2023年《ESPEN指南：共病住院患者營養(yǎng)支持》解讀

吳太琴 甘秀妮 高燕 張歡 陽莉

基金項目：重慶市自然科學(xué)基金面上項目（CSTB2022NSCQ-MSX0816）

引用本文：吳太琴，甘秀妮，高燕，等. 2023年《ESPEN指南：共病住院患者營養(yǎng)支持》解讀［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（21）：2557-2564. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0824. ［www.chinagp.net］

WU T Q，GAN X N，GAO Y，et al. Interpretation of the 2023 ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical Inpatients［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2557-2564.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 由于我國人口老齡化趨勢加快和居民生活行為方式的轉(zhuǎn)變，致使慢性病共病成為公眾健康的一大挑戰(zhàn)。共病現(xiàn)象使患者病情更加復(fù)雜、營養(yǎng)狀況不佳，給患者健康和社會造成沉重負(fù)擔(dān)。2018年，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會（ESPEN）發(fā)布了《共病住院患者營養(yǎng)支持指南》，從共病住院患者的營養(yǎng)篩查、評估、需求、監(jiān)測和干預(yù)等方面提供了22項建議和4項聲明。基于不斷更新的研究證據(jù)，2023年6月ESPEN指南工作組對2018版指南進行了更新，即2023年《ESPEN指南：共病住院患者營養(yǎng)支持》，為共病住院患者提供了基于最新循證證據(jù)的營養(yǎng)支持建議。本文對該指南進行解讀，并就營養(yǎng)篩查和評估、口服營養(yǎng)補充、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)、能量需求量的估算、蛋白質(zhì)目標(biāo)量、微量營養(yǎng)素的補充、特定疾病的營養(yǎng)補充、早期營養(yǎng)支持、出院后營養(yǎng)支持、身體功能檢測、能量和蛋白質(zhì)達標(biāo)量、營養(yǎng)支持的組織管理、基礎(chǔ)疾病對營養(yǎng)支持的影響、藥物或營養(yǎng)素相互作用、營養(yǎng)生物標(biāo)志物共15個方面進行重點分析，旨在為我國臨床共病住院患者營養(yǎng)管理實踐提供指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】 慢性病共病；共病；共病現(xiàn)象；營養(yǎng)支持；管理；指南；解讀

【中圖分類號】 R 36 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0824

Interpretation of the 2023 ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical Inpatients

WU Taiqin，GAN Xiuni*，GAO Yan，ZHANG Huan，YANG Li

Department of Critical Care Medicine，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China

*Corresponding author：GAN Xiuni，Professor/Chief nurse/Doctoral supervisor；E-mail：300650@cqmu.edu.cn

【Abstract】 Due to the accelerating trend of aging and transformation of residents' lifestyles and behaviors in China，multiple chronic conditions have become a major public health challenge. The phenomenon of comorbidities complicates patients' conditions and poor nutritional status，causing a heavy burden on patients' health and society. In 2018，the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism（ESPEN）published the ESPEN Guidelines on Nutritional Support for Polymorbid internal medicine patients，which provides 22 recommendations and four statements on nutritional screening，assessment，requirements，monitoring and procedure of intervention for polymorbid medical inpatients. Based on continuously updated research evidence，the 2018 version of the guideline was updated by the ESPEN Guideline Working Group in June 2023，ESPEN Guideline on Nutritional Support for Polymorbid Medical Inpatients，to provide evidence-based recommendations on nutritional support for the polymorbid patient population hospitalized in medical wards. This article interprets and focuses 15 key points of the guideline，include nutritional screening and assessment，oral nutritional supplements，enteral nutrition and parenteral nutrition，estimation of energy requirements，protein targets，micronutrients supplementation，disease-specific nutritional supplementation，early nutritional support，post-discharge nutritional support，monitoring of physical functions，energy and protein requirements，organizational changes in nutritional support，impact of underlying diseases on nutritional support，drug-nutrient interactions and nutritional biomarkers. In order to provide guidance for nutritional management of polymorbid patients in China.

