經(jīng)腋下單孔免充氣腔鏡輔助青春期乳腺纖維腺瘤切除術(shù)60例報告*

陳海英 李 航 鄭子芳 鄭佳英 蔡志銀 蘇思盈 林力生

(莆田學院附屬醫(yī)院乳腺外科,莆田 351100)

乳腺纖維腺瘤是年輕女性常見的乳房良性腫瘤,發(fā)病高峰年齡為15～25歲,13%～20%為多發(fā)病灶[1],與雌激素過度刺激或乳腺局部組織對雌激素作用敏感性增強有關(guān)[2]。無癥狀的纖維腺瘤通常可以觀察;逐漸增大的腫塊或多發(fā)腫塊,不僅會引起乳房結(jié)構(gòu)扭曲,還會使青少年產(chǎn)生心理恐慌,因此建議手術(shù)切除[3]。傳統(tǒng)手術(shù)不僅會在乳房表面留下明顯或多處瘢痕,還可能造成乳房畸形以及乳頭乳暈變形。

20世紀90年代中期開始腔鏡應(yīng)用于乳房手術(shù)中,不僅改善視野和視角,還可通過單一切口完成多象限乳腺手術(shù)[4]。我科2019年6月～2023年6月對60例青春期乳腺多發(fā)性或巨大纖維腺瘤行經(jīng)腋下單孔免充氣腔鏡輔助切除術(shù),現(xiàn)進行回顧性分析,探討該術(shù)式的可行性及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組60例,均為女性,年齡13～19歲,平均17.3歲。BMI 16.5～30.0,平均20.5。自己觸及乳房腫塊48例,體檢超聲發(fā)現(xiàn)12例。超聲提示腫瘤位于左側(cè)20例,右側(cè)34例,雙側(cè)6例;BI-RADS 3類52例,BI-RADS 4a類8例;腫瘤數(shù)1～13個,平均2.5個,共148個腫瘤,其中1個腫瘤12例,2個21例,≥3個27例;腫瘤最大徑3～10 cm,平均4.0 cm,其中13例腫瘤直徑≥5 cm。8例BI-RADS 4a類術(shù)前穿刺病理均提示乳腺纖維腺瘤。均為首次手術(shù)。

病例納入標準:①年齡13～19歲;②乳腺彩超BI-RADS 3～4a類,巨大纖維腺瘤(瘤體直徑≥5 cm,或≥500 g,或占據(jù)單側(cè)腺體總量的80%[5])或多發(fā)性乳腺纖維腺瘤(最大直徑≥3 cm);③術(shù)前穿刺或術(shù)中術(shù)后病理為乳腺纖維腺瘤。

排除標準:①術(shù)前檢查提示凝血功能異常或心肺功能嚴重異常;②拒絕氣管插管全麻。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前超聲引導下于乳房表面標記腫瘤位置。

氣管插管全麻。仰臥位,患側(cè)上肢外展90°。取乳房外側(cè)腋前線順皮紋切口長3～8 cm(視腫瘤大小而定),切開皮膚、皮下組織,電刀分離至胸大肌外側(cè)緣,放置一次性皮膚切口保護器,置入腔鏡(Karl Storz 49205FD,德國),在其輔助下應(yīng)用電刀在淺筋膜深層和胸大肌筋膜之間潛行分離乳房后間隙達腫瘤深面,手術(shù)示意圖見圖1。助手協(xié)助固定腫瘤于鏡頭前方。雙極電凝剪(Ethicon Bipolar Scissor BP520/540,美國)剪開腫瘤底部的正常腺體組織。沿腫瘤包膜表面鈍性、銳性分離,切勿破壞腫瘤包膜,避免包膜破裂引起瘤體內(nèi)組織外露,必要時可用粗線縫穿過腫瘤以便牽引,完整切除腫瘤。徹底止血,無須縫合腫瘤切除后的乳腺組織斷端,無需放置引流管。如腫瘤為多發(fā)性,則重復上述步驟。使用自粘型彈力繃帶(青島啟盈生物科技有限公司,450 cm×10 cm)加壓包扎3天。典型病例見圖2、3。

圖1 手術(shù)示意圖 圖2 右側(cè)乳房巨大纖維腺瘤(13歲):A.術(shù)前體表定位腫瘤并標識;B.手術(shù)器械(腔鏡、雙極電剪、光源拉鉤等);C.經(jīng)腋下單孔免充氣腔鏡輔助手術(shù);D.顯示器所示腫瘤周圍組織;E.腫瘤離體;F.術(shù)后1天乳房正面觀;G.術(shù)后1天乳房側(cè)面觀 圖3 雙側(cè)乳房多發(fā)性纖維腺瘤(18歲):A.左側(cè)乳房術(shù)后;B.左側(cè)乳房取出的6個纖維腺瘤;C.右側(cè)乳房術(shù)后;D.右側(cè)乳房取出的7個纖維腺瘤

