扶正化濁湯聯合甲狀腺片治療對甲狀腺結節大小及療效的影響*

韓娟, 張立文, 宋金嶺, 董進, 李海華, 趙輝, 左艷敏**

(1.河北省滄州中西醫結合醫院 超聲科, 河北 滄州 061001; 2.河北省滄州中西醫結合醫院 治未病科, 河北 滄州 061001; 3.河北省滄州中西醫結合醫院 腦病科, 河北 滄州 061001)

甲狀腺結節(thyroid nodule,TN)是臨床常見內分泌疾病,多發于中老年女性,患病率高達50%[1],近年來患病人數呈增加趨勢[2]。良性TN在發病早期無明顯癥狀,隨著病情進展可能出現甲狀腺功能異常,甚至出現心血管系統并發癥,其中約10%患者存在癌變風險[3]。證據顯示,促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)高水平是TN癌變的高危因素[4],因此,需對TN合并TSH高水平的患者進行干預?？诜蠹谞钕偎仄俏麽t治療TN的常用方案,可有效抑制TSH分泌,改善TN病情,但存在一定的不良反應,劑量控制不當甚至會引起亞臨床甲狀腺功能亢進、女性絕經后骨質疏松等[5-6]。TN屬中醫“癭病”范疇,病機為陽化氣不足、陰成形太過。楊澤佩等[7]學者曾提出基于“陽化氣,陰成形”理論治療陽虛陰盛型TN,扶正化濁湯補益機體陽氣,消散病理凝滯,以達到散結消癭的目的。目前尚缺乏關于扶正化濁湯對TN治療的臨床與隨機對照研究,為此本研究對此進行探究,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2022年6月TN患者106例,根據隨機數字表法均分為觀察組(n=53)和對照組(n=53)。納入標準:(1)符合第9版《內科學》[8]西醫診斷標準,單、或雙側可觸及腫塊,頸部超聲示存在結節,結節無壓痛、紅腫等;(2)符合中醫陽虛陰盛證診斷標準[9-10],即頸前腫大、神疲乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷、舌淡苔白、脈沉遲、尺無力;(3)未出現局部壓迫癥狀;(4)無手術指征;(5)血清TSH水平>4.2 mIU/L;(6)對本研究方案知情,自愿簽署知情同意書。排除標準:(1)入組前1個月服用影響甲狀腺功能的藥物,合并肝腎功能衰竭,嚴重心力衰竭,妊娠或哺乳期女性,惡性病變者,頸部手術史或外傷史;(2)甲狀腺功能5項異常(除外TSH)。收集2組TN患者性別、年齡、體質量指數(BMI)、病程及結節等一般資料。

1.2 研究方法

1.2.1常規治療 2組TN患者給予由深圳市中聯制藥有限公司生產的左甲狀腺素鈉片(國藥準字H20010008),口服,25 μg/次,1次/d。

1.2.2聯合治療 觀察組TN患者在對照組西醫常規治療基礎上增加中藥扶正化濁湯治療。中藥扶正化濁湯的組方:香附15 g,川芎12 g,神曲9 g,梔子9 g,龍骨15 g,蒼術18 g,清半夏15 g,牡蠣15 g,熟地黃60 g,夏枯草15 g,薏苡仁15 g,黃芪90 g,當歸15 g。

1.2.3中醫主癥評分 2組TN患者均在治療前、治療后3個月時參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]對頸前腫大、神疲乏力、腰膝酸軟、畏寒肢冷4項指標進行評分,按嚴重程度分別記0分(無)、2分(輕度)、4分(中度)、6分(重度)。頸前腫大診斷標準:視診、觸診均未見甲狀腺判定為無;視診未見甲狀腺,但觸診可及判定為輕度;視診可見甲狀腺,觸診可及,但腫塊未超過甲狀腺外緣判定為中度;視診、觸診均可及甲狀腺,且腫塊超過甲狀腺外緣判定為重度。神疲乏力:未感到疲倦乏力為無;稍感疲倦乏力,但不影響日常工作活動判定為輕度;自感較疲倦乏力,需額外休息才能完成日常工作活動判定為中度;自感嚴重疲倦乏力,需大量休息時間判定為重度。腰膝酸軟:無腰、膝酸脹、疼痛等不適判定為無;腰、膝有酸脹、疼痛等不適,但不影響日常工作活動判定為輕度;腰、膝有酸脹、疼痛等不適,且對日常工作活動稍有影響判定為中度;腰、膝有酸脹、疼痛等不適,嚴重影響日常工作活動判定為重度。畏寒肢冷:未感畏寒怕冷判定為無;感覺稍冷但可耐受判定為輕度;輕微寒冷既難以耐受判定為中度;非常容易感到寒冷,影響日常工作活動判定為重度。

