膽囊管匯入部微切開技術行腹腔鏡膽總管探查取石術267例報告*

劉 楠 劉 奇 李曉勇 王婷婷 陳德興

(吉林省前衛醫院普外科,長春 130012)

15%～18%膽囊結石患者合并膽總管結石[1],同期行腹腔鏡手術是膽囊結石合并膽總管結石的理想方案,尤其是免T管的膽總管一期縫合,既減輕痛苦,又保護Oddi括約肌。隨著腹腔鏡技術的普及和提高,腹腔鏡膽囊切除同時行膽總管探查一期縫合已廣泛進行。腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)包括經膽囊管膽道探查取石(laparoscopic transcystic common bile duct exploration,LTCBDE)和膽總管切開膽道探查取石(laparoscopic choledochotomy,LCD)兩種途徑。LTCBDE具有術后恢復快、操作簡單、并發癥發生率低等優點,但受膽囊管解剖條件、膽總管結石直徑和位置等因素的影響,取石成功率較低[2～4]。腹腔鏡經膽囊管切開膽總管探查取石術綜合了經膽囊管探查和經膽總管前壁切開探查這兩種入路的優點。我科自2009年開展腹腔鏡經膽囊管切開膽總管探查取石、一期縫合術。本研究回顧性分析我科2020年1月～2023年3月經膽囊管匯入部微切開技術行LCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石267例資料,總結經驗,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組267例,男142例,女125例。年齡20～90歲,(58.8±14.0)歲。急性病程(≤14 d)105例,發病時間1～14 d,平均6.4 d;慢性病程(≥3個月)104例,發病時間3～60個月,平均10.5月;其余58例發病時間15 d～<3個月。急性膽系感染77例,包括急性膽囊炎56例,急性膽管炎(伴寒戰發熱)21例,膽管炎中符合Charcot三聯征(伴腹痛、發熱、黃疸典型癥狀)15例;梗阻性黃疸145例,其中偶有間斷發熱38例(37.6～39.7 ℃);其余45例均有不同程度上腹部脹痛,或伴惡心嘔吐。

均行腹部超聲檢查,提示膽囊結石259例,膽管不同程度擴張155例,膽總管結石132例。均經MRCP或CT膽道成像檢查確診膽總管結石,直徑2～18 mm,其中18例≥10 mm;膽總管單發結石174例,多發結石93例(2～12枚);膽總管直徑6～23 mm,其中142例≤8 mm。

實驗室檢查:術前總膽紅素(TBIL,正常值1.7～17.1 μmol/L)升高208例,17.2～352.8 μmol/L,其中輕度黃疸(34.2～171 μmol/L)129例,中度黃疸(171～342 μmol/L)15例,重度黃疸(>342 μmol/L)1例[5]。肝功異常170例,丙氨酸氨基轉移酶(ALT,正常值0～40 U/L)41.2～2083.3 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶(AST,正常值0～40 U/L)42～2039 U/L。血白細胞[正常值(4.0～10.0)×109/L]升高60例,(10.05～23.36)×109/L。

合并糖尿病34例,高血壓病41例,冠心病32例,急性胰腺炎27例,腹部手術史52例(其中上腹部手術史26例)。

采用經膽囊管匯入部微切開技術的指征:①根據術前MRCP或術中探查判斷,經膽囊管取石困難(結石直徑≥膽囊管直徑),膽囊管匯入部微切開后較易完成;②MRCP明確存在膽總管結石,術中探查經膽囊管進入膽道鏡困難;③急性膽系感染得到控制;④膽總管直徑≥6 mm。