【Key words】 Multiple chronic conditions；Multimorbidity；Comorbidity；Nutritional support；Management；Guidelines；Interpretation

慢性病共病通常是指個體同時患有兩種或兩種以上的慢性疾病，簡稱“共病”［1］。超過70%的成年住院患者存在共病現(xiàn)象，共病可導(dǎo)致殘疾、功能衰退、生活質(zhì)量嚴(yán)重降低、死亡率增加等［2］。而共病住院患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，與短期和長期死亡率、疾病康復(fù)障礙和醫(yī)療費用顯著增加有關(guān)［3］。因此，對共病住院患者營養(yǎng)不良進行預(yù)防和管理已成為全球公共議題。歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會（ESPEN）于2023年6月發(fā)布了《ESPEN指南：共病住院患者營養(yǎng)支持》（以下簡稱《指南》）［4］從共病住院患者的營養(yǎng)篩查、評估、需求、監(jiān)測和干預(yù)等方面提供了32項推薦建議。本文通過對《指南》形成的推薦意見進行解讀和分析，以便我國醫(yī)護工作者學(xué)習(xí)并借鑒該指南，減少共病住院患者營養(yǎng)不良及不良預(yù)后的發(fā)生，為助力健康老年化目標(biāo)實現(xiàn)提供指導(dǎo)。

1 《指南》簡介

1.1 《指南》概述

《指南》項目成員及其他臨床營養(yǎng)專家組成的德爾菲小組對包含32項建議的指南草案進行在線投票。根據(jù)其投票結(jié)果判定條目推薦意見的共識強度：投票一致率均>90%，即建議均達成強共識（100%）。《指南》基于蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)（SIGN）分級系統(tǒng)［5］，對檢索到的相關(guān)證據(jù)進行1～4級分級，并將推薦意見分為4類（A/B/O/GPP）見表1～3。

1.2 《指南》主要更新內(nèi)容

2018年ESPEN發(fā)布了《共病住院患者營養(yǎng)支持指南》（簡稱《2018版指南》）［6］，主要從共病住院患者營養(yǎng)支持適應(yīng)證和途徑、能量和蛋白質(zhì)需求、微量營養(yǎng)素、疾病特定營養(yǎng)素、營養(yǎng)支持時間、監(jiān)測以及干預(yù)、基礎(chǔ)疾病和多重用藥對營養(yǎng)支持的影響、營養(yǎng)治療反應(yīng)等15個臨床問題進行闡述，為共病住院患者的營養(yǎng)管理提出了22項建議和4項聲明。近年來有越來越多高質(zhì)量證據(jù)表明營養(yǎng)支持可降低共病住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率，故有必要就如何為共病住院患者營養(yǎng)支持問題達成最新循證共識，并加強目前已有證據(jù)基礎(chǔ)的實踐建議。與《2018版指南》相比，新《指南》的變化在于：（1）綜合了近5年最新研究證據(jù)，對原指南中15個臨床問題的推薦意見和證據(jù)來源進行了更新和審查；（2）從蛋白質(zhì)攝入量角度看，提出高蛋白營養(yǎng)支持更利于改善共病患者的營養(yǎng)狀況，增加了腎功能受損共病住院患者的營養(yǎng)管理建議，還探討了高蛋白干預(yù)與體力活動維持肌肉質(zhì)量的影響；（3）考慮到出院后營養(yǎng)支持的重要性，新增了出院后持續(xù)營養(yǎng)干預(yù)的推薦時長；（4）新增營養(yǎng)生物標(biāo)志物用于預(yù)測共病住院患者對營養(yǎng)支持反應(yīng)效果，并討論了營養(yǎng)生物標(biāo)志物的研究現(xiàn)況，為今后的研究方向提供了思路。

2 《指南》更新要點解讀

2.1 營養(yǎng)篩查和評估

營養(yǎng)篩查和評估是預(yù)防和管理共病住院患者營養(yǎng)不良的首要環(huán)節(jié)。《指南》推薦應(yīng)使用經(jīng)過驗證的工具對共病住院患者進行快速、簡單的營養(yǎng)篩查，以識別營養(yǎng)不良風(fēng)險（B，強共識，97%）。目前已有多種可用于營養(yǎng)篩查的工具，但各有其優(yōu)缺點，尚無適用于所有人群的營養(yǎng)篩查工具。因營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表（NRS 2002）識別營養(yǎng)風(fēng)險的靈敏度和特異度均較高，國內(nèi)外多個營養(yǎng)指南或共識均推薦其作為住院患者首選的營養(yǎng)篩查工具［7］。

對于有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)進行更詳細的評估，并制訂治療計劃，進行適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療（B，強共識，97%）。全球營養(yǎng)不良領(lǐng)導(dǎo)倡議（GLIM）適合于診斷和分級營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度［8］，但尚未有學(xué)者將GLIM標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于共病住院患者，根據(jù)GLIM標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于其他人群的研究結(jié)果表明，其有望成為可行的“金標(biāo)準(zhǔn)”［9］。

