老年結直腸癌術后患者全方位健康管理方案的構建

周瑾 王雁 王卉 張宜南 智曉旭 張致遠 徐德靜 周欣 張柳柳

基金項目：江蘇省科技廳重點研發計劃（BE2020723）；江蘇省老年健康科研項目（LKM2023009）

引用本文：周瑾，王雁，王卉，等. 老年結直腸癌術后患者全方位健康管理方案的構建［J］. 中國全科醫學，2024，27（21）：2600-2606，2616. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0706.［www.chinagp.net］

ZHOU J，WANG Y，WANG H，et al. Construction of a comprehensive health management program for elderly postoperative colorectal cancer

patients［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2600-2606，2616.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 老年群體結直腸癌患病率高、病情復雜，術后康復面臨著諸多問題。構建科學、實用、全面的老年結直腸癌術后健康管理方案對提升患者健康水平具有重要意義。目的 構建老年結直腸癌術后患者全方位健康管理方案，為老年結直腸癌患者術后康復提供參考。方法 基于文獻研究和質性訪談構建老年結直腸癌術后患者全方位健康管理方案初稿，采用德爾菲法對來自南京、上海三級甲等醫院的16名專家開展2輪函詢。專家積極程度采用問卷回收率和文字修改率評價，專家權威程度用權威系數評價，專家意見的協調程度用變異系數和肯德爾和諧系數評價。整合專家意見并由研究小組討論后，調整條目內容形成老年結直腸癌術后患者全方位健康管理方案終稿。結果 2輪專家函詢問卷回收率分別為94.12%和100.00%，專家文字修改率均為56.25%，專家權威系數為0.91；第1輪專家函詢各條目的重要性賦值范圍為3.81～5.00分，變異系數為0～0.24；第2輪專家函詢各條目的重要性賦值范圍為4.13～5.00分，變異系數為0～0.20；2輪專家函詢肯德爾和諧系數分別為0.211和0.222（P<0.001），且第2輪函詢結果較第1輪有所提高。經2輪專家函詢和研究小組討論，最終形成包含9個一級條目（團隊建立、心理支持、體力活動、造口護理、營養干預、中醫康復技術、同伴教育、治療與隨訪、自我管理）和39個二級條目的老年結直腸癌術后患者全方位健康管理方案。結論 本研究構建的老年結直腸癌術后患者健康管理方案具有較好的科學性、可靠性、適用性和實用性，可為老年結直腸癌患者術后康復提供指引。

【關鍵詞】 結直腸腫瘤；結直腸癌；健康管理；老年人；全方位；德爾菲法

【中圖分類號】 R 735.34 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0706

Construction of a Comprehensive Health Management Program for Elderly Postoperative Colorectal Cancer Patients

ZHOU Jin1，WANG Yan2，WANG Hui1，ZHANG Yinan1，ZHI Xiaoxu1，ZHANG Zhiyuan2，XU Dejing1，ZHOU Xin1，ZHANG Liuliu1*

1.The Affiliated Cancer Hospital of Nanjing Medical University/Jiangsu Cancer Hospital/Jiangsu Institute of Cancer Reaserch，Nanjing 210009，China

2.Fudan University Shanghai Cancer Center，Shanghai 200000，China

*Corresponding author：ZHANG Liuliu，Associate chief nurse；E-mail：liuliuzhang2021@163.com