1.2.4彩色多普勒超聲檢查 2組TN患者均在治療前、治療3個月采用彩色多普勒超聲儀(PHILIPS公司 EPIQ5型)完成甲狀腺超聲檢查,探頭頻率5 MHz～12 MHz,TN患者取仰臥位,肩部抬高,頭后仰,顯露頸前部進行常規檢查,記錄結節數目、最大直徑、結節體積、血流阻力指數(resistance index,RI)、搏動指數(pulsatility index,PI)。操作均由相同資深影像科醫師規范完成。

1.2.5血清指標檢測 2組TN患者均在治療前、治療后3個月時采集外周靜脈血4 mL,離心10 min,全自動免疫分析儀測TSH、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)和游離四碘甲腺原氨酸(free thyroxine,FT4)水平,全自動酶標儀測血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平。

1.2.6療效判定 2組TN患者均在治療3個月時進行療效評估。(1)西醫療效判定標準[11]:臨床癥狀完全消退,結節最大直徑減小>80%即臨床痊愈;臨床癥狀明顯緩解,結節最大直徑減小60%～80%即顯效;臨床癥狀改善,結節最大直徑減小30%～59%即有效;未達上述標準即無效;有效、顯效、臨床痊愈之和計入總有效率。(2)中醫證候療效判定標準[10]:中醫癥狀、體征消退或基本消退,證候積分減低至少95%即稱之臨床痊愈;中醫癥狀、體征明顯好轉,證候積分減低70%～94%即稱之顯效;中醫癥狀、體征有所好轉,證候積分減低30%～69%即稱之有效;未達上述標準即稱之無效;有效、顯效、臨床痊愈之和計入總有效率。

1.2.7收集不良反應情況 治療期間記錄2組TN患者惡心、嘔吐、皮疹及口干等不良反應發生情況。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

2組TN患者性別、年齡、BMI、病程及結節情況等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 觀察組和對照組TN患者的一般資料Tab.1 General information of the patients in observation and control groups

2.2 中醫主癥評分

治療3個月,2組TN患者中醫主癥評分均較治療前下降,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組TN患者治療前及治療3個月時中醫主癥評分Tab.2 The main symptom scores of traditional Chinese medicine in the patients with TN in observation and control groups before treatment and 3

2.3 結節數目及大小

與對照組比較,2組TN患者治療3個月后結節數目減少、結節最大直徑和結節體積均降低,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組和對照組TN患者治療前及治療3個月時的結節數目及大小Tab.3 The numbers and the sizes of the nodules in the patients with TN in observation and control groups before treatment and 3 months of

2.4 甲狀腺功能

治療3個月,2組TN患者TSH降低,FT3、FT4升高;且觀察組TSH低于對照組,FT3、FT4高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組和對照組TN患者治療前及治療3個月時的甲狀腺功能指標Tab.4 Thyroid function indicators in the patients with TN in observation and control groups before treatment and 3 months of

2.5 VEGF、RI、PI 水平

治療3個月,2組TN患者VEGF,RI,PI均較治療前減小,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 觀察組和對照組TN患者治療前及治療3個月時的血液VEGF、RI及PI水平Tab.5 The levels of blood VEGF, RI and PI in the patients with TN in observation and control groups before treatment and 3 months of

2.6 療效

觀察組TN患者西醫療效和中醫證候療效中的臨床痊愈和總有效率均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 觀察組和對照組TN患者治療后的療效[n(%)]Tab.6 The therapeutic effect of the patients with TN in observation and control groups after treatment[n(%)]

2.7 不良反應發生率

2組TN患者治療后出現惡心、嘔吐、皮疹及口干等不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 觀察組和對照組TN患者治療后不良反應發生率比較[n(%)]Tab.7 Comparison of the incidences of adverse reactions between observation and control groups after treatment[n(%)]