2.2 口服營養(yǎng)補充（ONS）

ONS符合生理模式，且干預(yù)方式靈活，是經(jīng)口進食情況下仍不能滿足營養(yǎng)需求時的首選營養(yǎng)治療方法［10］。《指南》推薦：對于營養(yǎng)不良高危患者或可接受口服營養(yǎng)攝入的營養(yǎng)不良共病住院患者，應(yīng)通過ONS提供個體化的營養(yǎng)支持，以滿足其能量和蛋白質(zhì)需求，從而改善營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量和總體生存率（A，強共識，100%）。

對于營養(yǎng)不良高危患者或營養(yǎng)不良共病住院患者，應(yīng)給予特定的高蛋白ONS，以維持機體功能狀態(tài)和肌肉質(zhì)量、降低死亡率和改善生活質(zhì)量（QoL）（B，強共識，96%）。國內(nèi)外已有較多研究證實含有β-羥基-β-甲基丁酸（βHMB）的高蛋白ONS對改善共病住院患者的預(yù)后具有較好效果［11］，《中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南（2020）》［12］也推薦添加βHMB的高蛋白型ONS有助于增加住院患者肌肉量，減少并發(fā)癥及壓瘡發(fā)生風(fēng)險。

對于營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險較高的共病住院患者，若可以安全地經(jīng)口補充營養(yǎng)，應(yīng)將ONS作為營養(yǎng)干預(yù)方式，以節(jié)約患者費用和改善預(yù)后（A，強共識，100%）。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）

EN因能提供營養(yǎng)底物、防止腸黏膜萎縮、維護腸道微生態(tài)已成為臨床首選的營養(yǎng)干預(yù)方法。對于無法經(jīng)口滿足營養(yǎng)需求的共病住院患者，《指南》建議可在開展PN前給予EN，以確保達到營養(yǎng)目標(biāo)（O，強共識，100%）。

因EN可降低感染和非感染并發(fā)癥的風(fēng)險，并可保持腸道完整性，故使用EN可能優(yōu)于PN（O，強共識，100%）。目前在共病住院患者中對EN和PN進行比較的高質(zhì)量隨機對照試驗（RCT）研究較少，但已有的證據(jù)仍支持選擇EN作為共病住院患者的一線療法。

2.4 能量需求量的估算

能量需求量的估算是患者營養(yǎng)攝入評估過程的重要部分，需要確定個人的總能量消耗（TEE），即靜息能量消耗（REE）、食物熱效應(yīng)和身體活動消耗的能量之和。《指南》推薦共病住院患者的能量需求可通過間接測熱法（IC）、已公認(rèn)的預(yù)測方程或基于體質(zhì)量的公式進行估算，盡管預(yù)測方程在此類人群中的準(zhǔn)確性較低（O，強共識，100%）。近年來，國內(nèi)、外多個營養(yǎng)支持治療指南均推薦使用IC測量REE［7，13］，但由于測量設(shè)備昂貴、技術(shù)要求高，且增加醫(yī)護工作量，故尚未在國內(nèi)臨床廣泛開展。總的來說，目前仍沒有經(jīng)驗證過的單一方法可精準(zhǔn)預(yù)測能量需求，要求臨床醫(yī)生通過自身臨床判斷和經(jīng)驗，并結(jié)合營養(yǎng)師專業(yè)意見充分評估患者能量需求。

在沒有IC的情況下，老年共病患者（≥65歲）的TEE可根據(jù)27 kcal·kg-1·d-1（按實際體質(zhì)量計算）進行估算；REE可根據(jù)18～20 kcal·kg-1·d-1（按實際體質(zhì)量計算）進行估算，并加上活動或應(yīng)激系數(shù)來估算TEE（O，強共識，100%）。

體質(zhì)量嚴(yán)重不足患者的REE可按30 kcal/kg（按實際體質(zhì)量計算）來估算（O，強共識，96%）。因這類患者為再喂養(yǎng)綜合征高危人群，故應(yīng)謹(jǐn)慎、緩慢地達到能量目標(biāo)（GPP，強共識，100%）。

