隱匿型Lisfranc損傷的診斷與微創手術治療研究進展

任梓瑞 綜述 呂 揚 審校

(北京大學第三醫院骨科,北京 100191)

Lisfranc損傷是指發生在跖跗關節(Lisfranc關節)的損傷,包括涉及跖跗關節的骨性或韌帶組織損傷。隱匿型Lisfranc損傷(subtle Lisfranc injury,SLI)是Lisfranc損傷的重要類型,指由運動造成跖跗關節的低能量損傷,多以純韌帶損傷為主,并出現骨結構在靜態下的不穩定。SLI多見于間接受力的低能量損傷,也可為直接受力的高能量損傷。由于SLI臨床癥狀、體征缺乏特異性,影像學證據也存在爭議,約1/3患者因漏診而導致嚴重創傷后關節炎以及中足不穩定、扁平足畸形甚至嚴重殘疾[1],因此需要通過病史、癥狀、臨床檢查和綜合影像學分析及早做出診斷。由于SLI的復雜性,不同術式和內固定選擇都有可能引起術后并發癥,不利于關節功能恢復。微創手術相對簡單、安全,可以優化治療效果,有利于損傷后功能恢復。本文就近年來SLI診斷與治療進展,尤其微創手術治療進行總結與分析,為臨床更有效的診治提供參考。

1 臨床診斷

1.1 癥狀與體格檢查

SLI臨床表現和機制比較復雜,常見足底骨間韌帶(Lisfranc韌帶)損傷,足部橫弓失去穩定性,足內側柱和中間柱之間出現裂隙,導致足中部塌陷、疼痛和關節炎。常見非典型癥狀包括中足腫脹和站立性疼痛,尤其下樓時出現中足疼痛。大部分SLI臨床癥狀不明顯,僅在劇烈活動或負重時才會有所加重,易出現誤診和漏診[2,3]。中足腫脹和足底瘀斑通常高度懷疑SLI。第一跖骨頭相對于第二跖骨頭背屈和跖屈,沿足部寬度方向出現壓縮性疼痛或彈響聲也提示Lisfranc損傷[4]。SLI在固定關節時被動外展中足也可能出現疼痛[5];同時由于楔骨間不穩定性,第一和第二腳趾間距可能明顯增加。上述表現一般對高能量引起且較為嚴重的Lisfranc損傷和關節脫位具有較好的診斷價值,而對低能量導致SLI的診斷略有不足。

中足部位“突起”對SLI早期診斷具有重要價值。Herscovici等[6]報道7例足部扭傷后至少6周中足疼痛,第一跖跗關節內側邊緣部位突出、壓痛,站立位X線檢查顯示跖跗關節半脫位。但“突起”是SLI過程中產生的部分病理改變,其他原因如腫瘤、囊腫、風濕結節也可導致足中部疼痛和出現“腫塊”或“突起”,因而不能作為SLI獨立診斷標準;并且“突起”在SLI中出現機率也存在爭議。總體來說,持續性中足疼痛、既往扭傷病史以及中足“突起”相結合有助于SLI初步診斷。

1.2 影像學檢查

目前SLI臨床診斷主要通過影像學檢查。如果X線檢查中足關節位置和參數正常,且臨床懷疑存在隱匿型Lisfranc損傷,應在負重條件下(通常傷后7～14 d)進行X線檢查,其中前后位第二跖骨內側邊界和中間楔骨的對位分析是最常用的診斷方法。站立側位負重X線檢查可識別跖跗關節處的縱弓變平和背側移位[7]。X線檢查需要分析3個關節位置評估微小跖跗關節移位:第一跖骨近端部分和第二跖骨之間的距離(M1-M2距離、MT1-MT2距離或Lisfranc距離),內側楔骨到第二跖骨的距離(C1-M2距離或MC-MT2距離),以及內側楔骨到中間楔骨的距離(C1-C2距離)。盡管90% SLI在非負重X線僅表現C1-M2距離輕微異常,但有可能已經存在嚴重軟組織損傷,這種損傷可能是單獨Lisfranc韌帶斷裂,或者是跖跗關節復合體的損傷,因此足部X線無異常時同樣應當給予高度重視[8]。

