3.0T MRI 在臂叢神經損傷中的診斷價值

賀 鑫

（北京一脈陽光醫學影像診斷中心放射科 北京 100020）

臂叢神經作為頸C5 ～C8、T1、T2 以及C4 前支神經根組成的比較重要的一個外周神經叢，也是比較復雜的一個神經網絡。一般來說，臂叢神經分支在背部淺層肌、胸上肢肌以及頸深肌分布較少，主要分布在上肢。因為具有較深的解剖位置，單純臂叢神經損傷的發病率較低，其發生與外部暴力因素，如工傷、交通事故傷以及產傷等有關，具有較高的致殘率，可致肢體喪失功能。臂叢神經損傷是一種比較常見的神經損傷性疾病，可導致自主神經功能、感覺功能以及上肢運動功能障礙，以Horner 征、感覺障礙、上肢活動受限、萎縮或無力、上肢肌肉麻痹等癥狀為主要表現，還有一些患者可出現合并癥，如額面部無汗、眼裂變窄、瞳孔縮小以及病側眼瞼下垂等，不僅危害患者健康，還嚴重影響日常生活和工作。當前臨床上在診斷臂叢神經損傷時，肌電圖和神經傳導速度檢測是常用的一種方法，但是大多數患者需要長時間觀察，會錯過最佳的治療和診斷時機，從而對術后恢復產生直接影響。近年來，隨著現代醫學的不斷發展，逐漸提高了影像學技術水平，人們對臂叢神經損傷采用影像學診斷的關注度也越來越高，尤其是磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）由于優點較多，如軟組織分辨率高、多角度、多方位成像等，被廣泛運用在臨床上[1]。因此，本文選擇2021 年2 月—2022 年7 月北京一脈陽光醫學影像診斷中心收治的22 例臂叢神經損傷患者為研究對象，在臨床診斷中運用3.0T MRI 的診斷價值進行了分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年2 月—2022 年7 月北京一脈陽光醫學影像診斷中心收治的臂叢神經損傷患者22 例進行研究，其中女性7 例，男性15 例；年齡20 ～67 歲，平均（43.61±5.22）歲；受傷原因：2 例重物砸傷、11 例車禍傷、3 例擠壓傷、2 例高處墜落傷、打擊傷4 例。

納入標準：（1）臨床資料完整；（2）符合肌電圖對于臂叢神經損傷的診斷標準；（3）患者意識清醒，交流和溝通均正常；（4）患者及家屬對研究內容知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）非外傷性臂叢損傷；（2）產傷致臂叢損傷。

1.2 方法

采用3.0T GE Signa HDX 超導磁共振掃描儀，CTL相控陣列射頻線圈，檢查時，協助患者合理擺放體位，一般為仰臥位，將頸肩部和頭部墊高后，盡量伸直雙肩使頸胸與頸椎之間交界的生理曲度減少，使頸椎與上段胸椎處于同一水平，可以直接顯示臂叢神經束。在掃描期間，主要為椎體前緣椎管后緣，尤其是椎間孔，并且保持椎體后緣連續垂直。常規序列進行平掃后開展增強掃描，控制好注射速率，一般為2 mL/s，采集時間為5:42 min。3D-SPACE-STIR 序列技術參數：層數70×80 層，層間距為0，層厚為1.1 mm，重建矩陣為384×384，體素為：0.4 mm×0.4 mm×1.1 mm，掃描視野為320 cm×300 cm，信號采集次數為1.4，回波時間為240 ms，重復時間為3 000 ms。

