2001-2020年甘肅省麻風不同防治階段新發病例流行病學特征分析

孫麗姣 馮淑梅 吳 珊 張宏茂

甘肅省疾病預防控制中心,甘肅蘭州,730020

麻風是由麻風分枝桿菌感染引起的一種以侵犯皮膚和周圍神經為主的慢性傳染病,由于其潛伏期長、臨床表現多樣加之復雜的病情容易被誤診、漏診或診斷延遲造成終身的、不可逆的畸殘[1]。甘肅省屬于我國麻風流行的二類地區,截止2020年底,全省累計發現4915例患者,治愈存活者489例。自2001年以來,甘肅省先后實施了“2001-2005年麻風防治規劃”(“十五”期間)、“2006-2010年麻風防治規劃”(“十一五”期間)、“甘肅省消除麻風危害規劃(2011-2020年)”(“十年規劃”期間),2015年全省以縣為單位達到了“基本消滅”的標準[2],截止2020年底,全省所有縣(市、區)患病率均在1/105以下,麻風防治工作取得了顯著的成效。為評估不同防治階段在甘肅省麻風防控工作中的效果,為下一步麻風防治措施的制定提供參考依據,現對其新發麻風病例的流行病學特征進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2001年1月1日至2020年12月31日甘肅省麻風疫情數據來源于全國麻風病防治管理信息系統(LEPMIS),人口數據來源于甘肅省統計局統計年鑒。甘肅省矢量化市州地圖由中國疾病預防控制中心提供。

1.2 定義和概念 新發病例中兒童比例是指新發病例中,≤14歲發病的兒童所占的比例;平均延遲期為新發病例發病到確診麻風的時間間隔,是反映病例發現及時性的重要工作指標;Ⅱ級畸殘比是指新發病例中肉眼可見的畸殘(世界衛生組織(WHO)殘畸分類標準)患者所占的百分比,是評價麻風早期發現工作的重要指標之一,數值越高,表明病例早期發現工作越差[3];多菌型病例(MB)是指皮損處查菌陰性但是皮損≥5塊或查菌陽性者;少菌型病例(PB)是指皮損<5塊并查菌陰性者[4];麻風反應是指麻風慢性病程中,機體對麻風桿菌抗原產生的一種急性或亞急性超敏反應[5];麻風的發現方式分為主動發現和被動發現,其中接觸者檢查、疫點調查和線索調查為主動發現,自報、皮膚科門診和報病等為被動發現[3,6]。

1.3 統計學方法 通過Excel 2019軟件整理數據,建立病例數據庫。采用SPSS 25.0軟件對不同階段甘肅省麻風新發病例發現率進行Mann-Whitney U檢驗,采用平均年度變化百分比(AAPC)分析不同階段麻風發現率變化趨勢,使用Joinpoint 5.0軟件計算平均年度變化百分比(AAPC);不同階段新發病例流行特征采用χ2檢驗,發病趨勢采用趨勢檢驗;采用ArcGIS 10.8軟件對甘肅省各市州不同階段麻風新發病例空間情況進行地理信息地圖的繪制。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 流行病學特征

2.1.1 麻風新發病例時間分布 2001-2020年不同防治階段甘肅省共新發麻風病例117例,年均發現率為0.022/105,發現率最高為2004年(0.047/105),最低為2014年和2019年(0.004/105),總體呈現下降趨勢(AAPC=-3.276,P<0.05),局部呈鋸齒狀分布,見圖1。

圖1 2001-2020年甘肅省麻風病發現率趨勢

“十五”期間、“十一五”期間、“十年規劃”期間分別發現麻風新發病例44例、30例和43例,年均發現率分別為0.034/105、0.023/105和0.017/105,“十年規劃”期間2011-2015年新發病例18例,2016-2020年新發病例25例,年均發現率分別為0.014/105、0.019/105,“十五”期間年均發現率顯著高于“十一五”(Z=-2.227,P=0.026)、2011-2015年(Z=-2.552,P=0.008)、2016-2020年(Z=-2.207,P=0.032)期間。“十一五”和“十年規劃”期間的年均發現率比較差異均無統計學意義(Z2011-2015=-2.009,P=0.056、Z2016-2020=1.691,P=0.690),“十年規劃”期間兩個時期年均發現率比較差異無統計學意義(Z=-0.841,P=0.421)。