排除標準:①伴肝內膽管結石;②肝外膽道多發巨大結石(直徑≥20 mm)或鑄型結石(肝內外膽道內形成的膽道樹樣充填于膽道);③腹腔鏡手術禁忌證(嚴重心、肺合并癥無法耐受氣腹);④膽囊管匯入部解剖異常(如匯入部位于膽總管左側,或位于膽總管胰腺段以下);⑤術中見膽囊三角和膽管炎癥嚴重,無法明確解剖。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 使用STRYKER腹腔鏡1288(10 mm、30°)以及配套影像系統和器械,OLYMPUS電子膽道鏡CFH-V(4.9 mm),沃鴻醫療一次性使用電子膽道內窺鏡導管(3 mm),上海福鐳蒂U100PLUS雙頻雙脈沖碎石治療儀(雙頻雙脈沖摻釹釔鋁石榴石激光器)。

氣管插管靜脈復合麻醉,頭高足低左側傾斜體位。行四孔法腹腔鏡膽囊切除術,解剖膽囊三角,距膽囊管與膽總管匯合處1.0 cm以剪刀剪斷膽囊管,沿膽囊管殘端下壁向膽總管縱向剪開至膽囊管與膽總管交匯處,根據需要可繼續向下剪開膽總管外側壁3～5 mm。置入膽道鏡探查膽道,配套一次性取石網籃取石,如結石較大,無法通過膽囊管匯入部切口取出,釹激光碎石(單頻160 mJ,3～5 Hz),取石網籃取出結石。再次置入膽道鏡探查膽總管至末端開口,可順利通過閉合狀態的5Fr網籃或開放狀態的1.8Fr網籃為開口通暢,折返膽道鏡至肝總管內向上探查左右肝管及其屬支無結石殘留。結合術前檢查結果(結石數量)判定結石取凈。用萬福可吸收線4-0(根據膽管壁厚度可更換為3-0或5-0)間斷+連續全層縫合膽管切口,邊距、針距1.5～2 mm,圈套線套扎膽囊管殘端,膽總管前方留置十字形引流管。

1.2.2 術后處理 術后12～48 h流質飲食;12～24 h后離床活動,酌情使用抗生素、護肝藥及止血劑等。年齡大、術前肝功能異常及伴有基礎疾病者術后口服膽寧片。術后第3天復查血常規、生化、尿常規,拔腹腔引流管前復查彩超,明確膽囊床周圍無積液殘留。

電話及門診隨訪,詢問有無腹痛、發熱及黃疸;術后1、3個月復查腹部彩超,術后6個月復查腹部CT,確認有無結石殘留;術后1年復查MRCP評估膽道情況及有無結石復發。結石復發為腹部CT或MRCP確認取凈結石后6個月以上再次發生的結石。隨訪截止到2023年9月。

2 結果

本組267例均成功在腹腔鏡下完成手術,手術時間45～128 min,(96.5±9.7) min;術后腹腔引流管留置3～13 d,(5.1±1.2) d;術后住院5～13 d,(6.8±1.1) d。術后第3天復查AST、ALT、TBIL、直接膽紅素(DBIL),與術前相比均明顯下降(P<0.001),見表1。術后A級膽漏4例,均為術后1～3 d引流管出現膽汁,保守治療,其中2例術后4 d、1例術后5 d膽漏停止,均延長拔管時間至術后9 d,另1例術后7 d膽漏停止,延長拔管時間至術后11 d,拔管前均復查腹部彩超,未見術區及腹腔積液;術后發熱11例,抗炎對癥治療1～3 d體溫正常;腹腔感染局部膿腫形成2例,其中1例術后5 d拔除引流管,3 d后再次發熱,腹部超聲檢查后行腹腔穿刺引流5 d,另1例術后3 d腹腔引流管為膿性引流液,術后13 d膿性液消失,復查腹部彩超后拔除引流管。

表1 手術前后肝功能比較[n=267,M(Q25,Q75)]

