前列腺癌多參數MRI診斷及誤診原因分析

韓 磊,桑節峰,孟 鋼,張 虎,李大鵬

前列腺癌是男性泌尿生殖系統常見惡性腫瘤,中老年男性多發,嚴重威脅中老年男性健康[1]。近年,前列腺癌發生率升高且呈年輕化傾向,居男性泌尿生殖系惡性腫瘤第3位[2]。該病早期癥狀無特異性,待出現明顯癥狀就診時約70%患者已處于晚期,故提高該病早期診斷準確率十分重要[3]。

多參數MRI是術前診斷前列腺癌常用的影像學檢查手段,具有極高的診斷價值。隨著多參數MRI越來越廣泛應用于前列腺疾病診斷中,臨床發現少部分前列腺癌患者經多參數MRI檢查后時有誤漏診情況發生[4]。為分析造成其誤漏診情況發生的原因,本文選取2020年4月—2022年2月我院收治的多參數MRI檢查誤診為膀胱癌、前列腺增生的前列腺癌10例的臨床資料,分析前列腺癌多參數MRI影像學特點,并探討其發生誤診原因,總結防范誤診措施,以警示同仁,盡早確診并治療,從而改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例均為男性,檢查前皆未行放化療,無影像學檢查禁忌,直腸指診和(或)前列腺特異性抗原異常,經前列腺穿刺活組織病理檢查和(或)術后病理檢查證實前列腺癌,未伴其他生殖系惡性腫瘤及嚴重臟器疾病。本研究經連云港市贛榆區人民醫院醫學倫理委員會批準(編號:GYLLWYH-LW-2023010)。

10例年齡54～73(61.45±5.64)歲;發病時間3～9(5.23±1.26)個月;體質量指數22.6～28.5(24.62±2.43)kg/m2;基礎疾病:高血壓病3例,糖尿病2例,慢性阻塞性肺疾病1例。

1.2 癥狀和體征

10例均出現排尿困難,尿急、尿頻及尿潴留各6例,尿痛、無痛性肉眼血尿及夜尿增多各4例;消瘦乏力5例。10例直腸指診發現前列腺肥大、質硬,4例可觸及結節。10例生命體征皆未見明顯異常。

1.3 多參數MRI檢查

多參數MRI檢查采用GE pioneer 3.0 T超導多參數MRI掃描儀進行,圖像采集使用盆腔相控陣線圈,行T1WI、T2WI、擴散加權成像(DWI)和動態對比增強(DCE)序列掃描。

檢查前2 h飲溫開水800～1 000 mL以充盈膀胱,檢查時患者取仰臥位。先行T2WI快速自旋回波序列軸位、矢狀位、冠狀位平掃,參數:TR 3 500 ms、TE 85 ms、層厚4 mm、層間距1 mm、矩陣512×512、FOV 24 cm×24 cm。DWI掃描采用EPI序列,參數:TR 3 500 ms、TE 60 ms、層厚4 mm、層間距3 mm、矩陣256×256、FOV 20 cm×20 cm,b值為100、800和1 600 s/mm2獲取ADC圖。后予快速三維動脈脂肪抑制T1WI掃描,參數:TR 4.9 ms、TE 1.7 ms、層厚3 mm、層間距3 mm、矩陣256×192、FOV 20 cm×20 cm。DCE掃描時經肘靜脈高壓注射器快速團注釓噴酸葡胺0.2 mmol/kg,注射速率2.5～3.0 mL/s,再快速推注0.9%氯化鈉注射液15～20 mL,連續掃描15～25個周期,持續3 min以上。

1.4 誤診經過

10例中6例因尿急、尿頻、尿潴留、排尿困難就診,直腸指診示前列腺肥大,查血清前列腺特異性抗原升高(8.5～14.2 ng/mL,正常參考值范圍0～4 ng/mL),多參數MRI檢查未見前列腺腫瘤病灶,前列腺穿刺活組織病理檢查亦未發現腫瘤細胞,初步診斷前列腺增生。4例以尿痛、血尿和排尿困難就診,多參數MRI檢查示突入腔內菜花樣腫物,膀胱三角內側局限增厚,穿透膀胱壁T1WI略低信號、T2WI略高信號,DWI信號增高,ADC值減低,初步診斷為膀胱癌。10例均于我院泌尿外科誤診。誤診時間4～10(6.72±1.28)d。

2 結果

2.1 確診情況

10例中初步診斷前列腺增生6例入院行前列腺切除術,術后病理檢查確診T1期前列腺癌。初步診斷膀胱癌4例入院后完善相關檢查,查血清前列腺特異性抗原12.8～16.5 ng/mL,直腸指診發現前列腺肥大、質硬,可觸及結節,再次行多參數MRI見前列腺外形不規則增大,突入膀胱內,前列腺包膜連續性中斷,見圖1,經前列腺穿刺活組織病理檢查證實為前列腺癌累及膀胱。10例前列腺癌中中低分化癌4例、高分化癌6例。典型病例病理檢查結果見圖2。