2.1.2 麻風新發病例地區分布 2001-2020年不同防治階段,隴南市新發病例數最多,為69例(59.0%),其次為甘南藏族自治州和慶陽市,為12例(10.3%),平涼市、天水市、定西市、蘭州市病例散在發生,白銀市及河西五市(嘉峪關市、金昌市、張掖市、武威市、酒泉市)無病例發生。“十五”期間,共有7個市州有新發病例,其中隴南市新發病例數最多,為19例(43.2%),其次依次為甘南藏族自治州8例(18.2%)、天水市6例(13.6%)、平涼市5例(11.4%)、定西市3例(6.8%)、慶陽市2例(4.6%)、蘭州市1例(2.3%);“十一五”期間,共有6個市州有新發病例,其中隴南市新發病例數最多,為20例(66.7%),其次依次為慶陽市4例(13.3%)、甘南藏族自治州3例(10.0%)、平涼市、臨夏回族自治州、蘭州市各1例(3.3%);“十年規劃”期間,2011-2015年共有3個市州有新發病例,其中隴南市新發病例數最多,為14例(77.78%),平涼和慶陽市各2例(11.11%),2016-2020年共有5個市州有新發病例,其中隴南市新發病例數最多,為16例(64.0%),其次依次為慶陽市4例(16.0%)、平涼市3例(12.0%)、甘南藏族自治州、天水市各1例(4.0%)。見圖2。

圖2 不同防治階段甘肅省麻風新發病例市州分布情況

表1 不同防治階段新發麻風病例特征分析 例/%

2.2 疾病特征

2.2.2 延遲期和畸殘情況 117例新發病例中,延遲期平均為64.9個月,2020年平均延遲期最長為152.7個月,2019年平均延遲期最短為2個月,≤12個月的12例(10.3%)。年均Ⅱ級畸殘比為32.5%,最高為2020年(85.7%),最低為2011、2014、2015年(0.0%),“十年規劃”2016-2020年期間Ⅱ級畸殘比為64.0%,明顯高于其他三個階段(χ2=15.875,P=0.001)。見表1。

2.2.3 治療分型、麻風反應和病例分型 治療型別構成以多菌型(MB)為主(87.2%),MB∶PB比值為6.8∶1.0。麻風分型主要以瘤型麻風(LL)為主(62.4%),見表1。

3 討論

本研究結果顯示,2001-2020年甘肅省不同防治階段麻風新發病例發現率總體呈現下降趨勢,局部呈鋸齒狀分布,“十五”期間年均發現率顯著高于“十一五”和“十年規劃”期間。麻風新發病例年齡、性別、文化程度、職業、傳染來源、延遲期、治療分型等比較,差異無統計學意義,與全國及其他省份相關研究結果基本一致[4,7-9]。

不同防治階段顯示年齡上15～40歲病例呈現下降趨勢,41～64歲病例呈現上升趨勢,麻風發現人群呈現“高齡化”趨勢,這與貴州[3,10]、云南[11]等麻風一類高發地區逐漸呈現“青年化”趨勢有所不同。“十年規劃”2016-2020年期間Ⅱ級畸殘比為64.0%,明顯高于其他三個階段,尤其以2020年畸殘比最高。

