超微創針刀鏡下等離子成形術治療早期膝骨性關節炎的療效及作用機制*

李衛星, 劉波

(1.暨南大學附屬東莞醫院 疼痛科 &東莞市濱海灣中心醫院 疼痛科, 廣東 東莞 523900; 2.林芝市巴宜區人民醫院 康復科, 西藏 林芝 860020)

膝骨性關節炎(knee osteoarthritis, KOA)是因膝關節軟骨變性壞死、骨質增生引起的一種慢性骨關節病,早期治療多采用藥物治療,治療時間長且效果并不十分理想[1]。祖國醫學認為,KOA屬中醫“痹癥”范疇,病位在經筋,關節筋骨失于濡養,久則筋攣肉痿。治則當疏通經筋,清除節點病灶,恢復經筋功能[2]。超微創針刀鏡以中醫筋骨平衡理論與西醫解剖技術為基礎,應用針刀鏡、經筋刀“解結”松解經筋“橫絡”卡壓,疏通經脈氣血運行,聯合藥物治療,能夠迅速緩解關節疼痛癥狀,改善關節功能[3]。相關研究表明,KOA為一種慢性炎癥浸潤性疾病,關節液中白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)等炎性介質表達明顯升高,酸性環境相關基質蛋白酶呈級聯效應增加,破壞關節軟骨細胞及組織[4-5]。超微創針刀鏡下等離子成形術聯合藥物治療,是否通過抑制關節液炎性介質、下調基質蛋白酶而發揮治療作用,目前尚無足夠的文獻報道。本文以關節液炎性因子、基質蛋白酶為切入點,分析超微創針刀鏡下等離子成形術聯合藥物治療早期KOA患者,探討臨床療效及可能作用機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年4月—2021年6月濱海灣中心醫院、林芝市巴宜區人民醫院早期KOA患者90例為研究對象,男47例、女43例,年齡50～72歲,病程1～5年。損傷部位:左側43例、右側32例、雙側15例;左側Kellgen-Lawrence法[6]X影像分級:Ⅰ級29例、Ⅱ級41例、Ⅲ級20例。采用隨機數字表法分為對照A組、對照B組及試驗組,每組30例。納入標準:(1)均符合中華醫學會骨科學分會《骨關節炎診療指南(2018年版)》[7]KOA診斷標準,且經臨床、X線診斷確診;(2)Kellgen-Lawrence法[6]X影像分級Ⅰ～Ⅲ級;(3)近期未服用其他藥物或方式治療;(4)經東莞市濱海灣中心醫院倫理委員會批準,患者或家屬知情同意。排除標準:(1)合并心肝腎等嚴重臟器功能障礙者;(2)膝關節間隙狹窄>50%者;(3)關節骨性強直者;(4)膝關節內外翻明顯畸形者;(5)全身性感染或膝關節局部感染者;(6)中途退出或隨訪脫落者。

1.2 研究方法

1.2.1對照A組治療方法 給予硫酸氨基葡萄糖聯合塞來昔布口服治療。硫酸氨基葡萄糖(浙江海正藥業,國藥準字H20041316,規格0.314 g/粒)2 粒/次、3 次/d;塞來昔布膠囊(輝瑞制藥,國藥準字J20120063,規格0.2 g/粒)1 粒/次、2 次/d。均連續服用6周。

1.2.2對照B組治療方法 給予臭氧關節灌注術聯合藥物治療。藥物治療同對照A組。臭氧關節腔灌注:取患者仰臥位,于髕骨上外側緣穿刺進入關節腔,抽盡腔內積液,30 mg/L醫用臭氧10 mL緩慢注入關節腔。完畢輕微屈伸膝關節3～5次。1次/周,4次為1個療程。

1.2.3試驗組治療方法 給予超微創針刀鏡下等離子成形術聯合藥物治療治療。藥物治療同對照A組。超微創針刀鏡手術:使用ZJ2008-1型微創針刀鏡(廣州市億福迪醫療器械有限公司)。患者在手術室,在腰硬聯合麻醉下,以膝關節內外側膝眼為中心切開皮膚0.5 cm,插入套管,置入針刀鏡,打開通道充盈關節腔。針刀鏡下等離子刀頭依次探查髕上囊、髕骨關節間隙、內側(脛骨間隙、半月板、隱窩)、髁間窩、外側(間骨間隙、半月板、隱窩),松解粘連部位,清理血管翳及增生滑膜。損傷軟骨使用等離子行軟骨成形術,裸露軟骨下骨行末梢神經等離子消融術;針刀鏡下等離子成形術后第2天和第6天,根據《中國經筋學》[8],選擇受損關節周圍及經筋行通道實性結點“橫絡”、虛性結點“筋腧”,如髕下、髕外、承山次、承山外、腓骨小頭、脛骨內髁等為經筋刀治療點。0.5%利多卡因局部浸潤麻醉,左手拇食指固定進針點皮膚,右手持經筋刀快速刺入皮下,保證刀口線也大血管、神經及肌肉纖維走向一致。放緩經筋刀進入速度,至病灶部位或一定深度時,使用縱幾、橫向、鏟磨等方法剝離、松解各結點。

