRP、PCT 水平變化情況

第1 天～第10 天，VAP 患者床旁肺部超聲評分、CIPS 評分、CRP、PCT 水平均呈下降趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 肺部超聲、CPIS 評分及CRP、PCT 水平變化情況（ ± s）

表3 肺部超聲、CPIS 評分及CRP、PCT 水平變化情況（ ± s）

指標時間FP第1 天第3 天第7 天第10 天肺部超聲評分/分 3.67±0.89 3.74±0.63 3.05±0.72 2.34±0.61 63.745＜0.001 CPIS 評分/分 6.53±1.25 5.65±1.37 4.05±1.74 2.12±0.97158.365＜0.001 CRP/（mg·L-1）65.33±8.5958.25±9.3742.38±7.2233.17±5.42275.603＜0.001 PCT/（μg ·L-1） 1.69±0.91 1.42±0.82 0.65±0.17 0.32±0.09 83.592＜0.001

3 討論

VAP 是機械通氣（mechanical ventilation，MV）的嚴重并發癥之一，多發生在建立人工氣道及應用MV 治療48 h 后，或撤機48 h 內[6]。該癥一旦發生，則可延長患者的住院時間，增加醫療成本，增加死亡風險，影響患者的預后[7]。近年來，隨著MV 在臨床的廣泛應用，VAP 的發生率也呈明顯上升趨勢[8]。因此對該癥進行早期診斷并及時給予治療措施是臨床關注的重點和難點。

臨床對于VAP 的診斷存在諸多爭議，目前尚無統一的診斷標準，推薦以X 線、CT 應用的學者相對較多，這主要是基于X 線、CT 均是臨床檢驗肺部疾病的常用輔助診斷方式，但實際應用中發現X 線檢查存在輻射較大、顯像不清晰等情況；而CT 檢查又需要將患者進行轉運，使得墜床、拔管、感染等風險增加，因此X 線、CT 在VAP 早期診斷中無明顯優勢。近年來，隨著超聲檢驗技術的發展及完善，床旁超聲檢查因具有操作簡便、無創、無輻射、可重復使用等特點在臨床各類危急病癥的輔助檢查中均具有重要價值，且取得了較理想的效果[9]。有學者指出，肺部超聲在VAP 患者早期診斷中具有較高的評估價值[10]。因超聲對肺組織中細胞、氣體、液體的影像表現不同，當患者肺部出現炎癥時，“液體”可逐漸替代原有的“氣體”，出現肺實變[11]。由此可見，床旁超聲檢查在VAP 的診斷中具有較好的應用前景。另外結合臨床應用發現，超聲檢查還有如下優勢：（1）檢查中即可在超聲引導下對胸腔積液行穿刺引流，并對引流液進行培養，針對培養結果給予精準抗感染治療；（2）可在超聲引導下對肺實質性病變行穿刺活檢，及時調整診療方案；（3）床旁超聲檢查，既無放射性損傷，又方便快捷，且無需對患者進行轉移，可明顯減少相關不良事件及并發癥的發生。本次研究中VAP 患者超聲聲像圖結果與姚佳音等[11]研究相似。而本次研究的78 例疑似VAP 患者中，臨床最終診斷確診VAP 患者64 例，床旁超聲檢查明確VAP 患者67 例，準確診斷62 例。床旁超聲診斷VAP 的靈敏度98.44%，特異度71.42%，準確率93.59%，陽性預測值94.03%，陰性預測值90.91%。Kappa檢驗顯示：床旁超聲診斷與臨床最終診斷結果一致性良好（Kappa值=0.762，P＜0.05）。提示床旁超聲檢查在VAP的早期診斷中具診斷價值較高。CRP 是臨床常見炎性指標，可有效反應患者感染情況，但對于VAP 患者而言可能還合并存在手術、創傷等多種因素的影響，單獨應用其診斷可能存在一定的局限[12]。PCT 參與炎性反應及轉歸過程，可以有效反映患者VAP感染癥狀的發生及進展[13]。CIPS 是將臨床、微生物學、影像學結合起來用于評估VAP 的綜合量表，在VAP 的評估中具有較高的應用價值[14]。本研究在第1、3、7、10 天對VAP 患者肺部超聲評分、CIPS 評分、CRP、PCT進行觀察發現，隨著治療時間延長，均呈下降趨勢。提示肺部超聲、CIPS 評分及CRP、PCT 水平可有效反映患者病情嚴重程度。

綜上所述，床旁肺部超聲在VAP 的早期診斷中應用價值較高，可對患者病情變化進行實時動態監察。在臨床中應結合機械通氣時間長、高齡、基礎疾病重、免疫力低下等容易引起VAP 的危險因素進行有效預防；對發生VAP 患者則選擇合理抗生素治療，最終改善患者預后。