1.3 圖像分析

掃描結束后，向診斷工作站發送圖像，觀察與追蹤掃描圖像，能夠顯示臂叢神經及分支的形態與走行，然后以掃描圖像為基本依據，對臂叢神經是否存在損傷情況進行判斷，確定損傷部位。同時，觀察MRI 表現，具體如下：（1）直接征象。①神經根具有僵直、迂曲的走行、明顯增粗，其神經根絲較少，通過追蹤椎間孔方向神經根，可見斷續顯影征象；②神經根瘢痕化或者缺失，即未見低信號神經根，若合并脊髓出血或腫脹，則以神經根的中央型撕裂為主，也是比較可靠的一個指征。（2）間接征象。①“黑線征”，以蛛網膜下腔和囊狀病變的線狀影為主，提示存在神經根損傷；②脊髓移位或變形，脊髓損傷，以輪廓呈橢圓形的脊髓為主，損傷肩頸部，沒有出現脊髓移位，因為牽拉移位可影響脊髓，攣縮至健側，也能向患側移動；③創傷性脊膜囊腫，撕裂神經鞘膜囊后，擴散的腦脊液順著創口可積聚在局部，主要表現為帶狀、圓狀或啞鈴狀，并且在對圖像進行重建后，能夠將硬脊膜的走行清晰地顯示出來[2-3]。

1.4 觀察指標

記錄不同序列掃描的圖像對比噪聲比（contrast noise ratio，CNR），并且評價背景組織（骨髓、小血管、淋巴結等）抑制程度，運用4 級評分法，其中4 分為背景組織干擾等信號或低信號；3 分為信號稍高；2 分為信號高；1 分為信號極高。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計軟件處理數據。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（± s）表示，采用t檢驗；計數資料以頻數（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI 表現

本組的22 例患者中，混合型損傷4 例，占18.18%，8 例節后損傷，占36.36%，10 例節前損傷，占45.45%。

2.2 臂叢神經損傷表現

在22 例患者中，10 例為臂叢神經節前損傷，3D-STIR表現2例創傷性脊膜囊腫、1例脊髓水腫、1例“黑線征”、1 例神經根離斷或缺失、1 例椎管內腦脊液積聚、2 例脊髓移位、2 例脂肪浸潤和神經肌肉萎縮，見表1；9 例臂叢神經節后損傷，3 例神經干增粗、走行自然且信號升高；3 例神經干走行僵硬、結構紊亂不清，且信號稍高，3 例以高信號為主，神經干斷端分離且結構和連續性消失，見表2；3 例出現混合型損傷，可見神經周圍軟組織結構紊亂，節前神經根中斷連續性，且主要表現為節后神經根結構紊亂、連續性中斷以及走行僵直。

表1 臂叢神經節后損傷表現 單位：個

表2 臂叢神經節前損傷表現 單位：個

2.3 兩種序列的CNR 比較

常規序列掃描和3D-SPACE-STIR 序列的CNR 分別為（30.12±3.25）（45.87±4.09），比較差異有統計學意義（t=14.141，P＜0.05）。

2.4 兩種序列的背景抑制評分對比

與3D-SPACE-STIR 序列相比，常規序列掃描的背景抑制評分較高，比較差異有統計學意義（P＜0.05），如表3。

表3 不同序列的背景抑制評分比較[n（%）]

3 討論

臂叢神經作為比較復雜的一個神經網絡，毗鄰脂肪、肌肉以及血管等，其解剖結構區分難度大，尤其是常規空間走行既不共面也不共線。一般由T1 和C5 ～C8 神經前支組成臂叢神經，神經前后根分別從胸部和頸部發出，一些神經后根位于椎間孔與背根神經節相連，以節后和節前神經根為主，因為臂叢神經的位置比較表淺，外力作用是導致其發生的主要因素，尤其是暴力牽拉，也是對臂叢神經產生影響的一個重要因素[4]。相關文獻報道，切割傷、撞擊、擠壓傷以及牽拉傷等直接或間接暴力是導致臂叢神經損傷的主要因素，且根據損傷的不同部位，能夠劃分為三種類型，分別是全臂叢損傷、下臂叢損傷以及上臂叢損傷[5]。由于臂叢神經根損傷部位和類型不同，其臨床表現也有所不同，對于全臂叢神經損傷者，一般發病后，以整個上肢關節出現正常的被動運動為主，但是呈現出遲緩性和麻痹性的特征，限制主動運動，可出現腱反射消失、上肢溫度低、肢體遠端腫脹等癥狀，因為副神經負責支配斜方肌，所以在損傷臂叢神經后，可產生聳肩運動；對于上臂叢神經根損傷者，因為麻痹部分正中與橈神經，無法上舉和外展肩關節，也不能屈曲肘關節，降低腕關節伸屈肌力，導致上肢伸面感覺喪失；對于下臂叢神經根損傷者，因為正中、橈部分神經出現麻痹，可喪失手功能或者出現功能障礙，導致前臂伸肌群癱瘓[6]。此外，患者發病后若不及時治療，可導致患側上肢肌肉萎縮，從而影響各個關節的主動與被動運動[7]。

