經皮球囊擴張術治療維持性血透自體動靜脈內瘺狹窄的臨床研究

錢厚龍 朱虹

【摘要】目的：探討數字減影血管造影（DSA）下經皮球囊擴張術（PTA）治療維持性血透自體動靜脈內瘺狹窄的單次手術和重復手術患者的臨床特點。方法：回顧性分析2017年12月—2022年12月在我院行DSA下動靜脈內瘺狹窄PTA術的患者。結果：重復手術組患者中糖尿病的比例和使用球囊壓力大于20個大氣壓的例次占比顯著高于單次手術組。結論：合并有糖尿病的維持性血透患者發生再次狹窄需重復PTA手術的可能性更高； 重復PTA術的患者治療可能需要更大的球囊壓力。

【關鍵詞】自體動靜脈內瘺；PTA；維持性血透

Clinical study of percutaneous balloon dilation in the treatment of maintenance hemodialysis autologous arteriovenous fistula stenosis

QIAN Houlong， ZHU Hong

Department of Nephrology， The Second Peoples Hospital of Taizhou， Taizhou， Jiangsu 225500， China

【Abstract】Objective：To investigate the clinical characteristics of PTA under DSA in the treatment of maintenance hemodialysis autologous arteriovenous fistula stenosis. Methods： From December 2017 to December 2022， patients who underwent PTA surgery for intra-arteriovenous fistula stenosis under DSA in our hospital were retrospectively analyzed. Results： The proportion of patients with diabetes and the proportion of patients with balloon pressure greater than 20 atmospheres in the repeated surgery group were significantly higher than those in the single surgery group. Conclusion： Patients with maintenance hemodialysis combined with diabetes mellitus are more likely to have recurrent stenosis requiring repeated PTA surgery. Patients with repeated PTA may require greater balloon pressure.

【Key Words】Autogenous arteriovenous fistula； PTA； Maintenance hemodialysis

血液透析是我國目前終末期腎病患者治療方式之一，自體動靜脈內瘺因具有使用時間長，感染率低，并發癥少的優點，是目前公認的最佳血管通路[1]。自體動靜脈內瘺被稱為血液透析患者的“生命線”，如何保持生命線的暢通，是擺在血透室醫師面前的重要課題。目前認為，自體動靜脈內瘺血管狹窄可能與因非生理的血管重建而發生的血流動力學改變，鈣磷代謝紊亂、吻合口的直徑、肱動脈血流量等相關[2]。自體動靜脈內瘺狹窄的主要方式為外科手術短路狹窄部位[3]、數字減影血管造影（DSA）下經皮球囊擴張術（PTA）[4]、超聲下PTA[5]等，而DSA下PTA因具有對整體血管通路的完整判斷、造影后更好的評估血流動力學的優點，而成為目前治療自體動靜脈內瘺的主流方式。PTA的適應人群，術后再發風險等是近年來PTA治療面臨的主要問題。本文研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年12月—2022年12月行DSA下動靜脈內瘺狹窄PTA術患者115例，男71例，女44例，年齡40～66歲，平均年齡（59.49±14.03）歲，行DSA下PTA術161例次，其中單次手術89例，重復手術26例，重復手術占所有手術患者比例為16.15%。記錄這些患者的既往合并癥，包括糖尿病、高血壓等；內瘺使用時長等一般資料。納入標準：①自體動靜脈內瘺術后大于3月和透析時長大于3月；②體格檢查發現震顫和雜音減弱、血液透析過程中血流量小于180mL/ min，靜脈壓大于170mmHg；③常規超聲篩查發現內瘺狹窄，超聲提示動靜脈內瘺局部出現1處或多處血管狹窄，且最狹窄部位的狹窄程度（非擴張動脈瘤）>50%、血管內徑<1.8mm或峰值血流速為毗鄰部位平直段血管的2倍以上（吻合口后5mm內為3倍以上）。排除標準：①內瘺術后小于3月；透析時長小于3月；②造影劑過敏；③拒絕介入治療；④中心靜脈狹窄流量不足及支架植入患者；⑤左室射血分數<30%，血流動力學不穩定。

1.2 主要器械

索諾聲超聲機、西門子Artis zee ceiling DSA、PTA球囊擴張導管（Cordis Corporation； Boston Scientific Corporation）

