經皮內鏡減壓治療腰椎融合術后鄰近節段疾病*

張樹文 地力木拉提·艾克熱木 王 浩

(新疆維吾爾自治區人民醫院脊柱外科,烏魯木齊 830000)

鄰近節段退變(adjacent segment degeneration,ASDeg)是腰椎融合術后常見并發癥之一,主要表現為腰椎融合鄰近節段出現新的影像學退變,當出現與影像學對應的臨床癥狀時則成為鄰近節段疾病(adjacent segment disease,ASDis)[1]。腰椎融合術后ASDeg發生率為5%～70%,其中因ASDis導致的再手術率高達30%[2]。傳統開放術式包括后路腰椎椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)和經椎間孔腰椎椎體間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF),是治療ASDis的經典術式,其優點在于術區暴露清晰、減壓充分和操作簡單,缺點是手術創傷大,術中出血多,破壞脊柱后柱結構,此外,因術區瘢痕粘連、骨質結構術后改變等原因,容易出現硬脊膜破裂引起腦脊液漏。微創TLIF(Mis-TLIF)、外側/極外側腰椎椎體間融合術(lateral/extreme lateral lumbar interbody fusion,LLIF/XLIF)、斜外側腰椎椎體間融合術(oblique lumbar interbody fusion,OLIF)以及鏡下融合技術治療ASDis也有報道[3,4]。但是,不管從腰椎融合術后ASDeg的高危因素還是從脊柱內固定失敗的高危因素而言,融合節段越長,ASDeg和內固定失敗的發生率相對越高[5,6]。脊柱經皮內鏡的非融合技術在脊柱退變性疾病中的應用范圍逐漸擴大,但目前關于脊柱經皮內鏡非融合技術治療ASDis的研究較少。本研究回顧性分析我院2020年1月～2022年6月26例經皮內鏡治療腰椎融合術后ASDis資料,旨在分析經皮內鏡非融合技術治療ASDis的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例,男15例,女11例。年齡58～82歲,(68.5±6.4)歲。均有后路腰椎椎體間融合手術史,其中單間隙融合7例,雙間隙融合14例,3個間隙融合5例。腰椎術后6～73個月出現癥狀,平均22個月,均有下肢放射痛、麻木或間歇性跛行癥狀,單側癥狀21例,雙側癥狀5例。術前行腰椎正側位X線、過屈/過伸位X線、CT三維重建、MRI,提示鄰近節段退變,其中椎管狹窄7例,椎間盤突出14例,椎管狹窄合并椎間盤突出5例,L2/31例,L3/48例,L4/57例,L5/S110例,位于融合節段遠端12例,近端14例。

納入標準:①影像學表現為腰椎椎體間融合術后ASDeg;②臨床癥狀為腰骶部疼痛、神經根性疼痛、麻木、間歇性跛行,經保守治療無效;③隨訪時間>12個月,且隨訪資料完整。

排除標準:①影像學表現為明顯腰椎不穩、腰椎滑脫或側后凸畸形;②合并腰椎感染、腫瘤等其他病變;③合并其他基礎疾病無法耐受手術。

1.2 手術方法

根據節段、影像學表現及臨床癥狀選擇經椎間孔入路或經椎板間入路。

椎間孔入路(11例):俯臥位,稀釋利多卡因局部麻醉,在C臂機透視下使用穿刺針定位責任間隙椎間孔區,置入逐級擴張通道,環鉆進行椎間孔成形,放置工作通道。置入脊柱內鏡(德國Joimax I SEE系統,FX6342208O),射頻刀頭術區止血,咬骨鉗咬除肥厚或鈣化的黃韌帶,髓核鉗鉗夾突出的髓核組織,神經剝離子探查硬脊膜、神經根無壓迫,充分止血,退出工作通道,逐層關閉切口。

椎板間入路(15例):全身麻醉后俯臥位,C臂機透視確定責任節段椎板間隙,置入逐級擴張通道,安裝工作通道及內鏡系統(德國Joimax Delta系統,FS6342171C)。髓核鉗及射頻去除椎板外軟組織,充分止血顯露椎板骨性邊界、關節突關節。交替使用槍狀咬骨鉗、動力磨鉆去除同側上、下椎板的部分骨質,擴大椎板間隙,去除增生肥厚的黃韌帶,頭傾工作通道去除同側側隱窩區骨質,顯露并減壓同側行走根。5例兩側均有根性癥狀、雙側根性癥狀交替出現或影像學提示重度中央管、對側側隱窩區狹窄,行對側減壓:外展工作通道,使用環鋸或動力磨鉆打磨對側椎板,去除增生肥厚的黃韌帶,顯露對側椎弓根內側壁及行走根,行側隱窩區減壓。10例影像學提示硬脊膜腹側有椎間盤突出壓迫,行髓核摘除、同側硬脊膜及神經根腹側減壓。再次全面探查硬脊膜、神經根無壓迫,充分止血,退出工作通道,逐層關閉切口。

