磁共振成像在色素沉著絨毛結節性滑膜炎診斷及鑒別中的應用價值

管文舉

（北京市第一中西醫結合醫院放射科 北京 100018）

滑膜炎是骨科常見病，是感染、創傷、結核等各種原因引起的炎癥改變，主要表現為關節腫脹、疼痛和活動受限。色素沉著絨毛結節性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVNS）是滑膜炎的一種特殊類型，是組織增生造成的局限結節，多見于手指、足趾及關節處，好發于青壯年人群[1]。腱鞘巨細胞瘤（giant cell tumor of tendon sheath，GCTTS）也是四肢和關節常見的良性病變，這兩者的臨床癥狀具有非特異性，單純依靠體格檢查無法做出診斷。得益于影像學技術的進步，X 線、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）臨床應用廣泛，PVNS 患者病灶處會產生大量的含鐵血黃素顆粒，在MRI 掃描中T1WI 和T2WI 呈現低信號，是進行診斷的一個典型特征[2-3]。本研究選取58 例疑似PVNS 患者作為研究對象，分析了MRI 在診斷和鑒別診斷上的應用價值，為臨床診療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年7 月—2023 年12 月北京市第一中西醫結合醫院接診的58 例疑似PVNS 患者。58 例患者中，男31 例（53.45%），女27 例（46.55%）；年齡28 ～70 歲，平均（45.38±9.24）歲；病變位于膝關節41 例，手部關節7 例，足部關節10 例；主要癥狀表現為關節腫脹23 例，關節疼痛30 例，活動受限5 例。

納入標準：（1）依據《外科學》[4]，經病理檢查確診；（2）均為單關節發病；（3）個人信息完整屬實，能積極配合診療過程。排除標準：（1）心肝腎等重要器官功能不全；（2）合并惡性腫瘤，有關節骨折史或手術史等；（3）精神疾病或不能正常溝通。

1.2 方法

X 線檢查：儀器使用數字化X 射線機（型號DR 3000，石家莊華東醫療科技公司生產）。指導患者仰臥，對患處關節進行正側位投照，必要時聯合屈膝位和軸位，保存典型影像圖。

MRI 檢查：儀器使用磁共振掃描儀（型號VIDA 3.0T，西門子公司生產）。指導患者平臥，四肢自然放松，足部先進，行橫軸位、冠狀位和矢狀位掃描。主要參數設置：T1WI 序列中TR 為460 ms，TE 為12 ms，層厚、層距分別是3.5 mm 和0.5 mm；T2WI 序列中TR為4 500 ms，TE 為110 ms，層厚、層距分別是3.5 mm和0.5 mm；T2脂肪抑制序列中TR 為6 000 ms，TE 為100 ms，層厚、層距分別是3.5 mm 和0.5 mm。獲取典型影像圖，傳入后期工作站處理。

圖像分析：檢查結束后，由2 名高年資醫師進行聯合閱片，觀察病灶的部位、形態、類型、信號特征。若兩者意見不一致協商處理，最終給出統一結論。

1.3 觀察指標

（1）統計病理檢查結果。（2）觀察X 線和MRI診斷結果，并計算其診斷效能。計算方法：靈敏度=真陽/（真陽+假陰）×100%，特異度=真陰/（真陰+假陽）×100%，準確率=（真陽+真陰）/總例數×100%[5]。（3）比較PVNS 和GCTTS 的MRI 影像特征，包括形態（規則/不規則）、類型（結節型/彌漫型）、T1WI 和T2WI信號（低/等/高）。類型判定標準：彌漫型常見于膝關節，可見彌漫性腫塊，關節周圍出現骨侵襲。結節型常見于手關節，關節抽吸液可呈正常顏色，關節周圍未見骨破壞[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，行t檢驗；計數資料采用頻數（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理檢查結果

58 例患者經病理檢查，陽性43 例，陰性15 例，包括GCTTS 12 例、慢性滑膜炎2 例、絨毛性滑膜炎1 例。PVNS 呈灰黃色組織，顯微鏡下可見絨毛結節狀結構，滑膜細胞顯著增生，內部可見含鐵血黃素沉著。

2.2 X 線和MRI 診斷結果

X 線檢出陽性36 例，陰性22 例；MRI 檢出陽性40 例，陰性18 例。以病理檢查為金標準，X 線診斷PVNS 的靈敏度為69.77%（30/43），特異度為60.00%（9/15），準確率為67.24%（39/58），MRI 診斷PVNS 的靈敏度為88.37%（38/43），特異度為86.67%（13/15），準確率為89.93%（51/58）。見表1、表2。

表1 X 線對PVNS 的診斷結果 單位：例

表2 MRI 對PVNS 的診斷結果 單位：例

2.3 MRI 影像特征

PVNS 組病灶形態以規則為主，類型以彌漫型居多，T1WI 多呈低信號，與GCTTS 組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 PVNS 組和GCTTS 組的MRI 影像特征比較[n（%）]