1.3 手術方法

（1）入路的選擇，選擇肱動脈肘部或者動靜脈內瘺靜脈側穿刺，避免在吻合口近心端3cm內穿刺。其中狹窄在吻合口或者吻合口后方5cm內，選擇動靜脈內瘺靜脈側，遠離狹窄部位4cm以上穿刺，逆向置鞘，若導絲置入、通過困難或造影障礙，方選擇肘關節水平及近心端肱動脈穿刺順向置鞘。狹窄部位距離吻合口5cm以上，可根據患者血管情況，選擇狹窄部位遠心端穿刺逆向置鞘，或者狹窄部位遠心端穿刺，順向置鞘。（2）球囊根據狹窄的程度及長度，選擇相應的球囊擴張頭靜脈狹窄段（3～8mm球囊，擴張壓力8～24Kpa）及動靜脈吻合口（4～5mm球囊，擴張壓力8～12Kpa）。（3）手術步驟：穿刺后置鞘，導絲引導導管，造影，明確狹窄部位和長度，根據其造影結果，選擇球囊，大氣壓，擴張幾次，擴張后再次造影明確狹窄情況的改變，并進一步造影明確中心靜脈情況。（4）穿刺口的處理，靜脈側穿刺點予以紗布按壓在穿刺口2min，并予繃帶加壓包扎2h。肘關節水平及近心端橈動脈穿刺點予以紗布按壓在穿刺口5～8min，并予繃帶加壓包扎8h。

1.4 隨訪處理

擴張后患者當日或第二日行血液透析治療，避免穿刺手術部位及狹窄段血管，觀察每分鐘血流量及靜脈壓水平，術后1、3、6、12月超聲檢查內瘺狹窄部位情況，對狹窄患者在透析過程中使用紅外線照射及透析次日予以多磺酸粘多糖軟膏按摩，術后1月避免在狹窄段血管進行穿刺。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

161例次患者術后血流量均能達到250mL/ min，使用時間均大于1月，4人次術后出現血栓，比例為2.5%，予以尿激酶10采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

20萬術中溶栓或術后靜脈泵入后，血栓均消失，消失后使用低分子肝素鈣5000iu皮下注射3d，隨訪未見有血栓形成。

兩組的一般情況等均無明顯差異（見表1）。但重復手術組患者中糖尿病患者的占比顯著高于單次手術組。

兩組的治療特點，重復手術組患者使用球囊壓力大于20個大氣壓的手術例次占比顯著高于單次手術組（見表2）。

3 討論

自體動靜脈內瘺因其本身非正常的生理結構，可能受異常的血流動力學、反復穿刺等因素的影響，從而容易發生內膜增生，內瘺血管狹窄等可能。當動靜脈內瘺發生狹窄，將導致透析質量下降。PTA具有創傷小，術后很快可使用，避免深靜脈導管置入，減少中心靜脈損傷，節約患者寶貴的血管資源等優點，但也有費用貴，大多數患者需反復治療等缺點。因此是否使用PTA，醫師需重點考慮性價比，再選擇合適的治療人群。

本文通過回顧性研究，發現重復手術組中糖尿病患者顯著多于單次手術組，說明糖尿病患者的內瘺血管可能更容易發生再次狹窄，對于醫師評估內瘺血管的預后具有指導意義。通過對比兩組間患者使用的球囊直徑和球囊壓力，發現重復手術組所需的球囊壓力明顯大于單次手術組，且具有統計學差異。同時我們也發現，常規超聲篩查發現的內瘺血管狹窄患者（共3例，表格中未列出）相比內瘺出現功能障礙后再干預的患者，其狹窄程度較輕，狹窄長度較短，這部分患者在隨訪期間均未再次PTA干預。提示醫生對于維持性血透患者實行定期血管超聲篩查是十分必要的。

我院根據KDIGO血管通路指南及中國血液透析用血管通路專家共識，成立了血管通路管理小組[6]，在患者流量不足前，部分患者得到了及時干預，并在術后對隨訪時間、術后護理、穿刺部位均作了細致的指導。因此，我院內瘺血管狹窄后重復手術的占比的數量較文獻報道相對較少[7]。因此，對于血液凈化中心而言，建立血管通路管理小組對于更好的維護維持性血透患者的“生命線”是十分必要的。血液透析患者血管資源寶貴，在內瘺功能不良，干預方式的選擇上，若其經濟情況較好，PTA治療為不錯的選擇，術后注意避免狹窄段血管的穿刺。但經濟條件差，有糖尿病病史，內瘺血管狹窄程度大，狹窄長度長，且其血管資源尚豐富的情況下，自體動靜脈內瘺重建手術治療為不錯的選擇。同樣根據手術經驗我們也認識到，對于糖尿病患者，PTA術中使用了更大直徑的球囊，更大球囊壓力的患者，術后出現再次狹窄，重復手術的可能性相對更高。

綜上所述，合并有糖尿病的患者更有可能重復行PTA手術，選用的球囊直徑更大，所需的球囊壓力更大。定期對內瘺血管行超聲篩查，盡早干預問題血管是十分有必要的。

參考文獻

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