【Abstract】 Background The elderly colorectal cancer population has a high prevalence and complex condition，and postoperative rehabilitation faces various challenges. It is of great significance to construct a scientific，practical and comprehensive postoperative health management program for colorectal cancer in the elderly to improve patients' health. Objective To construct a comprehensive health management program for elderly postoperative colorectal cancer patients，and provide reference for postoperative rehabilitation of elderly colorectal cancer patients. Methods Based on literature review and qualitative interviews，the management program for elderly postoperative colorectal cancer patients was initially formulated. The Delphi method was used to conduct 2 rounds of correspondence with 16 experts from tertiary hospitals in Nanjing and Shanghai. The motivation degree of the experts was evaluated based on questionnaire recovery rate and text revision rate. Furthermore，the authority coefficient was used to evaluate the degree of expert authority，while the coefficient of variation and Kendall's W coefficient were used to evaluate the coordination of expert opinions. Based on opinions and discussion of experts，the ultimate formation of the health management program for elderly postoperative colorectal cancer patients was constructed after adjusting the content of entries. Results The recovery rates of the two rounds of expert correspondence were 94.12% and 100.00%，respectively. The text revision rates were 56.25%，and the authority coefficient was 0.91. The mean importance scores of items in the two rounds of the consultation ranged from 3.81 to 5.00 and 4.13 to 5.00，with the coefficients of variation from 0 to 0.24 and 0 to 0.20. The Kendall's W coefficients of expert opinions were 0.211 and 0.222，respectively（P<0.001），with an improvement observed in the second round compared to the first round. After two rounds of expert correspondence and the expert group discussion，the final management program for elderly postoperative colorectal cancer patients was determined，including 9 primary items（team building，psychological support，physical activity，stoma care，nutritional intervention，TCM rehabilitation techniques，peer education，treatment and follow-up，self-management）and 39 secondary items. Conclusion The health management program constructed in this study for elderly postoperative colorectal cancer patients is scientific，reliable，applicable and practical，and can provide guidance for rehabilitation of elderly patients after colorectal cancer surgery.

【Key words】 Colorectal neoplasms；Colorectal cancer；Health management；Aged；Comprehensive；Delphi method

結直腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤，在世界腫瘤發病率和死亡率中分別居第3位和第2位［1］。人口老齡化是結直腸癌發病率升高的重要因素，全球31%的結直腸癌發生在75歲以上人群中［2-3］。老年患者病情復雜，術后并發癥發病率隨著年齡增長逐步升高，體力下降、疼痛、活動受限、功能障礙、焦慮和精神壓力等問題更加突出［4-6］。文獻報道，65歲以上結直腸癌術后人群中17.0%的患者因活動能力受限而依賴輔助工具，9.6%出現精神問題，20.5%喪失生活自理能力［7］；85歲以上患者中心血管系統并發癥、肺炎、下肢深靜脈血栓、腎衰等發生率高達37.8%［8］，給家庭和社會帶來沉重負擔。國務院辦公廳在《中國防治慢病中長期規劃（2017—2025年）》中提出“堅持統籌協調、共建共享、預防為主、分類指導，推動由疾病治療向健康管理轉變”［9］。健康管理是以人的健康為中心，長期連續、周而復始、螺旋上升的全人、全程、全方位的健康服務［10］。通過控制健康危險因素促進健康水平、改善預后，是實現慢性病全方位、全周期管理的重要方式。老年結直腸癌患者延續性康復服務需求隨著年齡增長明顯增加［11］，生理功能、心理適應、社會交往等方面的健康管理問題亟待解決。而實際工作中多關注于患者原發病的診療護理，出院后延續性的康復支持常被忽視。或僅局限于關注造口患者的軀體心理狀態，對于老年患者術后營養、活動、心理、社會交往等方面重視不足，且缺乏完善的康復實踐指導。因此，構建科學、全面、實用的老年結直腸癌術后延續性健康管理方案尤為必要。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

于2023年2月成立方案研究小組，包括臨床醫師2名、臨床護理專家2名、造口傷口治療師1名、健康管理師2名、營養師1名、心理治療師1名、康復治療師1名、中醫師1名、研究生1名。研究組成員參與文獻研究證據整合、患者質性訪談、專家函詢并參與方案討論的全過程，對研究質量進行監督。本研究通過了江蘇省腫瘤醫院倫理審查委員會審查（編號：2023科-快001）。本項目已在復旦大學循證護理中心注冊，項目注冊號為ES20230327。