2.4 典型病例

患者，女性，28 歲，因“左膝關節腫脹疼痛1 年，加重5 d”為主訴就診。經病理檢查確診為膝關節PVNS，鏡下可見大量增生的含鐵血黃素和多核巨細胞（圖1）。MRI 檢查可見，髕前軟組織輕度腫脹，左側髕上囊及關節腔大量積液伴多發結節，T1WI 為低信號（圖2），T2WI 為低信號（圖3）。后行關節鏡下滑膜切除術，患者術后恢復良好。

圖1 鏡下所見（HE×100）

圖2 T1WI 信號

圖3 T2WI 信號

3 討論

PVNS 是一種罕見的增生性疾病，結節可能起源于滑膜、腱鞘、筋膜層或韌帶，以軟組織腫塊為主要表現。流行病學顯示，PVNS 的發病率約為1.8/100 萬人，青壯年人多發，兒童和老年人少見[7-8]。目前，該疾病的病因尚不明確，主要有四種說法：一是脂質代謝紊亂，二是炎癥，三是腫瘤，四是外部創傷。PVNS 發生后，多數患者關節無痛性腫脹或僅有輕度疼痛，由于發病隱匿、進展較慢，提高了診斷難度。盡早確診并采取積極的治療方案，才能抑制結節進一步增大，有助于改善患者的預后。

針對PVNS 的影像診斷以X 線和MRI 為主。其中，X 線能了解關節結構和形態，排除骨折、軟組織腫瘤等情況，評估有無骨質侵蝕、硬化鈣化等。但是，X 線只有橫斷位圖像，無法多方位成像，因此提供的病變資料有限[9]。MRI 既能顯示骨與關節病變，對軟組織也有較高的分辨率，能清晰顯示關節軟骨、關節囊、韌帶、滑膜的炎癥和損傷情況；另外根據診斷需要，可從不同角度、不同方向進行成像，得到更多病變資料。本次研究中，MRI 診斷PVNS 的靈敏度、特異度和準確率均高于X 線，差異有統計學意義（P＜0.05），可見MRI 的診斷價值更高。黃惠君[10]研究報道，MRI 診斷PVNS 的靈敏度為92%，準確率為87%，和本次研究結果接近。綜上，PVNS 采用MRI 診斷時的特征主要有四個：一是滑膜增生導致關節囊擴張，滑膜明顯增厚，T1WI 呈低信號，T2WI 呈高、低混合信號；二是增生組織和結節內，可見含鐵血黃素沉著，是一個特異度的表現；三是滑膜增厚會破壞軟骨，造成關節面缺損、關節間隙狹窄，且關節內部壓力增高，周圍骨質也會破壞，影像圖可見囊狀透亮區，邊界清楚、邊緣硬化[11]；四是關節囊血性積液，尤其在早中期炎性改變患者中，因漿液性滲出、微血管破裂，血液進入關節而大量積液，晚期患者因滲出減少，出血量也減少，積液征象不明顯。

對PVNS 診斷中，還需要與GCTTS、滑膜結核、滑膜骨軟骨瘤病、類風濕性關節炎、血友病性關節炎等進行鑒別。本次研究以GCTTS 為例，這兩者在MRI 影像上的共同點，一是均分為結節型和彌漫型，二是T2WI 均以低信號為主[12]。兩者的鑒別要點在于：PVNS 病灶形態以規則為主、類型以彌漫型居多、T1WI 多呈低信號，臨床上病灶多位于膝、踝、髖等大關節；而GCTTS 類型以結節型居多，病灶多位于手部和足部的小關節。此外，PVNS 和滑膜結核鑒別時，滑膜結核液體信號多見于關節囊和腱鞘，早期滑膜充血、增厚，T1WI 低信號，T2WI 稍高信號。隨著病情進展，形成結核性肉芽組織后，滑膜呈團塊狀或結節狀，T1WI 多是低信號，T2WI 為不均勻高等信號。PVNS 和滑膜骨軟骨瘤病鑒別時，關節腔內有多個軟骨結節，無鈣化的病灶T1WI、T2WI 均是中等信號，邊緣呈低信號；發生鈣化的病灶T1WI、T2WI 均是低信號，或T1WI 高信號，T2WI 中等信號；周圍關節面完整，沒有骨質破壞。PVNS 和類風濕性關節炎鑒別時，關節內沒有軟組織腫塊，MRI 影像中不見含鐵血黃素沉著；滑膜增厚均勻，可見明顯的骨質疏松征象；周圍骨質發生破壞，但周圍沒有硬化。PVNS 和血友病性關節炎鑒別時，可見滑膜均勻增厚，局部沒有結節組織；在滑膜內部有含鐵血黃素沉積，所有序列均呈低信號；增強掃描時無異常強化，周圍骨質發生破壞，但沒有硬化帶。

綜上所述，MRI 對PVNS 的診斷效能高于X 線，通過分析影像特征可以用來鑒別GCTTS，為臨床治療提供科學依據，具有推廣價值。考慮到患者病情、體質、醫生操作方法等因素的影響，未來診斷工作中應綜合分析患者的既往史、癥狀體征，對X 線、CT 或MRI 影像進行整合，必要時進行病理檢查，才能降低誤診率和漏診率。