光動力療法輔助治療海分枝桿菌感染一例

韓京宏 劉永霞 付希安 劉 紅

1山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院,山東濟南,250022;2山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟南,250022

臨床資料患者,女,56歲。因“左手拇指結節1個月”來我院就診,患者自述皮損出現前有寨花魚刺扎傷史。當地醫院曾給予克拉霉素口服半月,效果欠佳。患者既往腸胃炎病史2個月,否認其他疾病,否認食物藥物過敏史。

體格檢查:一般情況良好,體表未觸及腫大的淋巴結。皮膚科查體:左手拇指伸側見一約1 cm×1 cm大小紅色結節,邊界較不清楚,結節表面中央稍有破潰,質軟,輕度壓痛,雙上肢未見異常(圖1)。

圖1 左手拇指伸側見一約1 cm×1 cm大小紅色結節,結節表面中央稍有破潰 圖2 切片一端角化過度及角化不全,棘層增厚,僅見真皮淺層,少量淋巴細胞、組織細胞浸潤,膠原纖維增生(HE,×10) 圖3 光動力聯合點陣激光治療4個月后,左手拇指皮損已完全消退

實驗室及輔助檢查:血常規檢查無異常,谷酰轉肽酶63 U/L(正常范圍:7～45 U/L),血脂輕度升高,TB-IGRA陽性(結核感染T細胞γ干擾素0.49 IU/mL;正常范圍:≤0.35 IU/mL)。分枝桿菌培養和組織標本海分枝桿菌qPCR結果均為陰性。皮膚組織病理示:(左手拇指)切片一端角化過度及角化不全,棘層增厚,僅見真皮淺層,少量淋巴細胞、組織細胞浸潤,膠原纖維增生。抗酸染色:未見抗酸菌。PAS染色:未見真菌菌絲及孢子結構。綜上所述,不排除感染性肉芽腫(圖2)。

結合患者魚刺扎傷史、臨床表現及TB-IGRA陽性檢查結果,診斷為海分枝桿菌感染。給予米諾環素50 mg每日2次口服5個月,皮損有所減輕,但自覺服藥后胃腸反應較大,難以耐受,遂自行停藥,半年后皮疹再次復發。更改治療方案為利福平0.45 g每日1次聯合克拉霉素0.25 g每日2次口服,輔助二氧化碳點陣激光(功率:80 W;點間距:1.2 mm)和光動力治療(鹽酸氨酮戊酸外用散,ALA-PDT,敷藥時間:90 min;藥物濃度:20 mg/mL),促進皮損部位藥物吸收,加速治療進程,縮短患者用藥時間。四個月后患者復診,皮損已基本消退(圖3),復查TB-IGRA為陰性(結核感染T細胞γ干擾素0.31 IU/mL)。

討論海分枝桿菌(Mycobacteriummarinum)是一種非結核分枝桿菌(NTM),最初在1910年由Von Betegh在海魚中發現,并由Aronson首次將其從魚中分離出來[1]。海分枝桿菌感染患者常有明顯的職業史(如漁民、水產養殖、廚師等)及魚刺扎傷史[2],臨床表現以皮膚為主,皮損常表現為暗紅色的結節、紅斑、丘疹,有時破潰,或出現結核樣肉芽腫,可單發,可多發,可沿淋巴管分布,臨床上應注意與孢子絲菌病、著色真菌病等相鑒別。本例患者雖然未培養出海分支桿菌,但根據病史和臨床表現以及TB-IGRA陽性,可以臨床診斷。TB-IGRA陽性有助于非典型分支桿菌的診斷。

目前國內尚無海分枝桿菌感染的標準化療法,大部分案例提示系統應用抗生素有效。2007年美國胸科學會(ATS)和美國傳染病學會(IDSA)聯合治療指南中提出,克拉霉素和乙胺丁醇聯合加用利福平是治療深部結構感染的首選,且需避免單藥治療[3]。僅限于皮膚的皮損通常在應用藥物1到2.5個月后消退,存在深部感染的患者治療時間要更長,通常建議藥物要應用至患者皮損消退后1～3個月后。

ALA-PDT目前已被廣泛用于治療癌前病變及實體瘤,近年來,已被應用于治療各種細菌、真菌導致的皮膚感染[4]。由于海分枝桿菌中存在豐富的卟啉,使用卟啉吸收峰波長的光輻射,可以導致各種細胞毒性化合物的產生,從而有效地將細菌殺死[5]。Sun等[6]報道了4例非典型分枝桿菌感染,通過使用ALA-PDT聯合應用抗生素成功治愈,且均在3個月內未復發。由于ALA滲透性較差,使用CO2點陣激光預處理可以促進藥物吸收,且有研究表明點陣激光的預處理可以極大地促進局部光敏劑誘導卟啉合成,從而增強PDT的治療效果[7]。既往已有多個報道證實光動力療法聯合點陣激光治療海分枝桿菌感染的有效性[8-10]。

回顧我們的案例,由于患者胃腸道無法耐受口服米諾環素,故更改治療方案為聯合應用利福平和克拉霉素,并使用光動力療法和點陣激光輔助加速治療。光動力治療作用于局部,可減少系統應用抗生素帶來的副作用及不良反應,并顯著縮短療程,為不能耐受長期口服抗生素的患者提供了新的治療方案。