2.5 蛋白質(zhì)目標(biāo)量

研究顯示，蛋白質(zhì)供給量是營養(yǎng)支持療效及預(yù)后的獨立預(yù)測因素［14］。2018版指南建議每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0 g/kg，但最新證據(jù)提示，提高蛋白質(zhì)攝入可能是有益的［14］。故《指南》建議：對于需要營養(yǎng)支持的共病住院患者，保證蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5 g·kg-1·d-1，可減少并發(fā)癥，改善預(yù)后和生活質(zhì)量（A，強共識，100%），而患有嚴(yán)重疾病的個體則應(yīng)保證更高的蛋白質(zhì)攝入量。《中國成人患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床應(yīng)用指南（2023版）》［7］亦推薦成人患者蛋白質(zhì)供給應(yīng)達到上述目標(biāo)攝入量。此外，ESPEN關(guān)于《老年患者臨床營養(yǎng)指南》［10］建議高蛋白攝入與運動相結(jié)合以維持或增加營養(yǎng)不良老年患者的肌肉量。NICCOLI等［15］通過對參加康復(fù)計劃的47例營養(yǎng)不良共病患者補充與不補充乳清蛋白進行比較，結(jié)果表明乳清蛋白對維持患者肌肉量有正向作用。盡管如此，對于有營養(yǎng)風(fēng)險的共病住院患者，目前尚未有研究將高蛋白干預(yù)與是否運動進行比較，運動在高蛋白干預(yù)中的作用仍不確定。另外，《指南》在《2018版指南》基礎(chǔ)上增加了腎功能受損的共病住院患者營養(yǎng)支持建議。對于腎功能受損［估算腎小球濾過率（eGFR） <30 mL·min-1·（1.73 m2）-1］且未接受腎臟替代治療的有營養(yǎng)風(fēng)險的共病住院患者，應(yīng)選擇

0.8 g·kg-1·d-1的低蛋白質(zhì)攝入量（B，強共識，96%）。高蛋白質(zhì)攝入可能導(dǎo)致酸中毒和氮質(zhì)血癥，2023年新發(fā)布的《中國急性腎損傷臨床實踐指南》［16］同樣建議不需透析治療的腎功能受損患者采用低蛋白攝入量，但目前暫無研究探討腎功能受損的共病住院患者最佳蛋白質(zhì)攝入量。

2.6 微量營養(yǎng)素的補充

共病住院患者有發(fā)生微量營養(yǎng)素缺乏癥的風(fēng)險，這可能會損害健康及機體康復(fù)［17］。對于完全經(jīng)口進食的共病住院患者，《指南》建議應(yīng)確保攝入足夠的微量營養(yǎng)素（維生素和微量元素），以滿足每日營養(yǎng)需求量（GPP，強共識，100%）。若已明確缺乏微量營養(yǎng)素或疑似缺乏也應(yīng)及時補充（GPP，強共識，96%）。一項納入26項RCT的系統(tǒng)評價［18］指出，通過每日服用維生素和礦物質(zhì)組合的營養(yǎng)補充劑，可降低老年人衰弱發(fā)生風(fēng)險，改善機體免疫力與軀體功能。微量營養(yǎng)素缺乏是共病患者發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的高危因素，故《中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指南（2020）》［12］建議對有再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險的老年患者，營養(yǎng)支持前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測電解質(zhì)及代謝物水平，及時糾正電解質(zhì)紊亂和補充維生素B1、B2、B6和維生素C，以預(yù)防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生，也應(yīng)定期監(jiān)測以防止補充過量。

2.7 特定疾病的營養(yǎng)補充

壓力性損傷通常與營養(yǎng)不良有關(guān)，會導(dǎo)致機體蛋白質(zhì)丟失、高代謝和高分解。一項RCT結(jié)果顯示，特定氨基酸（精氨酸/谷氨酰胺/βHMB混合物）對壓力性損傷的愈合有輕微但確切的效果［19］。對于合并壓力性損傷的共病住院患者，《指南》建議可在口服/EN制劑中添加特定氨基酸，以加速壓力性損傷愈合（O，強共識，92%）。韓燕等［20］綜合最新證據(jù)提出在合并多種疾病的老年壓力性損傷患者營養(yǎng)補充劑中添加以上特定氨基酸亦可促進組織愈合。

腹瀉和便秘是EN患者常見的并發(fā)癥，而含膳食纖維的EN配方可促進腸道蠕動，改善糞便性狀。因此，可使用富含可溶性和不可溶性纖維混合物的EN配方來改善腸道功能（O，強共識，96%）。國內(nèi)指南［21］建議可適當(dāng)提高營養(yǎng)液溫度及選用益生菌來延遲或降低EN相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。

此外，《指南》新增了共病住院患者是否應(yīng)使用其他特定疾病營養(yǎng)補充劑的內(nèi)容。但因缺乏高質(zhì)量干預(yù)研究證據(jù)，《指南》不建議共病住院患者使用其他特定疾病營養(yǎng)補充劑（O，強共識，100%）。