13例隨訪3～5個月失訪,12例因其他系統疾病隨訪終止,其余242例(90.6%)術后隨訪6～39個月,中位時間11個月,其中66例隨訪≥36個月。均無膽總管狹窄。結石殘留2例:其中1例術后2周出現腹痛和輕度黃疸(TBIL 101 μmol/L),腹部CT(1 mm薄掃)提示膽總管略增寬(直徑10 mm),膽總管末端點狀高密度影約2 mm,提示結石殘留,因直徑不足2 mm,利膽藥物及舒張括約肌藥物排石治療,3 d后復查TBIL 26.1 μmol/L,腹部CT膽總管直徑8 mm,肝內外膽管未見異常,判斷殘留結石已排出膽道;另1例偶爾餐后輕度腹脹,術后1個月復查彩超未見明顯異常,餐后腹脹癥狀反復出現并偶有加重,術后3個月膽道CT提示膽總管末段小結石殘留,直徑3～4 mm,經ERCP、球囊擴張取出。結石復發2例:1例術后8個月上腹部脹痛伴惡心嘔吐,腹部CT平掃提示膽總管胰腺段結石6 mm,另1例術后12個月復查MRCP提示膽總管下段結石復發,直徑約8 mm,均經ERCP、十二指腸乳頭切開、球囊擴張取出。

3 討論

3.1 膽囊管匯入部微切開技術的并發癥原因分析

3.1.1 膽漏 膽囊管匯入部微切開技術的切口部分位于膽總管側壁,所以主要并發癥仍然為膽漏,發生膽漏的因素與其他膽總管一期縫合術式相似,包括術中操作、術者經驗、基礎病情、縫合材料的選擇等。本研究267例中發生4例膽漏,其中2例合并糖尿病,1例術前有近期膽管炎急性發作史,屬于基礎病情相關高危因素[6]。我們的經驗是,選擇微切開技術時應重點關注膽囊管與膽總管的角度、膽囊管與肝總管并行的長度,這兩點決定著微切開時切口的長度,縫合時能否徹底閉合膽總管,以及膽道鏡探查時能否達到充分徹底取石。

3.1.2 結石殘留及復發 結石殘留和復發均為膽道術后再次發現結石。對于結石殘留和復發的判斷標準不一,我們根據多數研究的標準,將時間界定為術后6個月,<6個月為結石殘留,>6個月為結石復發。本組2例結石殘留:1例術前結石直徑1.0 cm,嵌頓于膽管壺腹內,多次碎石取出,存在碎石塊殘留的高風險,術后2周再次出現腹痛伴黃疸;另1例為膽總管多發泥沙樣結石,取出直徑3 mm左右結石5枚,術后1個月復查彩超未能發現殘留,因持續存在餐后腹脹癥狀而復查CT發現結石殘留。此2例結石殘留的原因均在于膽道探查時存在漏查,反復碎石、取石造成結石碎塊較多,導致某些小碎塊漂入肝總管,與董浩等[7]報道的結石殘留的高危因素一致。我們的經驗是,初期開展微切開技術時應選擇膽總管結石≤5枚、結石直徑≤10 mm且無嵌頓易取出的病例[8];膽道沖洗應保持低速、低壓,以降低結石殘留風險[9]。如果懷疑結石殘留,應及時復查MRCP,因為當結石小或與膽汁密度相似時,即便薄層CT診斷準確性也會明顯降低[10]。本組結石復發2例:1例為老年、糖尿病患者,入院時伴有急性胰腺炎,術后8個月出現癥狀,診斷結石復發;另1例有上腹部手術史、糖尿病,術前膽總管直徑1.7 cm,術后1年MRCP診斷結石復發,考慮與膽管解剖結構改變有關,原發性膽管結石的可能性大,因未進行結石成分檢測,僅為推測。

3.1.3 膽總管狹窄 本組267例術后隨訪6～39個月,中位時間11個月,其中66例隨訪≥36個月,均未發生膽總管狹窄。膽道術后膽總管狹窄的原因與術者的縫合技術、膽總管直徑及膽漏造成的腹腔感染有關。我們認為,避免發生膽總管狹窄這類嚴重并發癥的關鍵在于適應證的選擇,術前膽總管直徑<6 mm者應避免采用該術式,膽總管過細(直徑4～6 mm)術后發生膽總管狹窄的幾率明顯增加;如術中發現膽總管過細(切開后無法容納5 mm膽道鏡探查順暢通過),應果斷選擇T管支撐引流,切忌強行縫合。