3 討論

TN發病因素復雜,包括遺傳、環境、碘缺乏、年齡等[12]。甲狀腺腺體分泌減少,反饋調節異常,TSH水平升高,刺激甲狀腺局部間質增生,腺體缺血、壞死,形成TN[13]。左甲狀腺素鈉片可抑制TSH表達,促使TN縮小[14],但其整體療效不甚理想。因此,仍需探尋更為科學有效的治療方案。中醫認為,陽虛陰盛型TN患者因腎精虧虛,加之飲食失調、情志不暢,致使肝失疏泄,脾失健運,氣血津液運行失常,有形之邪積聚,凝痰聚濕,無形之氣運行受阻,血行不暢,濁氣、痰濕、瘀血互相膠結,致陽動不足、陰凝太過,治宜消陰益陽。扶正化濁湯由越鞠丸加味而來,香附為理氣藥,治氣郁;川芎為活血化瘀藥,治血郁;蒼術芳香燥烈,治濕郁;神曲化谷消痰,治食郁;梔子為苦寒藥,治火郁;諸藥合用五郁得解,體內的痰濕瘀濁隨之消解[15];合夏枯草增強清肝瀉火之效[16],合清半夏增強消痰之功[17],合薏苡仁健脾滲濕[18],配龍骨、牡蠣可聚香附、川芎等的上散之勢,避免氣耗津傷,納氣歸腎,亦可軟堅散結,消散臟腑、經絡停滯的有形陰邪,促進氣血津液運行暢達。《本草新編》中記載“熟地至陰之藥,尤與他陰藥有殊,非多用之,奚以取勝”,本研究重用熟地,直補腎水,多用陰藥直達下焦,陰中求陽,陽得陰助,生化無窮[19];黃芪補氣升陽、固表止汗、生津養血、行滯通痹[20];當歸與黃芪相須配伍,辛升運行,溫和辛潤,陽生陰長。熟地、黃芪、當歸均為扶正制品,益精填髓,同調肝脾腎三臟。另外,陰藥具有向下推動作用,而陽藥則可以提升上行能力,共同起到培腎壯陽的作用,細微地調節體內的火氣,促進陽氣的化生以及陰液的順暢流動。本研究在左甲狀腺素鈉片基礎上加用扶正化濁湯治療TN,結果顯示,觀察組西醫療效、中醫證候療效均高于對照組,治療3個月觀察組以上中醫主癥評分低于對照組,結節數目、結節最大直徑、結節體積小于對照組,且不良反應發生率無明顯變化,提示該中西醫結合方案可有效減輕患者癥狀,減小結節數目及大小,安全有效。扶正化濁湯中諸藥合用理氣化痰燥濕以消陰,溫陽益氣扶正以復陽,消散有形之體,配合左甲狀腺素鈉片,可進一步促進患者結節消散,提高治療效果。TSH可調節甲狀腺細胞增殖、分化,其水平異常升高會影響FT3,FT4,形成TN,甚至惡化。本研究還發現,治療3個月觀察組TSH小于對照組,FT3,FT4大于對照組,表明扶正化濁湯對調節TN患者甲狀腺功能亦有一定作用。

VEGF是一種強效促血管生成因子,TN患者因新生血管增加,VEGF呈現高表達[21]。PI可反映心肌收縮力、血容量、血管阻力;RI可反映結節內血流動力學情況,TN患者血管阻力增加,血流量降低,舒張期流速降低,PI、RI均呈現升高趨勢。邵永樓等[22]學者研究指出,TN患者PI、RI均較高,經有效治療后降低。本研究中治療3個月2組VEGF、RI、PI降低,且觀察組更低,提示扶正化濁湯有利于降低TN患者VEGF水平,調節血流。這可能與以下藥理作用有關,川芎能擴張血管,改善局部微循環;夏枯草、牡蠣均有促進結節消散的作用;清半夏、薏苡仁、熟地、黃芪、當歸等具有免疫調節作用,有助于減小結節。但關于扶正化濁湯降低VEGF、改善血流的具體作用機制尚未明確,可作為今后研究的方向之一。

綜上所述,扶正化濁湯治療TN在改善患者癥狀、甲狀腺功能、VEGF水平、血流方面具有積極作用,可促進結節消失,是一種安全有效的治療方案。