2.8 早期營養(yǎng)支持

共病住院患者發(fā)生疾病相關(guān)營養(yǎng)不良的風(fēng)險較高，而早期進食（EEN）的治療理念已得到國內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)可。對于共病住院患者，同樣應(yīng)盡早開展EEN（即入院后48 h內(nèi)），而非延遲營養(yǎng)支持；EEN可降低共病住院患者不良事件發(fā)生率及死亡率，減少體質(zhì)量丟失，提高自理能力（A，強共識，100%）。HERSBERGER等［22］探討EEN與醫(yī)院常規(guī)飲食攝入對645例慢性心力衰竭患者衰弱、功能結(jié)局和恢復(fù)的影響，結(jié)果提示，EEN可降低患者30 d死亡率及心血管事件發(fā)生風(fēng)險。在呼吸道感染共病患者的研究中也得到了類似結(jié)論［23］。

2.9 出院后營養(yǎng)支持

若患者院內(nèi)發(fā)生的營養(yǎng)不良未得到及時糾正，會導(dǎo)致出院后機體功能下降，喪失自主能力的風(fēng)險和計劃外再住院率增加［24］。但目前少有研究將住院期間和出院后的營養(yǎng)干預(yù)與僅院內(nèi)營養(yǎng)支持進行直接比較。國外學(xué)者將80例有營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年住院患者按照是否接受ONS隨機分為兩組，探討每日接受ONS是否能減少住院期間和出院后的體質(zhì)量丟失，結(jié)果提示，每日接受ONS可維持體質(zhì)量并提高營養(yǎng)評估得分［25］。基于此，《指南》建議共病患者出院后應(yīng)繼續(xù)提供營養(yǎng)支持，以維持體質(zhì)量和改善營養(yǎng)狀況（A，強共識，100%）。改善機體功能狀態(tài)亦是出院后營養(yǎng)治療的重要目標(biāo)之一，對于營養(yǎng)不良的共病住院患者或營養(yǎng)不良的高危患者，應(yīng)在出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持，以維持或改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量（B，強共識，100%）。

對于高營養(yǎng)不良風(fēng)險的共病住院患者或65歲及以上已確診營養(yǎng)不良的患者，出院后應(yīng)通過ONS或個體化營養(yǎng)干預(yù)繼續(xù)提供營養(yǎng)支持，以降低死亡率（A，強共識，96%）。一項系統(tǒng)綜述提出，出院后繼續(xù)營養(yǎng)支持可使患者死亡率顯著降低，但指南制訂小組認(rèn)為該研究質(zhì)量偏低，表明仍需進一步開展大樣本研究［26］。出院后營養(yǎng)干預(yù)的理想持續(xù)時間可能因患者年齡、基礎(chǔ)疾病、初始營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)支持類型和關(guān)注的結(jié)局而異。《指南》基于原指南增加了出院后持續(xù)營養(yǎng)支持的時間，《指南》建議出院后通過ONS或個體化營養(yǎng)干預(yù)的時間應(yīng)超過2個月，以改善患者生活質(zhì)量和降低死亡率（B，強共識，100%）。

2.10 身體功能監(jiān)測

大多數(shù)評估營養(yǎng)支持對共病住院患者預(yù)后影響的研究將營養(yǎng)狀態(tài)和機體功能作為結(jié)局指標(biāo)，而不是作為監(jiān)測營養(yǎng)干預(yù)對改善其他結(jié)局療效的評價工具。KAEGI-BRAUNK等［27］在1 809例有營養(yǎng)風(fēng)險的共病住院患者中發(fā)現(xiàn)，個體化營養(yǎng)支持可有效降低握力較差患者的死亡率，這一結(jié)果證明了低握力在預(yù)測營養(yǎng)支持反應(yīng)中的價值。JEEJEEBHOY等［28］通過比較不同營養(yǎng)指標(biāo)對內(nèi)、外科住院患者住院時長和30 d再入院率的預(yù)測能力，結(jié)果顯示，主觀全面評估評分（SGA）是最佳預(yù)測指標(biāo)，可將其作為預(yù)測臨床結(jié)局的監(jiān)測工具。故《指南》提出，雖然應(yīng)監(jiān)測共病住院患者營養(yǎng)狀況和身體功能參數(shù)以評估其對營養(yǎng)支持的反應(yīng)，但功能指標(biāo)可能更適合評估共病住院患者的其他臨床結(jié)局（如生存率、生活質(zhì)量），并應(yīng)基于此目的而使用（B，強共識，100%）。但目前能準(zhǔn)確回答這一臨床問題的證據(jù)仍有限，仍需大量臨床研究進一步探索。

