托法替布治療扁平苔蘚類天皰瘡一例

張 帆 陳聲利 田洪青

1山東第一醫科大學附屬皮膚病醫院,山東濟南,250022;2山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟南,250022

臨床資料患者,男,65歲。因全身發疹1年就診于我院。患者1年前頭皮、軀干四肢起紅斑、丘疹、水皰,逐漸增多,瘙癢明顯,曾于外院診斷為“大皰性類天皰瘡”,血清BP180抗體53.0 U/mL,給予外用激素乳膏治療有效,皮損可減輕,水皰消退,但仍瘙癢明顯。既往高血壓病史30年,無家族史及藥物食物過敏史。系統查體未見異常。皮膚科查體:頭皮、軀干、四肢散在暗紅色陳舊性斑片、未見水皰,雙髖部可見大片暗紅斑片,表面輕度脫屑。右下肢散在少許紫紅色扁平丘疹,口腔黏膜未見紅斑水皰(圖1、2)。

圖1 右下肢散在紫紅色扁平丘疹 圖2 臀部暗紅色斑片,表面輕度脫屑、結痂 圖3 右下肢:表皮角化過度,灶性角化不全,基底細胞液化變性,真皮淺層淋巴細胞帶狀浸潤 (HE,×40) 圖4 直接免疫熒光示C3表皮基底膜呈線狀沉積(×100) 圖5 口服托法替布一周后,原有丘疹明顯變

輔助檢查:抗BP180抗體13.77 U/mL,抗BP230抗體1.76 U/mL,抗DSG1抗體及DSG3抗體陰性,抗VII型膠原抗體陰性。分別于右下肢紫紅色丘疹處及臀部斑片處取材行組織病理檢查:右下肢:表皮角化過度,灶性角化不全,基底細胞液化變性,真皮淺層淋巴細胞帶狀浸潤(圖3)。DIF:表皮基底膜C3陽性、IgG弱陽性線狀沉積,IgM、IgA陰性(圖4)。診斷為扁平苔蘚類天皰瘡。右髖部:表皮角化過度、灶性角化不全,棘層略增厚,真皮淺層血管增生,血管周圍淋巴細胞、噬色素細胞浸潤,呈非特異性皮炎改變,結合臨床考慮為炎癥后色素沉著。

治療:口服枸櫞酸托法替布5 mg每日2次,外用曲安奈德乳膏。一周后復診,瘙癢消退,丘疹明顯變平(圖5)。一個月后電話隨訪,患者訴無新發皮疹,原有皮疹基本消退。

討論扁平苔蘚類天皰瘡(lichen planus pemphigoides,LPP)是一種罕見的獲得性自身免疫性皮膚病,Kaposi 首次將扁平苔蘚類天皰瘡描述為扁平苔蘚并發廣泛大皰的特殊類型[1]。LPP的發病機制尚不完全清楚,炎性細胞損傷基底細胞可能暴露自身抗原或產生新抗原,從而導致自身抗體的產生(表位擴散)[2]。

LPP的診斷基于臨床表現、組織病理及免疫學檢查。LPP具有扁平苔蘚及類天皰瘡雙重表現,扁平苔蘚的病變通常先于水皰大皰性病變。可急性發作,水皰可以出現在扁平苔蘚的皮損上,也可以出現在正常皮膚上。四肢是最常受累的部位,也可發生于包括口腔粘膜在內的任何部位。非水皰性皮損具有扁平苔蘚的典型病理學表現,水皰性皮損表現為表皮下水皰。直接免疫熒光顯示IgG和C3沉積在基底膜區[3,4]。

LPP治療藥物較多,最常見的是口服及外用不同劑量的糖皮質激素[5,6],然而,停用激素后往往會出現復發。探討新的治療方式亟待解決。據報道,JAK抑制劑已成功治療銀屑病、銀屑病關節炎、斑禿、白癜風、特應性皮炎、結節病、壞疽性膿皮病和扁平苔蘚等常見皮膚病[7]。研究表明INF-γ/CXCL10 軸在扁平苔蘚的發病中起作用,而JAK-STAT通路參與 INF-γ 信號的轉導,抑制JAK-STAT通路可以潛在地保護角質形成細胞免受細胞毒性反應。因此抑制JAK成為一種治療不同類型扁平苔蘚新思路[8]。托法替布是第1代JAK抑制劑,也是第一個用于臨床治療的JAK抑制劑,通過抑制IL-6對STAT1、STAT3和STAT5的磷酸化作用,阻止JAK1和JAK3的磷酸化和激活,從而降低多種慢性炎癥反應[9]。與此同時,已有綜述回顧了其治療扁平苔蘚的安全性及有效性[10]。本例患者根據臨床表現及組織學特點及免疫熒光檢查,可明確診斷為LPP,患者全身皮損較少,瘙癢顯著,曾外用激素藥膏效果不佳,反復發作,患者接受口服托法替布治療后瘙癢明顯減輕,皮疹部分消退,未出現不良反應,提示JAK抑制劑可能是扁平苔蘚類天皰瘡治療的新思路,未來可能將有更多的臨床試驗來評估JAK抑制劑在扁平苔蘚及其他類型扁平苔蘚治療中的療效。