老年失智癥的作業治療:基于指南的范圍性綜述

張玉婷 賀加貝 朱麗葉 田玲玲 王任杰 許驚飛 劉沙鑫

失智癥是以認知功能下降為主要表現的神經退行性疾病。根據DSM-5診斷標準,失智癥病人的神經認知功能障礙主要表現在記憶力、學習、注意力、執行力、語言、知覺運動功能和社會認知功能六大領域[1]。研究者認為,失智癥病人的認知功能障礙與精神心理癥狀,照顧者照護技巧、社會和醫療系統支持,是造成失智癥病人及照顧者壓力的主要原因之一[2]。目前全球老齡化日益嚴重,據估計,截至2050年全球失智癥病人將達到2,700,000人,中國65歲以上老年人中失智癥發生率為1.77%～2.40%[3]。為應對失智癥高發病率對社會和醫療系統的挑戰,全面綜合管理至關重要[4]。

已發表的失智癥指南有助于幫助臨床工作者制定決策與干預方案。然而,因各指南的證據推薦系統差異化,且尚無針對指南中非藥物管理方案的系統整合與綜述,指南使用者在參考多種指南時,面臨同一種干預方式在不同指南中的推薦意見不同,為實踐造成困境[4],整合指南意見至關重要。作業治療是失智癥病人綜合管理方案中不可或缺的一環[5],其在人-環境-作業活動(person-environment-occupation, PEO)模型中,強調須以病人為中心地關注個體P、E、O及其動態交互的作業活動表現(occupational performance, OP)。該模型為擴展實踐領域和干預選擇提供系統化的框架[6]。本文基于已發表的國際指南,從作業治療角度,基于PEO模式,總結并整合失智癥的非藥物干預手段,以期為綜合作業治療干預模式在失智癥病人中的應用提供支持。

1 方法

1.1 文獻檢索 于Embase、Medline、SPORTDisucs、PsycINFO、CINAHL、CNKI數據庫進行系統檢索,檢索策略及英文關鍵詞為(dementia* or Alzheimer* or cognitive impairment*) and (rehabilitation* or nondrug* or nonpharmacolog* ) and (guideline* or recommend* or evidence* or best*),中文檢索關鍵詞為(“失智癥”或“癡呆”或“認知障礙”)和(“指南”或“證據”或“推薦”),納入近6年(2016—2022年)與失智癥康復作業治療相關的指南或推薦意見。同時對相關指南、系統評價的參考文獻進行人工檢索。此外,對失智癥相關國際協會網站進行網絡檢索,納入近6年與失智癥相關的指南。

2.2 納入標準和排除標準

2.2.1 納入標準:本文納入2016年1月至2022年1月經過循證研究、專家共識或專家意見而建立的中英文指南。納入指南未對失智癥嚴重程度(如MCI)、分型(如AD、血管性癡呆等)或受試者年齡、性別進行限制。若指南有版本更新,僅納入最新版本的指南。

2.2.2 排除標準:排除僅包含藥物治療、外科治療或其他侵入性治療的指南。排除動物實驗相關指南。

指南題目和摘要由4位研究人員獨立評審,進一步全文評審后納入符合上述標準的指南,納入過程中的不同意見由團隊商討共同決定。

2.3 作業治療證據整合 整合納入的失智癥指南中的作業治療相關評估及干預方式。根據PEO模型,對納入指南中的評估量表和非藥物干預方式進行分類,總結指南中各干預方式的證據等級、推薦力度和適用人群。因各指南中所用的證據等級和推薦力度評分系統不同,參考Larmer等[7]綜合加權評分標準對證據進行加權評分和整合(+4至-4分),同一種干預方式在多個指南中若加權評分不同,采取中位數進行綜合評分。兩位研究人員根據綜合加權評分標準獨立對指南中各干預方式進行記錄和加權評分,由第三位研究人員進行加權評分整合。若指南數量為偶數,或有高質量指南推薦意見不同時,由團隊根據指南質量及推薦意見商討共同確定評分。

2 結果

2.1 指南納入 數據庫Medline(1290篇)、Embase(1532篇)、PsycINFO(621篇)、SPORTDiscus(73篇)、CNKI(31)、網頁及參考文獻(17篇)檢索后共納入3564篇文獻,篩除重復文獻2332篇,根據題目和摘要篩除文獻1097篇,經全文篩查后共9篇指南符合納入排除標準。其中1篇因非藥物治療部分未列出證據等級和推薦力度而在意見總結中排除。意見整合最終納入8篇指南[8-15]。