1.2.4疼痛程度與關節功能 治療前、治療1個月和6個月,采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)[9]、西安大略和麥克馬斯特大學(western ontario and mcmaster university, WOMAC)骨關節炎指數[10]評估疼痛程度及關節功能。VAS賦值0～10分,分值越高,疼痛程度越強烈。WOMAC骨關節炎指數包括疼痛(5條目)、僵硬(2條目)、活動功能(17條目)等3維度共24個條目,每個條目采用0～4分5級評分,分值越高,關節功能越差。量表Cronbach'sα=0.937。

1.2.5膝關節液相關炎性因子 治療前、治療1個月和6個月,穿刺抽取患膝關節液4 mL,3 000 r/min離心10 min取上清液,采用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-1(interleukin-1, IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)含量。

1.2.6膝關節液基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinas,MMP) 治療前、治療1個月和6個月,同上取關節液,采用酶聯免疫吸附法檢測 MMP-2、MMP-3及MMP-9含量。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

由表1可見,治療前3組KOA早期患者在性別、年齡、病程以及損傷部位和X線影像分級等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 各組KOA患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information among three groups of the patients with KOA

2.2 疼痛程度

與同組治療前比較,3組患者經過治療,VAS評分均降低,差異具有統計學意義(P<0.05);治療6個月后,3組間VAS評分差異具有統計學意義(P<0.05),試驗組VAS評分低于對照A組和對照B組。見表2。

表2 各組KOA早期患者治療前后VAS評分比較Tab.2 Comparison of VAS scores among three groups of the patients with early KOA before and

2.3 關節功能

與同組治療前比較,3組患者經過治療,WOMAC均出現降低,差異具有統計學意義(P<0.05);經過治療1個月和6個月,三組間WOMAC評分差異具有統計學意義(P<0.05),試驗組WOMAC評分低于對照A組合對照B組。見表3。

表3 各組KOA早期患者治療前后WOMAC骨關節炎指數比較Tab.3 Comparison of WOMAC among three groups of the patients with early KOA before and

2.4 膝關節液炎性因子

與同組治療前比較,3組患者經過治療,膝關節液中IL-1、IL-6及TNF-α含量均降低(P<0.05);治療1個月和6個月,3組間患者膝關節液中IL-1、IL-6、TNF-α含量差異具有統計學意義(P<0.05),試驗組患者膝關節液中IL-1、IL-6、TNF-α含量低于對照A組和對照B組。見表4。

表4 各組KOA早期患者治療前后膝關節液IL-1、IL-6及TNF-α含量比較Tab.4 Comparison of the levels of IL-1, IL-6, and TNF-α in synovial fluid among three groups of the patients with early KOA before and after treatment

2.5 膝關節液MMP含量

與同組治療前比較,3組患者經過治療,MMP-2、MMP-3、MMP-9均降低(P<0.05);治療1個月和6個月,3組間患者MMP-2、MMP-3、MMP-9表達差異具有統計學意義(P<0.05),試驗組患者MMP-2、MMP-3、MMP-9低于對照A組和對照B組。見表5。

表5 3組KOA早期患者膝關節液中MMP-2、MMP-3及MMP-9含量比較Tab.5 Comparison of the levels of MMP-2, MMP-3, and MMP-9 in synovial fluid among three groups of the patients with early KOA before and after

2.6 不良反應

治療過程中3組患者均未發生明顯藥物不適反應,試驗組患者也未發生局部紅腫化膿現象。

3 討論

KOA是中老年人常見骨關節疾病,貼小佳等[11]一項納入26篇文獻涵蓋42 199研究對象的Meta分析報道,我國40歲以上中老年人KOA患病率高達17.0%。隨著老齡化進程的加快,KOA總體患病人數呈逐年遞增的趨勢。KOA臨床主要癥狀為關節疼痛、僵硬、活動功能障礙,嚴重影響患者生活質量。對于早期KOA患者,臨床多采用藥物治療,包括非甾體抗炎用藥、軟骨保護類藥物、關節腔內注射用藥等,對于緩解KOA患者疼痛癥狀、改善關節功能,有一定的促進作用,但長期療效欠佳,治療效果并不穩定(易復發)[12]。