3.2 手術體會

我們體會大部分LCBDE并不需要真正切開膽總管,僅需沿膽囊管下壁切至膽總管匯合處,充分打開膽囊管內的膽囊管螺旋瓣(Heister螺旋瓣),螺旋瓣的肌肉呈環形分布,剪開后可使膽囊管呈舒展狀態,去除此瓣膜的影響,5 mm膽道鏡基本可直接經膽囊管匯入部進入膽總管內進行探查取石,無需剪開真正的膽總管側壁。對于膽囊管與肝總管并行較長的病例,除特殊患者(如并行至十二指腸后段及以下),我們均通過膽囊管匯入部微切開技術完成膽總管探查取石。值得注意的是,膽囊管與肝總管并行較長的病例有較高的膽漏發生率,本組4例膽漏中2例膽囊管并行較長,我們認為這與未能全層縫合膽總管切口最下緣有關,因為并行位置較低,可能影響膽總管切口的完全顯露,精細縫合困難,所以建議經驗較少的團隊避免對膽囊管并行較長者行該術式。

手術操作要點:①分離膽囊管至膽總管根部,尤其是肝總管與膽囊管之間,但注意不要過分裸化,以免造成膽囊管殘端缺血而引起膽漏。②提起膽囊管使其與視野垂直,沿膽囊管下壁切開至膽總管外側壁,根據膽囊管及結石直徑決定是否繼續剪開膽總管外側壁,關鍵在于判斷膽囊管與膽總管匯合的方向與角度,必要時可借助超細膽道鏡或取石網籃等輔助微切開膽總管外側壁2～3 mm,最大可達5～6 mm。③膽道鏡可調轉鏡頭方向探查肝總管及肝內膽管,防止結石殘留。如遇膽囊管并行、膽囊管與膽總管角度偏小、膽囊管末端螺旋瓣阻擋,可橫行切開膽囊管與膽總管匯合部1～2 mm(注意此操作僅適合膽總管7 mm以上者)。④縫合時,第1針位于膽總管微切開下緣2 mm左右,針距不超過2 mm,確保黏膜層確切對端外翻縫合,并注意避免外翻過多導致狹窄。除第1針外,可間斷或連續縫合至膽囊管匯入部以上5～8 mm。⑤根據膽總管壁的厚度選擇4-0或5-0可吸收縫線。膽總管壁越薄,越容易出現膽漏[11],需要縮小針距,應用細針縫合,更傾向于連續縫合。膽管壁明顯增厚者可選擇包括黏膜在內的膽管壁全層縫合、漿肌層間斷縫合。第二層縫合將第一層包埋,起到加強保護作用,降低膽漏幾率且不增加膽道狹窄幾率,但此操作要求縫合更加精細,需要經驗豐富者操作。我們的經驗是,第二層采用間斷縫合,同時利用周圍的肝十二指腸韌帶結締組織,縫合結束后用紗條加壓膽總管,如有明確膽漏,可加針全層縫合,必要時用網膜組織覆蓋,阻止膽汁漏出。⑥最后閉合膽囊管殘端時,我們建議應用可吸收圈套線套扎,優勢在于適用于任何直徑的膽囊管,尤其適合膽囊管壁明顯增厚者,減少膽囊管殘端漏的風險。

雖然經膽囊管匯入部微切開技術行LCBDE成功率高,但同樣面臨各種并發癥,要求術者具有較高的腔鏡操作技術。應積極總結經驗教訓,改進操作方法,做到術前嚴格選擇、術中精細操作、術后定期復查,盡量避免并發癥的發生。