2.11 能量和蛋白質(zhì)達標(biāo)量

由厭食、咀嚼和吞咽困難等引起的飲食攝入量減少與共病患者死亡率增加及感染等并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)［29］。一項試驗表明，達到至少75%的能量和蛋白質(zhì)需求目標(biāo)與較低的目標(biāo)相比，發(fā)生不良事件和死亡的風(fēng)險顯著降低［30］。在共病患者住院期間或疾病處于急性期時，75%的能量和蛋白質(zhì)攝入量仍可滿足機體基本需求［31］。《指南》推薦：對于食物攝入量減少和營養(yǎng)狀況不良的共病住院患者，至少應(yīng)達到75%的能量和蛋白質(zhì)需求目標(biāo)，以降低不良后果和死亡風(fēng)險（A，強共識，100%）。鄧瑛瑛等［32］基于循證證據(jù)提出，危重患者的營養(yǎng)支持可從75%的能量和蛋白質(zhì)攝入量開始啟動，并在4～7 d達到目標(biāo)需求。

因ONS口味單一、早期飽腹感及胃腸道癥狀可致患者耐受性較差而降低依從性［7］，因此可在普通飲食中添加食物強化劑和營養(yǎng)補充劑來改善患者營養(yǎng)攝入狀況。對于營養(yǎng)不良或高營養(yǎng)不良風(fēng)險的可經(jīng)口補充營養(yǎng)的共病住院患者，若患者不能耐受或不愿接受ONS，食物強化是達到能量和蛋白質(zhì)需求目標(biāo)以及改善營養(yǎng)攝入的一種有效方法（O，強共識，100%）。

2.12 營養(yǎng)支持的組織管理

改變共病住院患者營養(yǎng)支持的組織形式可改善營養(yǎng)支持療效，如培訓(xùn)營養(yǎng)助理、對營養(yǎng)師和多學(xué)科團隊開展針對性教育以促進ONS的早期應(yīng)用、膳食強化、引入營養(yǎng)篩查工具等［33-34］。《指南》推薦：對于營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險的共病住院患者，應(yīng)在營養(yǎng)支持實施方面進行組織改革，如豐富菜品，以改善患者飲食攝入量和營養(yǎng)狀態(tài)（B，強共識，100%）；建立營養(yǎng)支持團隊（NST）和使用多學(xué)科營養(yǎng)支持方案（B，強共識，100%）。建立包括臨床醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師、藥劑師及專科護士等在內(nèi)的多學(xué)科營養(yǎng)團隊，可為患者提供規(guī)范的營養(yǎng)支持方案，降低不良結(jié)局風(fēng)險。劉葳等［35］提出在全科醫(yī)療思維模式下進行綜合化管理探索，可能是優(yōu)化管理多病共存的較好方法。王凌霄等［36］針對老年共病患者構(gòu)建的多學(xué)科延續(xù)性管理模式能減少不良事件發(fā)生，提高患者滿意度，是老年共病患者醫(yī)療新模式的探索。近年來，共病管理強調(diào)多學(xué)科團隊參與，有國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在共病防治過程中充分發(fā)揮中醫(yī)藥整體觀的特色優(yōu)勢，完善老年人共病中醫(yī)藥防治策略與綜合干預(yù)方案［37］，但中醫(yī)藥在共病防治方面效果有待進一步探究。

2.13 基礎(chǔ)疾病對營養(yǎng)支持的影響

基礎(chǔ)疾病的類型、嚴(yán)重程度和急性期反應(yīng)均對營養(yǎng)治療療效有重要影響。炎癥是預(yù)測疾病相關(guān)營養(yǎng)不良預(yù)后不良的一個重要因素，通過對細胞水平（如胰島素抵抗導(dǎo)致營養(yǎng)進入細胞受阻）和不同器官如大腦（導(dǎo)致與疾病相關(guān)的厭食癥和食物攝入減少）、腸道和肌肉（導(dǎo)致分解代謝和肌肉衰減癥）產(chǎn)生多種代謝影響［38］。GARIBALLA等［39］對445例共病患者進行的雙盲RCT結(jié)果顯示，急性期反應(yīng)與較差營養(yǎng)狀況、臨床結(jié)局密切相關(guān)，老年患者則更為顯著。一項多中心RCT二次分析［40］表明高水平C反應(yīng)蛋白（CRP，≥100 mg/L）的患者對營養(yǎng)治療反應(yīng)明顯減弱，而較低CRP水平患者則可從營養(yǎng)支持治療中獲益。此外，在癌癥患者的研究中也得到了同樣的結(jié)論［41］。因此，《指南》建議臨床醫(yī)生應(yīng)將急性期反應(yīng)的嚴(yán)重程度作為共病住院患者進行營養(yǎng)篩查、隨訪和干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)之一（B，強共識，100%）。合并各種基礎(chǔ)疾病會改變患者營養(yǎng)治療的療效，因此在開始營養(yǎng)支持時應(yīng)加以考慮（B，強共識，92%）。