負重條件下中足X線關節位置的異常可判斷SLI跖跗關節分離程度。De Bruijn等[9]分析26例SLI和26例孤立性第五跖骨撕脫骨折(對照組)負重和非負重X線,結果顯示,SLI在非負重條件下只有C1-M2距離較對照組明顯增大(均數差MD=1.35 mm,P<0.001);而負重條件下C1-M2距離和C2-M2距離均顯著增大(MD=2.97 mm,P<0.001;MD=1.98 mm,P<0.001)。正常人群平均M1-M2距離在非負重X線中為1.3～2.6 mm[10],在負重X線中可以增加到2.9 mm[11]。在非負重和負重條件下,正常雙足X線M1-M2最寬距離分別為4.1和5.0 mm[12],左右足骨間以及韌帶距離的差異應小于1 mm[13]。另外,非負重條件下C1-M2距離應<2 mm[10],而在負重條件下可以增加達3.5 mm[14]。如果出現以下異常應高度懷疑Lisfranc損傷[7]:①非負重條件下M1-M2距離>4 mm,負重條件下M1-M2距離>5 mm,或與正常對側相差>1 mm;②非負重條件下C1-M2距離>3 mm而<5 mm,負重條件下相對于正常對側相差>1 mm。因此,在懷疑SLI時,負重X線影像學評估足部關節結構與指導治療具有非常重要價值。超聲對于SLI診斷存在局限性,主要是無法評估更深層次的關節結構改變,如骨間韌帶和Lisfranc韌帶異常,這對維持跖跗關節穩定發揮重要作用[8]。

CT相比X線檢查可以顯示中足關節重疊結構變化,發現隱匿性骨折。Haapamaki等[15]對282例足部外傷急診患者行X線和CT檢查,診斷19例21處Lisfranc骨折脫位,CT顯示跖骨骨折數量(21處)相比X線(13處)高出約60%,跗骨骨折和關節排列不良數量(12處)則是X線(6處)的2倍。當CT顯示非移位骨折時,很可能同時存在Lisfranc韌帶斷裂。如果CT顯示SLI存在1處及以上骨折(不包括第二跖骨基底或內側楔骨的小撕脫骨折),則SLI損傷模式更為復雜。Shim等[16]回顧30例SLI影像學資料,在雙側負重X線片上測量C1-M2和M1-M2距離,并在雙側CT中測量軸位和冠狀面的3個點(頂部、中部和底部)的C1-M2距離,手術指征為CT雙側差異>1 mm。結果顯示雙側C1-M2和M1-M2距離差異>1 mm的敏感性分別為91.7%和54.2%,特異性為66.7%和16.7%。CT中各點雙側差異均有助于手術或保守治療的選擇(P≤0.038)。CT顯示SLI存在骨折時需要徹底檢查鄰近關節,以確定是否存在跖跗關節復雜損傷。負重CT可以在Lisfranc區域準確觀察關節細微結構變化,特別是識別背側韌帶損傷;并通過M1-M2距離、C1-M2距離和關節體積等關鍵參數的分析,更全面評估Lisfranc損傷狀況[17～19]。

MRI可以對Lisfranc韌帶損傷進行直接評估,具有較高的靈敏度和特異性。只有臨床高度懷疑SLI并且其他影像學檢查正常,才考慮MRI檢查。相比X線、超聲和CT檢查,MRI不能在負重條件下進行。只有在特殊情況下才考慮CT和MRI聯合評估SLI骨和軟組織損傷,特別是評估微小或不完全Lisfranc韌帶損傷。多種影像學手段聯合應用是分析Lisfranc韌帶損傷程度和跖跗關節錯位的最佳方法,準確率接近100%[7,14]。