1.2 初步構建方案

1.2.1 文獻檢索：計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Science Direct、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）、萬方數據知識服務平臺和維普網中檢索有關結直腸癌術后患者健康管理的文獻。檢索時限為2012年1月—2023年2月。中文檢索詞包括：“老年/高齡”“結直腸癌/結直腸腫瘤/大腸癌/大腸腫瘤”“術后/造口/根治術/圍術期/手術/外科”“健康管理/健康教育/健康指導”“護理”“營養/飲食”“康復/運動/鍛煉”“中醫/中藥”“心理”“生活能力/活動能力”“社會交往/社會功能”“生活質量/生存質量”“自我效能”；英文檢索詞包括：“old age/advanced age”“colorectal neoplasms/cancer”“postoperative period/general surgery/surgical specialties”“health education”“nursing”“diet”“rehabilitation”“medicine，Chinese traditional”“psychology”“social interaction”“quality of life”“self-efficacy”。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索，根據不同數據庫的特點制訂檢索策略，同時查閱平臺推薦的相關文獻。

由2名小組成員進行文獻檢索并嚴格篩選，結果有異議時與第3名小組成員協商決定。文獻納入標準：（1）研究對象為結直腸癌根治術后患者；（2）研究內容為患者術后心理干預、營養指導、造口管理、中醫康復、活動訓練、隨訪等延續性健康管理內容；（3）文獻類型為指南、標準、系統評價、隨機對照研究、類實驗研究、觀察性研究、專家意見或共識等。文獻排除標準：（1）文獻數據明顯有誤或不完整；（2）無法獲取完整原文；（3）非中文或英文文獻。

1.2.2 文獻質量評價：采用指南研究評價工具（AGREEⅡ）［12］對指南進行質量評價，包含6個質量評價領域23個條目，條目按7分劃分等級（1代表很不同意，7代表很同意），應用標準化方法分別計算6個領域可能的最高分數的百分比，標準化處理后大部分結果>60%為強烈推薦，30%～60%為推薦，<30%為不推薦［13］。采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心文獻質量評價工具［14］對隨機對照研究、類實驗研究、觀察性研究、系統評價、專家意見或共識等文獻進行質量評價。若完全滿足所有條目標準則文獻質量為A級，滿足部分條目標準則為B級，完全不滿足條目標準則判定為C級。本研究納入A級、B級文獻，剔除C級文獻。由2名小組成員獨立進行質量評價，結果分歧較大時邀請第3名小組成員討論判斷決定。

1.2.3 半結構式訪談：于2023年3—4月以江蘇省腫瘤醫院接受治療的老年結直腸癌術后患者為訪談對象，了解患者在術后康復階段的健康管理需求和問題。

納入標準：（1）結直腸癌根治術后患者，病理證實為惡性；（2）年齡≥60歲；（3）溝通交流無障礙；（4）自愿參與本研究。排除標準：（1）結直腸癌終末期預計生存時間<6個月；（2）有精神疾病不能配合訪談。訪談時段避開患者休息、治療時間，以15：00—

17：00為主。訪談地點為病區宣教室。訪談前充分向患者說明訪談目的、主題、時間、錄音等，獲得同意后開始訪談。訪談過程中認真觀察患者表情反應及肢體動作，提問順序和表達方式可根據實際情況適當調整，發現有意義的觀點適度追問。考慮到老年患者的體力情況，每次訪談時間視實際情況而定但總體≥20 min，訪談結束24 h內整理錄音記錄并進行保存。訪談18例患者后信息量達到飽和，采用Colaizzi七步法進行資料分析并歸納整理。

1.3 專家函詢

1.3.1 擬定專家函詢問卷：基于初步構建的老年結直腸癌術后患者健康管理方案編制專家函詢問卷，問卷分為三部分：第一部分為致專家信，向專家介紹本研究的目的和內容；第二部分為老年結直腸癌術后患者全方位健康管理方案條目意見表，包含填表說明、條目內容、條目重要程度評分和相關修改意見，評分采用Likert 5級法；第三部分為專家基本信息，由專家基本情況、對本研究的熟悉程度和判斷依據組成。

1.3.2 專家遴選：為保證究結果的科學性和可靠性，研究選擇17名專家進行函詢。

專家選取標準：（1）副高級及以上職稱；（2）本科及以上學歷；（3）10年及以上工作經驗；（4）專業為本研究相關，且為臨床醫學、護理、營養、運動與康復、中醫、心理、健康管理等其中之一；（5）積極自愿參與函詢，能提供指導性意見。