2.14 藥物或營養(yǎng)素相互作用

雖然多種藥物的使用對于疾病的治療是必要的，但潛在的藥物-藥物和/或藥物-營養(yǎng)素相互作用會對共病住院患者營養(yǎng)狀況產(chǎn)生潛在影響。《指南》建議應(yīng)在藥劑師指導(dǎo)下對任何可能發(fā)生的相互作用制訂有效管理計劃，避免藥物與營養(yǎng)素相互作用給患者帶來的不良危害（GPP，強共識，100%）。王雪等［42］對362例老年人進行營養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多重用藥是其發(fā)生營養(yǎng)不良的危險因素。2021年，國內(nèi)首部《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年共病患者安全用藥專家共識》正式發(fā)布［43］，提示我國老年共病患者用藥安全將逐步得到更好的保障，但此共識并未涉及藥物-營養(yǎng)素相互作用對老年共病患者存在的危害以及提高共病多重用藥安全性的有效措施，故仍是未來臨床實踐中需關(guān)注的重點。

2.15 營養(yǎng)生物標(biāo)志物

盡管既往研究提出部分生物標(biāo)志物（如前白蛋白、白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白）可反映機體的營養(yǎng)狀況，但真正經(jīng)過嚴(yán)格科學(xué)評估的生物標(biāo)志物非常少［44］。《指南》推薦可使用特定的營養(yǎng)生物標(biāo)志物預(yù)測共病住院患者對營養(yǎng)支持的反應(yīng)，從而有助于個體化營養(yǎng)治療（O，強共識，100%）。盡管大型RCT的結(jié)果表明使用生物標(biāo)志物或許會有預(yù)測效果，但在應(yīng)用于臨床常規(guī)治療之前仍需對結(jié)果行進一步驗證。STRUJA等［45］使用了一種非靶向蛋白質(zhì)組學(xué)方法來探討預(yù)測營養(yǎng)治療反應(yīng)的代謝物，但由于納入的研究對象多合并各種疾病且樣本量較少，代謝物預(yù)測營養(yǎng)治療反應(yīng)的能力仍較弱，研究建議未來應(yīng)側(cè)重于特定患者，以了解代謝組學(xué)方法是否可作為評價個體營養(yǎng)狀況的指標(biāo)。而目前國內(nèi)用于預(yù)測營養(yǎng)不良常用的生物標(biāo)志物如血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等預(yù)測內(nèi)容局限、易受疾病影響，故仍需結(jié)合多個指標(biāo)共同判斷患者營養(yǎng)狀況。

3 《指南》對我國共病住院患者營養(yǎng)管理的啟示

3.1 加強健康教育，強化預(yù)防理念

隨著老齡化進程加快及對慢性病防控重視不足等因素，群眾自我保護意識薄弱，多種疾病共同作用已成為我國居民健康狀況的嚴(yán)重威脅。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上人群患慢性病共病的風(fēng)險更大，提示年齡是患慢性病共病的重要因素［46］。而老年患者機體功能越差，越容易患多種慢性病相關(guān)營養(yǎng)不良，與惡病質(zhì)、肌少癥、住院時間延長、感染及病死率增高等緊密相關(guān)。社區(qū)及醫(yī)療機構(gòu)工作人員應(yīng)結(jié)合慢性病共病相關(guān)影響因素及疾病特點，對高危人群開展針對性的健康教育和預(yù)防保健工作，強化其對于慢性病的預(yù)防理念，避免共病加重或急變，盡可能消除發(fā)生營養(yǎng)不良相關(guān)風(fēng)險因素。

3.2 積極制訂本土化共病診療指南

目前國內(nèi)針對慢性病的治療指南仍側(cè)重于單一疾病的防治，尚缺乏患有多種慢性疾病患者的整體評估及防控指南，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)管理模式難以滿足共病患者需求，臨床醫(yī)師也缺乏相應(yīng)的治療和管理經(jīng)驗。盡管在2018年我國首次發(fā)布《居家（養(yǎng)護）老年人共病綜合評估和防控專家共識》［47］，但并未涉及共病住院患者營養(yǎng)管理相關(guān)內(nèi)容。因此，有必要制訂規(guī)范化、本土化的共病住院患者臨床診療，為共病多學(xué)科團隊建設(shè)、患者營養(yǎng)管理提供指導(dǎo)。故借鑒《指南》推薦意見及國外研究結(jié)論，結(jié)合我國共病患者患病情況、常見共病組合等積極構(gòu)建并完善適合我國共病住院患者的營養(yǎng)管理策略是共病研究領(lǐng)域亟待解決的問題。