1.3 術后處理

術后24小時靜點頭孢呋辛鈉預防感染,靜點甘露醇脫水減輕神經根水腫,口服消炎鎮痛藥物對癥處理。清醒后即可鍛煉下肢功能,佩戴腰圍適當下地活動。術區常規無菌換藥。術后建議腰圍保護2周,術后3個月內避免久站、久坐、彎腰負重。

采用疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評估術前、術后即刻、術后3個月、末次隨訪時下肢疼痛癥狀;采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)和日本骨科學會(Japanese Orthopedic Association,JOA)評分評估腰椎功能狀態;末次隨訪采用改良MacNab標準評估療效,無腰腿痛及活動受限為優,偶爾出現腰腿痛,但不影響工作和生活為良,偶爾出現疼痛且部分影響工作和生活為可,疼痛和功能情況無好轉為差。

1.4 統計學分析

應用SPSS26.0統計軟件進行統計學處理。計量資料符合正態分布,采用均數±標準差表示,術前、術后及末次隨訪VAS、ODI、JOA評分比較采用重復測量方差分析,事后兩兩比較采用Bonferroni法,檢驗水準α值取雙側0.05。

2 結果

26例均順利完成手術,手術時間50～130 min,(85.4±21.7)min;術中出血量10～30 ml,(19.8±5.9)ml;術中透視3～12次,(7.7±2.4)次。雙側減壓5例,單側減壓21例。典型病例見圖1、2。

圖1 65歲女性,腰椎術后3年余,左下肢放射痛3個月,行椎板間入路腰椎間盤髓核摘除術:A、B.腰椎過屈/過伸位X線提示L4/5椎體間融合術后,脊柱內固定良好,無脊柱不穩、滑脫;C.CT軸位提示左側L5/S1椎間盤突出;D、E.MRI矢狀位及軸位提示左側L5/S1椎間盤突出;F、G.術中X線顯示脊柱內鏡穿刺路徑;H.術中可見突出的髓核組織(箭頭);I.術中取出的髓核組織;J.術后1年復查MRI軸位提示無椎間盤突出 圖2 50歲女性,腰椎術后3年余,右下肢放射痛6個月,行椎板間入路椎管減壓+髓核摘除術:A、B.腰椎過屈/過伸位X線提示L5/S1椎體間融合術后,脊柱內固定良好,無脊柱不穩、滑脫;C.CT矢狀位提示L5/S1椎體間融合良好;D、E.MRI矢狀位及軸位提示L4/5椎管狹窄合并椎間盤突出;F.減壓術后見硬脊膜(長箭頭)及神經根(短箭頭)松弛;G、H.術后2周復查MRI矢狀位及軸位提示椎管狹窄減壓充分,椎管內容積擴大

26例隨訪10～24個月,(16.0±3.7)月。手術前后下肢疼痛VAS評分、ODI、JOA評分比較見表1。術后即刻、術后3個月及末次隨訪時疼痛VAS評分與術前比較均明顯降低(P=0.000);術后3個月、末次隨訪時VAS評分與術后即刻比較繼續降低(P=0.038、0.007)。術后3個月及末次隨訪ODI、JOA評分與術前比較均明顯改善(P=0.000)。根據改良MacNab標準,末次隨訪時優18例(69.2%),良5例(19.2%),可3例(11.5%),優良率88.5%(23/26)。

表1 手術前后下肢疼痛VAS評分、ODI、JOA評分的比較

3 討論

腰椎后路減壓、固定、融合技術是脊柱退變性疾病的常用術式,同樣用于腰椎術后ASDis翻修手術,但面臨手術創傷大、術區瘢痕粘連、引起腰椎不穩定等問題[7]。以MIS-TLIF和肌間隙入路為代表的后路微創融合技術,以OLIF、XLIF、LLIF等為主的側前方入路融合技術,以及以單側雙通道內鏡技術(unilateral biportal endoscopy,UBE)為代表的鏡下融合技術,為ASDis的治療提供了更多的方案[8,9]。經皮內鏡技術具有保留脊柱后柱結構完整性、減少肌肉損傷、出血少、住院時間短的優勢。本研究結果顯示,經皮內鏡減壓治療腰椎術后ASDis,術后3個月及末次隨訪中腰腿痛VAS評分、ODI及JOA評分均有顯著改善,優良率達88.5%。