1.3.3 函詢實施：于2023-05-08起采用電子郵件或紙質發放的形式進行專家函詢，專家在7 d內完成問卷。第1輪函詢完成后，計算問卷回收率、專家的權威系數和協調系數、專家文字修改率，并對專家提出的意見進行整理，研究小組討論后修改形成第2輪函詢問卷。2023-06-02啟動第2輪函詢，再次請專家對條目進行評價，形成老年結直腸癌術后患者全方位健康管理方案終稿。

1.4 統計分析

應用Excel建立數據庫，并采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，雙人錄入并校對。計量資料以（x-±s）表示，計數資料采用頻數和構成比表示；專家積極程度用問卷回收率和文字修改率表示；專家權威程度用權威系數（Cr）表示，Cr為專家對研究熟悉程度系數（Cs）和判斷依據系數（Ca）的算術平均數；專家意見的協調程度用變異系數（CV）和肯德爾和諧系數表示。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 方案初稿形成

2.1.1 納入文獻情況：最終納入16篇文獻［15-30］，其中5篇指南［15-19］質量評價結果為強烈推薦；8篇隨機對照試驗［20-27］質量評價結果為B級；2篇系統評價質量評價結果為1篇A級［28］，1篇B級［29］；1篇標準［30］質量評價結果為A級。

2.1.2 質性訪談結果：老年結直腸癌術后健康管理面臨的主要問題包括（1）缺乏術后健康管理的意識和知識；（2）希望獲得科學營養、心理疏導、社會交往等多方面的支持，尤其是造口患者護理需求大；（3）健康管理的方式存在個體差異性。對納入研究進行梳理整合，結合質性訪談結果，經小組共同討論后形成老年結直腸癌術后患者全方位健康管理方案初稿，包含心理支持、體力活動、造口護理、營養干預、中醫康復技術、同伴教育、性生活、治療與隨訪、自我管理9個方面。

2.2 專家函詢結果

2.2.1 專家基本資料：來自南京、上海三級甲等醫院共16名專家完成了2輪函詢，年齡（48.7±7.7）歲，工作年限（27.9±9.8）年。專家基本信息見表1。

2.2.2 專家積極程度和權威程度：第1輪專家函詢共發放問卷17份，回收有效問卷16份，有效問卷回收率為94.12%；第2輪專家函詢共發放問卷16份，回收有效問卷16份，有效問卷回收率為100.00%，2輪函詢均有9名專家提出文字性修改意見，文字修改率均為56.25%，表明專家積極程度較高；函詢專家對研究的Cs為0.85，Ca為0.97，Cr為0.91，提示專家在研究領域權威程度較高，對條目判斷較科學，函詢結果具有較高可信度。

表1 專家基本信息（n=16）

Table 1 Characteristics of experts

基本信息 人數 構成比（%）

性別

男 3 18.75

女 13 81.25

學歷

本科 7 43.75

碩士 6 37.50

博士 3 18.75

職稱

副高 9 56.25

正高 7 43.75

從事專業

臨床醫學 5 31.25

臨床護理 6 37.50

護理管理 2 12.50

營養師 1 6.25

心理咨詢師 2 12.50

2.2.3 專家意見集中程度和協調程度：第1輪專家函詢結果各條目的重要性賦值范圍為3.81～5.00分，標準差為0～0.91分；第2輪函詢各條目的重要性賦值范圍為4.13～5.00分，標準差為0～0.81分，表明專家函詢意見集中程度較好。去除刪除的條目，其余各條目2輪函詢的CV分別為0～0.24與0～0.20，均<0.25；2輪專家函詢的肯德爾和諧系數分別為0.211（χ2=159.03，P<0.001）和0.222（χ2=166.85，P<0.001），說明2輪函詢后專家意見基本趨于一致，專家對方案認可度較高。