3.3 以患者為中心，建立全科醫(yī)生主導(dǎo)的多學(xué)科團隊

《指南》進一步強調(diào)了以患者為中心，建立全科醫(yī)生主導(dǎo)的多學(xué)科團隊在共病患者營養(yǎng)支持方面發(fā)揮的重要作用，尤其是存在營養(yǎng)風(fēng)險或已發(fā)生營養(yǎng)不良的共病患者。國外學(xué)者已開始廣泛探索以共病患者為中心，全科醫(yī)生主導(dǎo)的多學(xué)科整合照護模型，如歐盟防治慢性病和促進健康老齡化聯(lián)合行動開發(fā)的共病整合照護模式［48］。周璇等［49］基于PDSA理論構(gòu)建的醫(yī)聯(lián)體下老年共病整合管理模式，對于慢病共病患者的干預(yù)管理提供了高度概括化的方案和原則指導(dǎo)，但對于共病患者營養(yǎng)干預(yù)的管理，仍需進一步細化具體措施。此外，目前我國全科醫(yī)生相對數(shù)量仍不足，致使共病患者診療和健康管理工作不能得到很好保障［50］。故應(yīng)加大國內(nèi)對全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，通過薪酬激勵等措施改善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用面臨的困境，全面提升全科醫(yī)生職業(yè)吸引力。盡早建立以共病患者為中心、以全科醫(yī)生為主導(dǎo)的本土化多學(xué)科共病管理模式，以達到更好地評估共病住院患者營養(yǎng)風(fēng)險，更準(zhǔn)確管理其營養(yǎng)問題，改善患者營養(yǎng)狀況的目的。

4 小結(jié)與展望

《指南》基于循證證據(jù)和專家共識制訂了共病住院患者營養(yǎng)支持的最新國際指南，從共病住院患者的營養(yǎng)篩查、評估、需求、監(jiān)測和干預(yù)等方面提供了32項實用且不針對特定疾病的建議，為我國臨床醫(yī)護人員預(yù)防和管理共病住院患者營養(yǎng)問題、維護患者健康提供了指導(dǎo)意義和決策思路。

但《指南》存在以下不足：（1）《指南》僅納入了英文文獻，存在遺漏其他語種發(fā)表的高質(zhì)量證據(jù)的可能，故運用基于以上證據(jù)的推薦意見時仍需謹(jǐn)慎；（2）《指南》雖經(jīng)過系統(tǒng)檢索，但部分臨床問題所依據(jù)的證據(jù)質(zhì)量仍偏低，如共病住院患者通過EN/PN方式進行營養(yǎng)支持療效的區(qū)別、能量需求量的估算方式等；部分臨床問題因證據(jù)過少，如腎功能受損共病患者的營養(yǎng)需求、高蛋白攝入與運動結(jié)合對共病患者預(yù)后的影響、纖維混合物營養(yǎng)制劑對共病住院患者腸道功能的影響、生物標(biāo)志物對共病患者營養(yǎng)治療反應(yīng)的預(yù)測效果尚需要更多高質(zhì)量的干預(yù)性研究探討，這也是未來研究的方向；（3）《指南》制訂過程中患者參與度較低，對臨床實踐可能存在一定影響；（4）《指南》提供的建議可能不適用于所有共病情況，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體的臨床情況和資源可用性進行借鑒。

綜上，我國學(xué)者在借鑒《指南》相關(guān)推薦證據(jù)時，注意證據(jù)應(yīng)用的可行性和有效性，考慮我國共病住院患者的偏好及價值觀。構(gòu)建多學(xué)科整合團隊，立足本土情境制訂個體化營養(yǎng)管理方案，提高共病住院患者營養(yǎng)管理質(zhì)量。此外，致力推進國內(nèi)相關(guān)原始研究進展，為我國慢性病共病營養(yǎng)管理指南的制訂和更新提供更多符合本土化的研究證據(jù)。

作者貢獻：吳太琴負(fù)責(zé)文獻檢索、原始指南的翻譯及論文初稿的撰寫；甘秀妮負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制與審校，并對文章整體監(jiān)督管理及論文修訂；高燕、張歡、陽莉負(fù)責(zé)論文相關(guān)資料收集與整理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-11-28；修回日期：2024-01-04）

（本文編輯：毛亞敏）