腰椎術后ASDis翻修手術趨于微創化,MIS-TLIF和肌間隙入路報道相對較少,多數研究強調其在減少腰椎融合術后ASDis發生率中的價值[10,11],優勢主要在于減少椎旁肌、韌帶以及周圍軟組織損傷,從而盡可能保留脊柱后柱結構的完整性[12,13]。該技術之所以未在ASDis中廣泛應用,我們認為,在腰椎后路翻修手術融合過程中需對原釘棒系統進行拆除或更換,雙側操作增加翻修手術時間及手術難度。側前方入路腰椎融合術治療ASDis,可避免對原有內固定裝置拆除、更換引起的并發癥。Louie等[14]回顧性比較23例LLIF和24例PLIF治療ASDis,2組臨床癥狀及影像學的改善相近,LLIF有減少手術并發癥和縮短住院時間的優勢。Wang等[15]采用XLIF治療21例ASDis,認為該術式可避開既往手術部位,從而避免廣泛的軟組織剝離,減少術中失血。Jin等[16]對比14例PLIF和26例OLIF治療腰椎椎體間融合術后ASDis,結果顯示OLIF組手術時間短[(60.6±16.1)min vs.(150.9±28.5)min,P=0.000],術中出血少[(89.2±49.0)ml vs.(340.7±130.2)ml,P=0.000],硬膜撕裂少[0例vs.6例(42.9%),P=0.010],術后3個月和末次隨訪ODI和腰痛VAS評分更低(P<0.05)。側前方入路微創融合技術結合后路微創經皮技術治療腰椎術后ASDis也獲得滿意療效,但可能面臨手術時間長、椎間融合器沉降等問題[17～19]。

Ba等[20]回顧性比較33例經椎間孔入路髓核摘除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD)與31例PLIF治療ASDis,結果顯示2組癥狀改善率相似(82.75%和86.28%),PETD組在創傷、出血、住院時間方面具有優勢。Li等[21]對比內鏡下腰椎減壓(endoscopic lumbar decompression,FELD)(n=31)與PLIF(n=34)治療ASDis,結果顯示FELD組手術時間短[(63.4±38.9)min vs.(142.4±39.6)min,P<0.001],出血少[(9.0±8.9)ml vs.(241.5±100.4)ml,P<0.001],認為在穩定的ASDis中FELD的臨床療效不亞于PLIF。Choi等[22]報道6例UBE治療以腰椎管狹窄為主的ASDis。本組包括不同節段腰椎間盤突出和腰椎管狹窄的ASDis,均無圍手術期并發癥,無復發,末次隨訪優良率高達88.5%。經皮內鏡技術治療ASDis的優勢體現在以下方面:①創傷小,出血少,患者更容易接受;②避免大切口引起的切口疼痛,術后即刻下地活動,促進早期快速康復;③無需切開原切口,減少切口并發癥;④無需取出原內固定裝置,避免因術區粘連引起腦脊液漏,也避免因釘棒不匹配替換原椎弓根螺釘帶來螺釘松動的風險[23];⑤內固定范圍越長,越容易出現內固定相關并發癥,經皮內鏡技術不做內固定,可以減少再次發生ASDis以及內固定釘棒系統松動、斷裂的風險。

嚴格把握適應證、恰當選擇手術方式以及術中充分減壓是獲得良好療效的前提。Telfeian[24]報道9例經皮內鏡技術治療腰椎ASDis,其中3例術后2、13、19個月翻修融合。關于病例選擇,我們的體會如下:①由于腰椎不穩定、腰椎滑脫是單純經皮內鏡技術的相對禁忌,因此對存在腰椎不穩、腰椎滑脫的ASDis需慎重考慮;②由于腰椎術后內固定裝置對整體脊柱力學的影響,合并脊柱側彎及后凸畸形的ASDis應嚴格把握手術指征;③合并鄰近椎體感染、骨折或椎體病變等情況應避免單純經皮內鏡技術。

本組椎間孔入路11例,椎板間入路15例,單側減壓21例,雙側減壓5例(均為椎板間入路),均無更換擬定手術方式。術式選擇根據責任節段、狹窄程度以及術者的經驗,其中影像學表現及患者癥狀是術式選擇最直接的參考依據:①單純腰椎間盤突出選擇PETD或經椎板間入路腰椎髓核摘除術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID),高髂嵴阻擋L5/S1通道置入時選擇PEID,其余節段可選擇PETD;②椎間孔區及側隱窩區腰椎管狹窄引起單側癥狀時可選擇PETD,雙側癥狀選擇PEID[25];③中央型椎管狹窄或全椎管狹窄時選擇大通道單側椎板切開雙側減壓(unilateral laminotomy for bilateral decompression,ULBD)或UBE技術,在磨鉆輔助下實現全椎管減壓。

綜上,嚴格把握手術適應證,選擇恰當的手術方式,經皮內鏡治療ASDis療效好,創傷小。但本文為回顧性研究,樣本量較少,無對照組,也缺乏遠期隨訪及療效評估,因此結論仍需要大樣本、長期隨訪研究來進一步驗證。