2.3 方案修訂與完善

第1輪專家函詢完成后，總結專家提出的修改意見，結合臨床實際經研究小組充分討論后，對部分條目進行調整。

2.3.1 刪除條目：刪除一級指標“性生活”，專家認為健康管理對象為老年人群，性生活需求度不高；刪除二級指標“制訂下一步康復計劃”，專家認為老年患者制訂計劃難度較大；刪除二級指標“排便功能訓練”，專家認為排便功能訓練可操作性不強，效果一般；刪除二級指標“術后處方以四君子湯為基礎方”，專家認為中醫治療應在專科醫生指導下進行，用藥處方不宜過多干預；刪除二級指標“記錄心情日記”，專家認為記錄心情日記對于部分患者來說會強化負面情緒。

2.3.2 增加條目：增加一級指標“團隊建立”，專家認為方案實施首先需成立多學科健康管理團隊；增加二級指標“造口用品應儲藏在避光干燥處”“如咳嗽難以控制，可用雙手捂住造口和切口周圍部位”“每日飲水量不低于1 500 mL，指導空腸和回腸造口老年患者要關注水分攝入”“老年患者出現失眠、便秘、疼痛等伴隨癥狀，可在醫師指導下采用非藥物療法如耳穴壓豆、艾灸等操作緩解”“尤其是回腸造口患者，避免私自更改劑量和服用方法，要在專科醫師指導下調整用藥”。

2.3.3 修改條目：將“養成定期排便的習慣”改為“指導永久性老年結腸造口患者養成定期排便的習慣”；將“用全谷物代替精制谷物”改為“康復期建議全谷物類進食量占主食1/3左右”；將“如果老年患者出現營養不良等情況，應在醫生指導下口服補充輔助營養物”改為“對老年患者進行營養監測，出現消化不良、食欲下降、短時間內體質量減輕（超過5 kg）等情況，應及時就醫，經專業評估和診斷后，在醫生指導下進行營養治療和管理”。最終形成了老年結直腸癌術后患者健康管理方案9個一級條目和39個二級條目，見表2。

3 討論

3.1 構建老年結直腸癌術后患者全方位健康管理方案的重要性和必要性

結直腸癌患者術后不僅承受著應激和創傷帶來的軀體痛苦，康復過程中的心理、社交活動障礙等同樣影響患者的生活質量和預后［31］。尤其是老年患者由于認知能力和活動功能的減退，或因身為年長者自尊心強而羞于表達，或由于溝通交流能力有限缺乏解決途徑，專業、全面的延續性康復干預尤為必要。我國大多數腫瘤患者對于情緒困擾（90.1%）、康復（76.2%）、疾病癥狀（59.3%）和營養支持（56.8%）方面的健康管理需求迫切，而僅有24%的患者能夠獲得相關健康管理信息［32］。研究表明腫瘤患者延續性健康干預對于改善癥狀和功能、提高生活質量、促進健康水平具有重要意義［33］。YANG等［20］發現通過對結直腸癌術后患者活動鍛煉、飲食指導、情緒調整等生活方式管理，可顯著提高患者的生活質量。通過造口技能培訓、同伴教育、社會心理支持等，可增強患者自我效能感、減少相關并發癥［22-23］。老年腫瘤患者健康管理包括認知療法、活動鍛煉、日常功能訓練、家庭支持以及營養干預等［33］，并建議醫療、護理、社會工作、心理學、康復和遺傳咨詢等多學科專家參與［34］。因此，提高腫瘤患者健康服務的可及性和質量十分必要［33］，而目前尚缺乏基于循證的、全方位的老年結直腸癌術后患者健康管理實踐指導。本研究通過建立多學科的健康管理團隊，制訂包含醫療、護理、營養、心理、體力活動、中醫藥等健康管理方案，旨在為老年結直腸癌術后患者提供專業、規范、實用的健康管理服務，對實現腫瘤患者全方位、全周期健康管理具有重要意義。