前列腺外形不規則增大,突入膀胱,前列腺包膜連續中斷,膀胱內T2WI不規則信號。

T1期前列腺癌,細胞增大呈柱狀或立方狀,染色體變粗,核仁增大呈空泡狀,出現大量小腺泡,腺體結構紊亂,可見核分裂象和間質浸潤;免疫組織化學檢查前列腺特異性抗原、P504s陽性。

2.2 治療及預后

10例中誤診為前列腺增生6例接受根治性手術,術后病情好轉出院。術后每3個月隨訪復查血清前列腺特異性抗原均<0.2 ng/mL,每6個月行經直腸超聲檢查,皆未發現腫瘤復發,生活質量良好,可正常工作生活,現隨訪中。誤診為膀胱癌4例因發生轉移且患者年齡較大,全面分析病情并與患者家屬溝通后給予內分泌和放射治療,每6個月隨訪查血清前列腺特異性抗原(略降低)和經直腸超聲(瘤體無明顯增大),病情控制尚可,現隨訪中。

3 討論

前列腺癌是歐美國家男性因癌死亡第二大腫瘤,病死率僅次于肺癌[5]。在我國前列腺癌多發于>50歲中老年男性,近年其發病率明顯升高[6]。前列腺癌是前列腺上皮性惡性腫瘤,居我國男性泌尿生殖系統惡性腫瘤第3位[7]。前列腺可分為中央帶、外周帶、移行帶,約30%前列腺癌患者癌灶位于周緣區,20%前列腺癌患者癌灶位于移行區,50%前列腺癌患者癌灶位于中央區[8]。前列腺癌癌灶潛伏性生長緩慢,早期癌灶較小時患者多無明顯癥狀,但隨著病情進展會出現尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、尿痛甚至血尿癥狀,嚴重者會轉移造成全身多臟器損傷,少數患者可無明顯原發癌癥狀且以轉移癥狀就診[9]。基因、生活環境和飲食習慣等與其發生關系密切[10]。

目前,臨床上前列腺癌的診斷手段包括直腸指診、影像學檢查、前列腺特異性抗原測定和穿刺活組織病理檢查等。直腸指診對前列腺癌有重要診斷意義,文獻報道其對該病診斷的敏感度為55%～69%,特異度為89%～97%,但早期有一定漏診率[11]。前列腺特異性抗原測定對前列腺癌有重要提示意義,但診斷特異度較低[12]。多參數MRI是目前診斷前列腺疾病最常用、效果最佳的影像學檢查方法,組織分辨率與空間分辨率高,能通過各組織信號狀況輔助診斷疾病,可多方位、多層面、多參數清晰顯示前列腺兩側葉及邊緣病灶[13-14]。但多參數MRI對微小病灶、中央區病灶的識別能力仍有不足,有一定的誤漏診率[15]。目前,前列腺穿刺活組織病理檢查仍為診斷前列腺癌最可靠的方法。前列腺癌病理特征為腺體結構紊亂;核異形性,核仁顯著增大;浸潤現象,瘤細胞浸潤間質、神經周圍間隙或脈管;免疫組織化學檢查前列腺特異性抗原、P504s陽性[16-17]。

前列腺中央區位于近段尿道前列腺后部,錐底向上構成前列腺基底部,此處癌灶可增大突入膀胱致膀胱頸、三角區及膀胱后側壁隆起,并與前列腺寬基底相連,整個膀胱壁增厚,影像學表現為膀胱內隆起腫物而易誤診為膀胱癌[18]。中老年男性常伴膀胱刺激征,部分甚至可出現排尿困難和血尿等,與前列腺癌患者癥狀相似。本組4例誤診為膀胱癌,以尿痛、血尿、排尿困難就診,初期多參數MRI檢查發現膀胱三角內側局限增厚,突入腔內菜花樣腫物,因血尿與膀胱內占位常為膀胱癌診斷依據,加之接診醫師未仔細辨別前列腺與膀胱的關系,遂誤診為膀胱癌,后患者入院完善相關檢查懷疑前列腺癌,再次行多參數MRI及穿刺活組織病理檢查確診前列腺癌累及膀胱。

前列腺增生會一定程度壓迫前列腺外周帶,導致不同程度萎縮,若患者再伴不典型增生或增生結節,會極大增加診斷難度。T1期前列腺癌常伴增生,癌灶多位于前列腺移行帶與中央帶,癌灶直腸指診無法觸及,術前極易誤診[19-20]。本組6例T1期前列腺癌均因尿急、尿頻、尿潴留和排尿困難就診,直腸指診提示前列腺肥大,術前多參數MRI均陰性,加之前列腺穿刺活組織病理檢查亦陰性,致術前誤診。