2.2 失智癥作業治療評估 指南中推薦認知篩查工具見表1,篩查的認知功能領域主要包含視空間、執行功能、命名、注意力、計算力、語言能力、記憶力、定向力等。其中MMSE和MoCA是國內常用的綜合認知評估工具。研究表明,MMSE在綜合或社區醫院中對篩查失智癥老人有較高的敏感性和特異性(大于80%)[16]。而MoCA在篩查輕度認知功能障礙(MCI)病人方面有較高的敏感性和特異性。以26分作為分界值,MoCA在中國農村及城市社區篩查MCI病人方面有90.4%的敏感性。

表1 失智癥常用認知篩查工具

按PEO模型分類整合NICE[9]指南中作業治療療效評價工具,見表2。

表2 失智癥作業治療評估功能和推薦量表

2.3 失智癥作業治療證據等級及推薦力度 各指南中列出的干預方式詳見表3。對各個干預方式的證據等級評價,除了常規的證據等級和推薦力度評價(A、B、C、D)外,美國國立衛生研究院(NICE)[8]的推薦力度分為offer(推薦)、consider(考慮)和do not(不推薦);澳大利亞國家醫學研究會(NHMRC)[9]的推薦力度有3級,分別為基于證據的推薦(evidence based recommendation, EBR)、基于專家共識的推薦(consensus based recommendation, CBR)、無證據支持的實踐推薦(practice point, PP);WHO[10]推薦等級為conditional(有條件的)和strong(強烈)。根據各指南中對各項作業治療措施的證據等級和推薦力度,對6大類24種非藥物干預方式進行整合,其中8種治療不推薦,15種治療推薦,1種治療強烈推薦。失智癥作業治療推薦意見見表3。

表3 根據PEO模式分類總結失智癥作業治療綜合推薦意見

認知功能相關干預中,推薦為輕度至中度失智病人提供集體認知刺激療法,可考慮對輕度到中度失智病人進行群體緬懷治療。個體化作業活動中,建議根據病人需求與喜好,提供一系列個性化的作業活動來促進生活質量與健康。個體化活動被證明對病人ADL、生活滿意度、情緒等有效,但沒有證據支持能夠有利于改善認知功能。照顧者教育中,包含為失智癥病人的照顧者提供技能培訓、心理支持及行為干預。環境支持中,強調為病人建立友好型支持社區,為提高病人作業活動表現、預防風險提供輔助器具及環境改造相關干預。

3 討論

本文對近6年失智癥指南中非藥物干預方法進行分類,并借鑒作業治療PEO模型進行分類[6],強調在失智癥管理中以病人為中心、多角度綜合干預的重要性。本文參考Larmer等[7]的研究,根據指南中的證據等級和推薦力度,對不同干預方式進行綜合加權評分,以期得到綜合推薦意見。

3.1 失智癥指南的差異 全球失智癥相關指南的證據、推薦系統的差異化為臨床實踐中干預方式的選擇造成困境。指南中干預方式差異的原因包括指南針對對象的年齡段、疾病診斷、認知功能障礙嚴重程度不同。其中CCCDTD 2020年頒布的指南僅針對血管性癡呆[11],JSN 2017年頒布的指南中包含針對年輕人和內科疾病引發的認知障礙的干預[12]。相對來說,WHO 2019年發布的失智癥指南適用于不同類型的失智癥人群,適用人群較廣,指南中包含針對AD、血管性癡呆、路易體癡呆等不同種類的干預措施,且其療效按PICO(population, intervention, comparison, outcome)原則進行羅列,對臨床操作的參考性較強[10]。部分指南,如JSN[12]和NHMRC[9],對作業治療不同領域(PEO)、不同對象(病人、家屬)、疾病不同階段的干預做出了推薦。

值得注意的是,并非所有指南制定成員組成均有康復治療相關人士(如作業治療師)。NHMRC[9]及NICE[8]發布的指南成員組成中明確有作業治療師的參與,WHO[10]、JSN[12]、MOHM[14]、CCCDTD[11]發布的指南未明確顯示有康復治療人士參與,其中JSN[12]中有較詳細的作業治療干預方式描述。AAN[16]、中國醫師協會神經內科分會的指南制定成員中無作業治療師的參與[17-19]。而失智癥指南非藥物干預中包括作業治療干預方式(如認知訓練、ADL訓練、環境改造等),提示在指南制定或更新專家組時,作業治療師的加入有助于豐富指南內容和內涵。