祖國醫學認為,KOA屬中醫“痹癥”范疇,見于“骨痹”“筋痹”“鶴膝風”。《素問·長刺節論》之“病在骨,骨重不可舉……名曰骨痹”“病在筋,筋攣節痛,不可以行,名曰筋痹”,《證治準繩》之“上下腿細,唯膝為大,形如鶴膝”,病在經筋,病理基礎為筋骨勞損。外傷勞損、風寒濕邪侵襲,可致血脈經絡閉阻、經筋正常功能障礙。筋骨理論認為,“膝為筋之府”“諸筋者,皆屬于節”“筋束骨,骨張筋”,可見維護KOA患者筋骨平衡的重要性[13],如何運用“解結”法疏通痹癥“橫絡”,是臨床治療KOA的關鍵。微創針刀鏡以筋骨平衡理論指導,以西醫解剖手術為基礎,利用針刀鏡下等離子清理關節病變組織,修復受損軟骨骨面,阻止骨質繼續破壞,同時利用經筋刀解結經筋“橫絡”,消除關組織粘連,恢復關節功能[14]。臭氧是一種強氧化劑,具有抗炎、鎮痛、調節免疫功能的作用。本研究中,試驗組VAS評分WOMAC低于對照A組、對照B組,臨床效果明顯,與侯春福等[15]、范文江等[16]文獻報道基本相似。

隨著KOA研究的不斷深入,炎癥浸潤、軟骨降解在KOA發生發展過程中發揮著重要的作用。IL-1、IL-6均為促炎癥因子,也是軟骨基質降解的驅動因子,能夠誘導基質降解酶的合成,參與關節軟骨與滑膜損傷[17]。TNF-α能夠選擇性地抑制蛋白聚糖的合成,激活破骨細胞,拮抗關節軟骨合成代謝,抑制骨形成和鈣化[18]。硫酸氨基葡萄糖本身有抑制炎癥介質、保護關節軟骨的作用。超微創針刀鏡關節內與關節周圍軟組織松解,既能直接清除炎癥病灶,也能恢復血管血流供應,清除局部瘀滯炎性因子。吳緒平等[19]研究報道,針刀整體松解術可降低KOA模型大耳兔關節軟骨中IL-6、TNF-α含量。劉芳等[20]研究認為,針刀松解術能夠抑制為風濕關節炎患者(36例)IL-6、TNF-α等炎性反應遞質。本研究中,治療1個月和6個月后試驗組患者膝關節液中IL-1、IL-6、TNF-α含量低于對照A組、對照B組,所得結論也支持上述文獻觀點。

KOA主要病理特征為膝關節軟骨退行病變,軟骨主要由大量的細胞外基質和少量軟骨基質組成,維持關節軟骨細胞外基質平衡是保證關節軟骨完整性和功能的關鍵[21]。基質金屬蛋白酶能夠加速基質膠原的病理性降解,破壞膠原螺旋網架結構,導致關節受損畸形。MMP-2是早期軟骨分解信號因子,MMP-3能夠激活MMP-1、MMP-9形成級聯放大效應,造成軟骨不可逆改變[22]。同時KOA關節腔內代謝產物所形成的酸性環境也有利于基質金屬蛋白酶發揮降解作用[23]。塞來昔布、臭氧均有部分抑制金屬基質蛋白酶的功效。針刀手術可通過“解結”“橫絡”等力學刺激,能夠開通整合素介導的信號傳導通路,改善軟骨力學環境,下調基質蛋白酶表達,抑制軟骨基質受損[24]。胡丹麗等[25]研究報道,針刀松解法能夠下調膝骨性關節炎(58例)關節液中MMP-3、MMP-9水平。本文研究中,治療1個月和6個月后試驗組患者MMP-2、MMP-3、MMP-9低于對照A組、對照B組。萬碧江等[26]通過A組(西醫治療20例)、B組(針刺聯合西醫治療20例)、C組(針刀松解術聯合西醫治療20例)的比較中,也有類似的文獻報道。

本文研究結果表明,超微創針刀鏡下等離子成形術聯合藥物治療應用于早期KOA患者中,可能通過拮抗關節腔內炎性因子浸潤、降低基質金屬蛋白酶水平等途徑,實現緩解患者疼痛癥狀、改善關節功能的目的。需要指出的是,本文缺乏對炎性因子、基質金屬蛋白酶等指標的動態觀察,同時超微創針刀鏡通過何種路徑拮抗炎癥反應、下調基質金屬蛋白水平,仍需要更多的基礎研究和臨床研究去證實。