前列腺癌未發生周圍侵犯時,前列腺外形尚規則,包膜連續性存在,外周帶高信號中出現低信號。一般前列腺癌病灶局限于包膜內且包膜完整,當外周帶病灶出現時T2WI呈孤立低信號,若病灶位于移行帶或中央帶,無包膜侵犯,多參數MRI對移行帶與中央帶病灶的區分能力較弱,故使得其與前列腺增生常難以鑒別。若前列腺癌侵犯周圍組織器官時,前列腺外形不規則增大,包膜連續性中斷,T2WI序列呈環狀低信號;膀胱被侵犯時,鄰近前列腺處膀胱出現不對稱或結節狀軟組織信號,膀胱壁彌漫增厚,T2WI呈膀胱肌層不規則低信號變薄或中斷;腺體周圍脂肪被侵犯時表現為T1WI周圍脂肪不對稱或消失;晚期直腸被侵犯時,直腸壁增厚,與前列腺信號相似[21-22]。

分析本文病例誤診原因如下:1)對前列腺癌警惕性不足:接診醫生對該病缺乏警惕性,當臨床遇及中老年男性患者以尿急、尿頻、尿潴留和排尿困難等癥狀就診和(或)直腸指診提示前列腺肥大時,接診醫生多考慮常見病、多發病,未能考慮到前列腺癌的可能性。2)多參數MRI檢查具有一定局限性:T1期前列腺癌行多參數MRI診斷準確率較低,主要因癌灶微小,超出多參數MRI分辨能力或因其他原因致外周帶彌漫性低信號。本文6例誤診為前列腺增生,即因癌灶位于移行帶且體積微小。另外,多參數MRI對中央帶前列腺癌檢出率也較低,敏感度較差,且部分良性患者可因炎癥致腺體體積增大,造成外周帶萎縮,影響前列腺包膜顯像,與前列腺增生不易鑒別[23]。3)影像科醫師對該病診斷經驗欠缺:本文4例誤診為膀胱癌,多參數MRI發現膀胱頸及后側壁局部隆起,但影像學醫師未能準確分析膀胱與前列腺關系,忽略前列腺癌可能,導致誤診[24]。4)未行前列腺多點穿刺活組織病理檢查:前列腺穿刺活組織病理檢查仍是前列腺癌確診的主要依據。但有文獻報道,前列腺穿刺活組織病理檢查假陰性出現率為20%～30%,癌灶位于前列腺中央及尖部時假陰性率更高[25]。有學者指出,經直腸超聲引導前列腺多點穿刺活組織病理檢查對前列腺癌進行診斷可獲得更高的診斷準確率和檢出陽性率[26-27]。本文6例誤診為前列腺增生,前列腺穿刺活組織病理檢查未檢出腫瘤細胞即為其誤診原因之一。臨床上造成前列腺穿刺活組織病理檢查假陰性結果的原因可能與穿刺盲區存在、未行前列腺多點穿刺有關。

前列腺癌誤診防范措施:1)加強對前列腺疾病知識的學習,提高對前列腺癌臨床特點、診斷方法及鑒別診斷方法的認識。2)多參數MRI診斷前列腺癌存在一定局限性,檢查中若發現外周帶異常信號、無明顯占位效應且前列腺體積縮小或結節病灶邊緣清晰,出現包膜樣信號時,應考慮良性病變[28];因膀胱與前列腺的特殊毗鄰關系,故對以尿急、尿頻、尿潴留、排尿困難就診的中老年男性患者,在行多參數MRI診斷時應仔細分析膀胱與前列腺的關系,考慮到前列腺癌侵犯膀胱的可能[29]。3)熟悉前列腺癌影像學表現,增強臨床醫生對前列腺基底部增大突入膀胱影像的認識,檢查時應重點觀察前列腺結構、包膜完整與否、膀胱壁連續性等重要特征性表現。4)當需行前列腺穿刺活組織病理檢查時應注意到穿刺盲區的存在,穿刺時多點取樣進行活組織病理檢查可提高前列腺癌穿刺活組織病理檢查檢出率[30]。

綜上所述,微小、中央區前列腺癌行多參數MRI檢查時有一定誤漏診情況,臨床接診以尿急、尿頻、尿潴留和排尿困難等癥狀就診的中老年男性患者時,接診醫生應考慮到前列腺癌可能,及時完善直腸指診、前列腺特異性抗原測定、多參數MRI。加強對前列腺癌影像學特征認識,行多參數MRI檢查時重點觀察前列腺結構、包膜完整與否、膀胱壁連續性等重要特征,必要時可行前列腺穿刺活組織病理檢查并需注意多點取樣,以提高該病術前診斷正確率。