3.2 構建的老年結直腸癌術后患者全方位健康管理方案具有科學性和可靠性

本研究基于循證醫學理論，構建了老年結直腸癌術后患者全方位健康管理方案。確立研究問題后，在上海復旦大學循證護理中心注冊并獲得批準，進行系統性文獻檢索并篩選出符合標準的文獻，選擇科學的質量評價工具進行文獻評價，整理出質量等級較高的證據，結合質性訪談所反饋的患者臨床需求，研究小組討論并將適用于老年結直腸癌術后患者健康管理的證據制訂成初步條目，奠定了方案構建的理論和實踐基礎。在前期方案擬定的基礎上，采用德爾菲法進行專家函詢，專家在結直腸癌患者健康管理方面具有較高的專業水平和豐富的臨床經驗，意見具有較高的可信度和代表性。本研究中專家對函詢態度較積極，對條目的評價依據較充分，具有較高的權威性。專家意見的集中程度和協調程度穩定，對指標的評價具有較高的認可度。因此，專業、科學、規范的研究設計方法為構建方案的科學性和可靠性奠定了基礎。

3.3 構建的老年結直腸癌術后患者全方位健康管理方案具有普遍適用性和實用性

本研究構建的方案既滿足了現階段腫瘤患者延續性健康管理的需求，又符合我國目前慢性病管理現狀，是實現慢性病全方位、全周期管理的重要方式，對老年結直腸癌術后患者具有普遍適用性和實用性。方案條目從老年結直腸癌術后患者實際需求出發，充分考慮老年患者生理、心理等特點，包含團隊建立、心理支持、體力活動、造口護理、營養干預、中醫康復技術、同伴教育、治療與隨訪、自我管理9個一級條目和39個二級條目，針對老年結直腸癌術后患者康復階段的主要問題，內容詳盡全面，可操作性強，突破了傳統健康管理的局限性，可為醫療機構開展老年結直腸癌術后患者健康管理提供規范指引。本方案適用于結直腸癌術后居家期間健康管理，可采用線上干預及線下隨訪相結合的方式展開應用。可將健康管理方案制作成電子版，包含方案相關文字、圖片、音頻、視頻等，以通俗易懂的形式通過微信小程序或公眾號等網絡平臺向患者展示。患者和家屬可線上獲取信息，學習健康管理技能、與團隊交流溝通、填寫評估量表等，不受時間、地域、經濟等條件限制，節約了醫療資源降低成本，提高了健康管理的效率。線下由健康管理人員對患者和家屬進行面對面溝通隨訪，指導其掌握基礎的操作，具有自我監測能力，保證健康管理實施的規范性和有效性。方案可依托社區老年健康服務機構［35］，并充分動員照護者參與，形成醫院-社區-家庭共同參與的健康管理模式［32］。因此本干預方案的整體臨床可行性較高。研究表明腫瘤患者的支持治療需多學科合作，醫療、護理、心理、社會工作等多學科健康管理有助于提高患者生活質量和自我效能感［34，36］。本研究將“團隊建立”納入方案中，在全方位健康管理方案實施時，各學科團隊可以發揮專業優勢互相溝通，保證了健康管理的質量和效果，且有利于在群體供給的基礎上結合患者個性化需求精準施策，根據患者病情變化動態調整健康管理方案，體現以人為本的健康管理理念。

本研究基于文獻回顧、質性訪談和德爾菲專家函詢法構建了老年結直腸癌術后患者健康管理方案，包含團隊建立、心理支持、體力活動、造口護理、營養干預、中醫康復技術、同伴教育、治療與隨訪、自我管理9個一級條目和39個二級條目，具有較強的科學性和臨床應用價值，可為開展老年結直腸癌術后延續性健康管理相關研究提供參考。本研究存在以下不足：（1）本研究納入的專家主要來自南京、上海地區三級甲等醫院，未能兼顧到不同地區在經濟發展、醫療水平、慢性病管理模式上的差異性；（2）尚未進行實證研究，方案的有效性和可操作性待證實。研究小組將進一步完善健康管理方案內容，并開展隨機對照研究以驗證其在臨床實踐中的應用價值。

作者貢獻：周瑾負責文章的選題、構思與設計，資料分析與解釋，撰寫論文；王雁、王卉、張宜南、智曉旭負責進行研究的實施與數據收集；張致遠負責進行數據整理和統計學處理；徐德靜、周欣負責文章的修訂；張柳柳質量控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

周瑾：https：//orcid.org/0009-0009-2386-2707

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（收稿日期：2023-10-22；修回日期：2023-12-16）

（本文編輯：康艷輝）