究其原因可能主要為,一是隴南市歷來是我省麻風高發地區,位于甘肅省東南部,屬亞熱帶邊緣,這一區域顯著特點為山勢較高、溝壑縱橫,高山河谷交錯分布、氣候偏濕熱、高差變化大,立體氣候比較明顯,多地形煙瘴,這些特點為麻風桿菌的滋生及人間傳播提供了有利條件。作者在對我省麻風空間分布流行特征分析中發現隴南市存在由文縣、康縣、武都區、徽縣組成麻風新發病例聚集分布熱點區[12],同時上述地區與麻風較為流行的陜南、川北接壤,交通不便,形成封閉地帶,增加了長期接觸傳染源的機會[13],并且社會經濟發展相對落后,醫療衛生條件相對較差,使得麻風患者醫療服務可達性差;二是由于歷史的、社會的以及麻風患者的自身等多種原因,長期以來,人們對麻風的歧視和偏見依然嚴重,尤其是在農村和少數民族聚集地區[14],患者諱疾忌醫現象依然嚴重;三是醫療機構尤其是基層醫療機構醫務人員對麻風的防治認識不足,漏診和誤診現象時有發生。

以上原因影響了麻風發現等策略和措施的開展,致使麻風新發病例未能及時發現,對麻風防治工作造成了十分不利的結果。在“十年規劃”期間,我省加大對麻風防治政策的倡導和健康宣傳,利用好每年在全省范圍內由多部門聯合組織開展的“世界防治麻風日”的現場宣傳和慰問活動,防治專家進社區、進學校,進基層,同時在多媒體平臺廣泛宣傳麻風防治知識和防治效果宣傳。使得流行地區公眾麻風防治核心知識知曉率較2010年上升了10.09%,密切接觸者核心知識知曉率較2010年上升了17.18%[數據來源于全國麻風病防治管理信息系統(LEPMIS)]。同時全面實施癥狀監測、疫點調查、強化病例發現等多項舉措,使得高流行地區隱藏病例不斷被發現,呈現出新發病例上升、“高齡化”、“高畸殘”仍十分突出的現象。

麻風病例的發現方式主要以被動發現為主,具體發現方式中皮膚科就診發現顯著上升,這提示提升皮膚科醫生對麻風發現的敏感性,對麻風病例早期發現有著至關重要的作用。我省自2019年開始實施麻風癥狀監測工作,將全省范圍內2級及以上綜合醫院的皮膚科、神經內科作為麻風癥狀監測點,建立麻風癥狀監測體系,從以往的病例監測轉向癥狀監測,關口前移,促進病例的早期發現。2020年畸殘比最高主要是當年我省創新麻風防治隊伍人才培訓方式,首次開始在全省范圍內分4個片區舉辦基層醫療機構及麻風癥狀監測點防治能力培訓班4期,共720名鄉鎮衛生院醫生及癥狀監測點醫生參加培訓,全省癥狀監測培訓覆蓋率達90%以上,防治人員培訓率達90%以上,相關醫務人員達85%以上,提高病例發現敏感性。在培訓結束后,短期內報告新發病例7例,這些病例平均年齡為50.29歲,平均延遲期為152.71個月,均為以前尚未發現的病人,培訓效果顯著。

雖然我省麻風疫情處于低流行狀態,但是新發病例的高齡化、長延遲期、高畸殘仍然十分突出,說明在低流行地區如何早期發現麻風例,降低畸殘比依舊是我們面臨的困難與挑戰,世界衛生組織2021年提出2021-2030年全球麻風控制戰略為實現零麻風,要求醫療保健系統加強麻風主動監測,降低麻風引起的畸殘。《全面消除麻風危害可持續發展規劃(2024-2030年)》中提到,包括我省所在的二類流行地區,應加強監測體系建設,鞏固拓展消除危害成果。

目前在我省范圍內建立的麻風癥狀監測體系,已初見成效,四川、浙江、安徽[6,17-21]等地研究均表明癥狀監測能夠早期發現麻風患者,降低畸殘比。因此我省應持續完善麻風癥狀監測體系,加大對基層醫療機構和麻風癥狀監測點醫生的培訓工作,不斷強化基層醫療衛生機構技能培訓,持續推進健康教育工作,不斷建立長效機制,持續推進麻風醫防結合,扎實推動麻風癥狀監測工作,積極落實麻風早發現、早報告、早控制的策略與措施,做到“零畸殘”,促進消除麻風危害目標早日在我省實現。