失智癥指南的差異與多樣性提示使用者在參考指南時,可根據失智癥指南的特點及目標參考內容進行選擇,如預開展認知相關臨床試驗,或建立失智癥臨床干預評估體系,可參考WHO 2019年發布的失智癥指南,根據指南制定過程中,納入試驗PICO原則中的目標人群、干預方案、對照組特點、評價指標進行方案制定[10]。JSN[12]和NHMRC[9]有助于指導指南使用者開展多領域的綜合失智癥干預。

3.2 失智癥干預方案 指南中的認知干預列舉了認知刺激、認知康復、認知訓練與緬懷治療。認知刺激多為小組形式,其實施的重點是選取老年人感興趣或關注的主題,并在討論中鼓勵治療師與老年人、老年人之間圍繞主題進行交流與互動。其目標是維持并提高參與者的注意力、記憶力、溝通技巧、社會心理功能等。指南中納入的認知刺激相關循證意見,推薦為健康老年人、輕度至中度失智癥病人定期開展認知刺激小組治療。群體緬懷療法與認知刺激相似,強調參與者的互動交流,不同之處為緬懷治療通常通過具有時代特征的多感官刺激為引入點,鼓勵參與者回顧過去的愉悅時光。指南中的認知康復項目,多為多模塊、智能化的綜合康復訓練,項目中包含了對老年人或家屬的教育、以任務為導向的個體化作業治療等,旨在提高ADL、工具性日常生活活動能力。虛擬現實與現實增強技術等在認知康復項目中也有應用。指南中針對各認知領域的訓練,如記憶力訓練、注意力訓練、視空間覺訓練等,強調該類干預方案具有重復性、進階性特征,旨在提高病人在認知測試中的表現。目前以電腦為載體的認知訓練是開發與研究的重點之一。作業治療方案中,除了針對認知功能和行為精神癥狀的干預外,也提供了照顧者策略、環境安全、認知障礙預防和相關法律法規規范等,為作業治療在不同領域的實踐提供參考。

針對各項認知干預的推薦等級,多篇指南提出,在實踐中并不推薦向失智癥病人提供特定的結構化的訓練,比如針對不同認知領域的認知訓練[8-15]。以任務為導向的綜合認知康復,在NICE[8]和CCCDTD[11]指南中強推薦。個體化活動中推薦多模式的運動,如太極、慢跑、瑜伽等。在健康人群和MCI群體中,優化生活模式,將運動融入日常生活中,有益于延緩認知功能的下降[8-9,11-12]。個體化作業治療在提高認知障礙病人社會參與和生活質量方面有較高的證據等級。此外,雖然每項指南都提到了精神心理相關的干預措施,但納入指南中的干預措施的證據等級并不高。其中一項重要的原因是,精神心理在大規模臨床隨機對照試驗中所用的評估方式以較主觀或半定量的方式開展[15],提示在認知干預實踐操作過程中,發展和應用客觀評估方式(如腦電圖、近紅外成像等)評價作業治療干預療效,對形成有價值的推薦意見極為重要[8-15]。值得注意的是,實踐參考時需考慮指南數量,如社交與教育等干預方式,雖然綜合推薦等級最高(強烈推薦),但僅有一篇指南將其列出。對臨床研究者而言,可進一步增加其臨床試驗數量和質量以被更多指南納入。

既往尚無文獻針對失智癥認知功能及社會參與能力的非藥物管理方案進行總結,本研究的開展有助于臨床工作者建立完善的失智癥綜合管理方案,同時為我國失智癥行動計劃提供支持[20]。本研究的不足之處包括:納入指南的年限為近6年,整合的推薦意見會受干預方式分類影響。2012—2016年曾發表的3篇系統評價和綜述,對2016年以前發表的失智癥指南中行為心理、抑郁焦慮的管理進行了評價和總結[21-23],且各個機構發布的指南會有定期更新,因此本研究納入2016年及以后發布的失智癥指南(或更新版本)。

綜上所述,基于作業治療PEO模式對失智癥指南中非藥物治療的總結,展示了失智癥干預中以病人為中心的多維度綜合管理模式[24],在實踐過程中,可使用基于作業治療PEO模式中各領域的結構化的評估與干預[25],同時在干預中強調個體化的方案設置。指南中干預方式的證據等級和推薦力度的整合,為使用者在實踐過程中,對不同指南中對干預方式的權衡和選擇提供參考。