綜上所述,常規或負重X線是SLI早期診斷的重要檢查方法,需要優先選擇。如果雙側C1-M2距離相差>1 mm,或M1-M2距離>5 mm或雙側相差>1 mm,應高度懷疑SLI。CT相比X線檢查更有助于判斷是否存在移位骨折和輕微骨折伴脫位。MRI雖然是評估韌帶異常或損傷的最佳方法,但是對于SLI的實用性需要進一步研究。

2 治療

2.1 非手術治療

非手術治療SLI的效果非常有限,主要適用于中足扭傷而非韌帶損傷者,以及影像學和體格檢查均顯示關節穩定的SLI。非手術治療包括步行靴或短腿石膏固定2～8周,固定期內定期進行X線復查以判斷病情進展;固定方式取決于受傷的時間和嚴重程度[20]。大多數SLI在8～16周康復,特殊情況可長達6個月,在此期間需要多次負重X線復查和體檢隨訪。如果非手術治療期內關節不穩定性無明顯改善,建議手術[21]。非手術治療的恢復時間較長,需要充分休息以促進損傷的軟組織愈合[22];同時還需要適當的矯形治療以及本體感受訓練[23,24]。

2.2 手術治療

SLI治療目標是解剖學復位和關節對位固定。對于持續移位、不穩定Lisfranc損傷,應根據損傷嚴重程度和肢體功能需求選擇最佳手術方案[20,25]。傳統手術方式通常為切開復位內固定(open reduction and internal fixation,ORIF)或原位關節融合(primary arthrodesis,PA),沒有足夠的證據表明更傾向于ORIF還是PA。目前認為SLI療效與穩定的解剖學復位關系密切,而與損傷嚴重程度或移位模式關聯較弱。因此,經皮微創關節技術能有效地解剖復位,最大限度降低術后軟組織并發癥風險,并縮短恢復時間[26,27]。

經皮復位螺釘內固定(percutaneous reduction and internal fixation,PRIF)通過經皮閉合解剖復位后使用橋接板和螺釘進行固定。Del Vecchio等[28]報道PRIF治療5例低能量Lisfranc損傷,隨訪18～21個月,4例獲得解剖復位,1例接近解剖復位,美國足踝矯形外科協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)中足評分95～100分。Chen等[29]對低能量Lisfranc損傷行PRIF或ORIF各16例,平均隨訪43個月,結果顯示PRIF組AOFAS中足評分(89.1 vs. 76.4,P=0.03)和曼徹斯特牛津足問卷(Manchester Oxford Foot Questionnaire,MOxFQ)評分(10.0 vs. 27.6,P=0.03)均明顯優于ORIF組,ORIF組3例中足骨關節炎,而PRIF組為0。

綜上所述,當前SLI最佳手術方案仍然存在爭議,經皮微創技術具有療效確切、操作簡單、術后并發癥少、恢復時間短等優勢,Suture Button相比傳統的經皮復位螺釘內固定具有潛在優勢,但還需要進行前瞻性隨機對照試驗對其適用范圍、預后等進行明確的認識。

3 小結

目前大約20%的SLI在最初診斷中被誤診或漏診。中足腫脹和站立時疼痛缺乏特異性,但中足“突起”作為一個重要體征有助于早期識別SLI。負重X線和CT檢查能提供可靠的診斷依據,CT聯合MRI可以進一步明確韌帶和軟組織損傷程度。在治療方面,切開復位內固定或原位關節融合是SLI常用方法,PRIF、CRPF、Suture Button固定等微創技術通過經皮復位和固定實現解剖或接近解剖復位的關節結構,減少軟組織損傷,同時將開放手術的潛在并發癥降至最低,有助于提早恢復日常及體育活動。但還應根據SLI病變的具體損傷情況,個性化地給予合適的診斷和治療方案。