患者麻醉完全清醒后無特殊不適便可出院。術(shù)后第1天用視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)評估疼痛程度,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為重度疼痛。術(shù)后第3天返院換藥,3個月返院復查乳腺彩超,并進行BREAST-Q問卷調(diào)查(BREAST-Q量表[6]由健康相關(guān)的生活質(zhì)量和患者滿意度2個主要領(lǐng)域組成。健康相關(guān)生活質(zhì)量包括社會心理健康、身體健康、性健康,本組為青春期患者,無性生活,故性健康幸福感不予問卷調(diào)查。患者滿意度包括乳房滿意度、醫(yī)療團隊滿意度及信息滿意度。所有項目滿分均為100分,分值越高代表滿意度越高)。

2 結(jié)果

60例手術(shù)時間35～130 min,平均64.9 min,估計術(shù)中出血量<20 ml。切口長度3～8 cm,平均3.9 cm。術(shù)后第1天出院20例,第2天出院27例,第3天出院3例。術(shù)后第1天無痛37例,輕度疼痛16例,中度疼痛6例,重度疼痛1例。總費用2700～6762元,平均4500元。術(shù)后并發(fā)癥5例(8.3%),包括3例皮下瘀斑,1例切口脂肪液化,1例血腫,均保守治療治愈。

60例隨訪3～20個月,中位時間12.5月。乳腺彩超檢查均未見腫瘤復發(fā)。術(shù)后3個月BREAST-Q量表評分顯示社會心理健康評分明顯提升(表1)。

表1 手術(shù)前后BREAST-Q量表評分比較

3 討論

對于乳腺纖維腺瘤,常規(guī)手術(shù)方式為經(jīng)乳暈切口手術(shù)或麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)[7]。然而,針對多象限分布的多發(fā)纖維腺瘤或巨大纖維腺瘤,既要完整切除病灶,又要減少創(chuàng)傷,同時兼顧乳房外觀,常規(guī)開放手術(shù)難以滿足,而麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)僅適用于直徑≤3 cm的腫瘤[8]。1998年,Kitamura等[9]報道經(jīng)腋窩3個小切口腔鏡切除乳腺良性病變,美容效果好。2017年,Lai等[10]報道323例腔鏡乳房手術(shù),其中303例經(jīng)乳暈切口,8例經(jīng)腋下切口。陳道寶等[11]對12例乳腺多發(fā)性纖維腺瘤(共58個瘤體)行腋窩入路腔鏡手術(shù)切除。

本組60例采用經(jīng)腋下單孔免充氣腔鏡輔助乳腺纖維腺瘤切除術(shù),術(shù)后社會心理健康評分有明顯提升,恢復順利,未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,輕微并發(fā)癥發(fā)生率8.3%,無需特殊處理,表明這是一種安全有效又兼具美容效果的術(shù)式。

該術(shù)式的優(yōu)勢:①腋下切口比較隱蔽,不會在乳房表面皮膚留下瘢痕,尤其是對瘢痕體質(zhì)者,美容效果尤佳。②乳腺的淺筋膜深層與胸大肌筋膜之間即乳房后間隙是乏血管區(qū),有利于操作間隙的建立和維持。③經(jīng)乳房后間隙入路切開乳腺組織,可最大限度避免乳腺大導管損傷,從而保護將來的哺乳功能,也不會損傷腺體表面的脂肪組織,避免乳房局部塌陷。④對于巨大纖維腺瘤,單純?nèi)闀炁郧锌陔y以做到良好的術(shù)野暴露,一般需要放射狀延長切口,且術(shù)中對乳頭周圍皮瓣的過度牽拉可能影響乳頭乳暈復合體及其周圍皮膚的血運。⑤避免損傷乳頭乳暈區(qū)神經(jīng),保護乳房的感覺功能。⑥利用腔鏡前端的帽狀結(jié)構(gòu)作為撐開器維持手術(shù)操作空間,無需使用二氧化碳,避免皮下氣腫和高碳酸血癥的發(fā)生。⑦乳腺纖維腺瘤普遍呈膨脹性生長,占據(jù)乳房空間,擠壓瘤體周圍的正常乳腺組織。瘤體切除后,周圍的正常乳腺組織會逐漸回縮,加之原瘤腔內(nèi)的組織機化填充修復,瘤腔逐漸縮小,故我們認為不切斷腫瘤淺層的乳腺組織,保持其連續(xù)性、完整性,亦無須縫合腺體斷端,對保持術(shù)后乳房正常形態(tài)有積極作用。⑧腔鏡改善手術(shù)視野和視角,可快速發(fā)現(xiàn)出血點,便于止血,減少術(shù)后出血[8]。⑨對于不同象限的多發(fā)性腫瘤,借助腔鏡自身長度(35 cm),可以快速到達并暴露任何位置的乳腺腫瘤,無須增加切口,對于青春期多發(fā)性纖維腺瘤有巨大優(yōu)勢。

綜上所述,經(jīng)腋下單孔免充氣腔鏡輔助乳腺纖維腺瘤切除術(shù),對于多發(fā)性或巨大纖維腺瘤的青春期患者,是一種安全、有效、美容效果好的手術(shù)方法,極大滿足了青春期患者對外形美觀以及瘢痕隱蔽的需求。