因為臂叢神經損傷的程度和部位不同，其癥狀也存在著一定的區別，其中、輕度者以上肢暫時性功能障礙、神經震蕩等癥狀為主，可合并上肢燒灼感或刺痛，且手臂麻木無力；重度者因為神經根干部斷裂、神經軸突斷裂，可使上肢出現不同程度的癱瘓，肌肉萎縮或麻痹無力，感覺和運動功能障礙，反射消失或減弱等癥狀；若患者病情特別嚴重，神經根從脊髓處出現斷裂，撕脫呈“拔蘿卜”樣，完全喪失上肢功能。因為臂叢神經具有多種多樣的病變類型，其臨床表現的特點為交叉性，通常以體征和癥狀為基本依據，不能準確進行定位與判斷，也無法開展定性診斷，不利于治療的順利進行。

對于臂叢神經損傷的臨床診斷，當前有兩種方法比較常見，分別是影像學檢查和神經電生理檢查，若患者確定為臂叢神經損傷，根據肌電圖和神經傳導速度，可以對其損傷程度和類型進行判斷，提高診斷準確性。但是因為神經損傷具有遲緩性的特點，通常檢查時間為3 周后。對于急性損傷者，就醫時及時開展影像學檢查，能夠及時發現異常，盡早采取有效干預措施，對控制病情進展和改善患者預后有著極其重要的意義。在影像學檢查中，可以將患者的臂叢神經結構充分顯示出來，由于磁共振具有較多的成像參數和較高的軟組織分辨率，可以進行任意方向掃描，不管是對臂叢神經大小走向進行檢驗，還是顯示臂叢神經形態，均具有較高的診斷價值與優勢。雖然3.0T MRI 的軟組織分辨率較高，能夠清晰顯示腦脊液外漏與局部神經水腫情況，但是常規的掃描序列不能分析神經損傷程度，存在一定的局限性[8]。而3D-SPACE-STIR 增強掃描序列作為一個MRI 序列，能夠利用多平面重建和最大密度的投射處理來將臂叢神經細微結構充分顯示出來，其脂肪抑制效果較好，與自旋回波序列相比，對于水分的改變，其具有較高的敏感性，能夠對局部損傷組織變化產生影響，從而提高圖像對比度[9]。同時，采用3D-SPACE-STIR 增強掃描序列能夠對神經走向進行持續追蹤觀察，可以將病變程度和部位清晰顯示出來，通過對原始圖像進行后處理如容積再現、曲面重建、多平面重建以及最大信號強度投影等，有助于臂叢神經三維成像的實現，并且相比較常規二維圖像而言，這一檢查技術能夠將臂叢神經走行清晰顯示出來，還具有可重復性強、無輻射以及無創性等諸多優點，患者接受度高。本次研究發現，對于臂叢神經損傷，根據MRI 診斷異常征象，對判斷臂叢神經損傷具有一定的意義。此外，3D-SPACE-STIR 序列不僅具有各向同性分辨率，還可以使部分容積效應減少，在任何平面上均可以重建，能夠將病變形態特征與周圍組織結構的關系清晰顯示出來，尤其是順著神經根走行，可以對臂叢神經解剖位置進行顯示。

綜上所述，對于臂叢神經損傷患者，通過運用3.0T MRI 檢查，尤其是3D-STIR 序列，可以充分顯示椎管內外臂叢神經結構，可以定位和定性診斷臂叢神經損傷，有助于針對性治療方案的制定，從而改善患者預后。