可吸收雙股線荷包縫合法結合聚髕器固定治療髕骨粉碎性骨折的療效

石林新 俞軍衛 廖國權 高升 史鳳之 陳然 顧慶陟

髕骨骨折為常見的關節內骨折，多由直接或間接暴力所致，低能量及高能量損傷均可導致髕骨發生粉碎性骨折。重建髕骨的形態和關節面平整，直接影響膝關節伸膝裝置的功能效果［1］，更高要求的功能預后，使得治療上相對棘手。使用張力帶原理固定，股四頭肌收縮、膝關節屈曲時，骨折線前方的張力轉化為骨折線間的壓力，內固定穩定，允許早期功能鍛煉，是髕骨骨折的首選治療方法［2］。既往文獻中對髕骨骨折的固定方式闡述較多，而對于其復位方式研究頗少。本研究采用雙股可吸收縫線荷包縫合法結合聚髕器復位固定，取得良好治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年12月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇一醫院骨二科治療的髕骨粉碎性骨折患者86例，根據術中骨折復位方式不同，分為試驗組和對照組，各43例。試驗組應用雙股可吸收縫線荷包縫合法結合聚髕器固定治療，對照組采用克氏針固定維持復位骨折斷端后結合聚髕器治療，兩組固定方式均選用記憶合金鎳鈦聚髕器。本研究已獲得中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇一醫院醫學倫理委員會批準（批號：202308001）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：①成人閉合性髕骨骨折；②骨折累及關節面；③Rockwood分型［3］Ⅳ型、Ⅴ型。排除標準：①兒童髕骨骨折；②髕骨開放性、病理性骨折者；③髕骨下部或下極骨折［4］（Rockwood分型Ⅲ型）；④髕骨單純橫形、縱形骨折（Rockwood分型Ⅱ、Ⅵ型）；⑤無移位骨折或髕骨骨軟骨骨折；⑥未按時隨訪及依從性差者。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，下肢常規消毒，鋪無菌巾。骨折斷端暴露探查：取膝前縱行切口，長約8 cm，切開皮膚、皮下組織及部分深筋膜，在深筋膜層行銳性剝離，顯露髕骨骨折端，不完全剝開髕前腱膜，清除關節內積血及血凝塊。骨折復位固定：試驗組復位時注意盡量不要游離骨碎片，清理骨折端血凝塊及被卡壓的髕前筋膜，了解髕骨骨折斷端對合關系，采用雙股可吸收縫線沿髕前腱膜荷包縫合，需注意骨折斷端出針點及入針點的對接，通過雙股縫線收緊放松，達到軟組織合頁作用間接復位粉碎性的髕骨骨折，檢查關節面對合良好，收緊雙股線后打結。再使用單股可吸收線修補縫合髕前腱膜，起到鞏固復位骨折斷端。見圖1。選擇合適尺寸的聚髕器，在冰鹽水中將聚髕器軟化，爪支塑性后，再置于髕骨表面合適位置，將聚髕器上下爪支折彎，溫鹽水復溫（5～10 min左右），浸泡后爪支復形，于髕骨表面貼合良好。見圖2。對照組手術切開髕前筋膜，將所有骨折斷端復位，使用復位鉗或巾鉗臨時固定，一般采用1枚及以上克氏針維持固定，以便髕骨聚髕器的置入，將克氏針尾端折彎留置。復位滿意后檢查修補內、外側韌帶擴張部，屈伸膝關節，固定牢固后關閉切口。

圖1 試驗組術中操作示意圖

圖2 鎳鈦合金聚髕器（藍箭頭）有效固定

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術時間。結合影像學資料，統計兩組骨折愈合時間及末次隨訪4～18個月時膝關節功能。末次隨訪膝關節功能采用Bostman功能評分［5］，包括膝關節活動度評分（0～6分）、膝關節疼痛評分（0～6分）、日常工作評分（0～4分）、患肢大腿肌肉萎縮評分（0～4分）、行走情況評分（0～4分）、切口滲出情況評分（0～2分）、打軟腿評分（0～2分）及上樓梯評分（0～2分）。計分總和28～30分為優，20～27分為良，＜20分為差，計算兩組膝關節Bostman評分優良率，即優良數占比情況。觀察兩組術后有無皮緣壞死、骨折再移位、聚髕器松動、骨折不愈合等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以頻數表示，分類變量兩組率比較采用卡方檢驗或校正卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間、骨折愈合時間及膝關節功能比較 兩組患者隨訪4～18個月，平均（12.23±4.50）個月；試驗組手術時間短于對照組，末次隨訪膝關節Bostman評價優良率高于對照組（試驗組優31例，良10例，差2；對照組優23例，良10例，差10），差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術時間、骨折愈合時間、末次隨訪膝關節功能比較

2.2 并發癥情況及典型病例 兩組患者切口均一期愈合，無皮緣壞死、骨折再移位、聚髕器松動、骨折不愈合等并發癥發生。試驗組、對照組典型病例見圖3、4。

圖3 試驗組左髕骨骨折

圖4 對照組左髕骨骨折

3 討論

髕骨骨折是由于膝關節受到直接暴力或股四頭肌肌腱和髕腱之間產生的張力超出了髕骨承受的張力范圍［6］。克氏針或螺釘固定復位后的關節面，使用張力帶原理行鋼絲環扎及“8”字固定，是目前最主要的治療方式［7］。但鋼絲節或克氏針易刺激周圍軟組織，造成膝關節疼痛及傷口愈合不良［8］，臨床上屢見不鮮。有學者采用金屬骨針張力帶內固定治療髕骨骨折［9］，但金屬骨針擰緊鋼絲形成張力時，易無法使鋼絲張力達到最大化，使得金屬骨針彈性固定。帶孔鈦針鈦纜內固定治療髕骨骨折，雖可減少鋼絲使用并發癥，但總體費用較克氏針、鋼絲高［10］。本研究中，86例髕骨粉碎性骨折使用鎳鈦合金聚髕器，因其根據奧-馬互逆的結構特性，冷水塑形，溫水復形，具有“動力性張力帶作用”［11］，可以復位及固定髕骨骨折，有效降低術后因鋼絲松動、鋼絲節等軟組織激惹情況的發生。有學者指出對于粉碎性髕骨骨折，鎳鈦聚髕器可獲得良好固定效果［12］。本研究中，兩組患者切口均一期愈合，無皮緣壞死，考慮使用鎳鈦聚髕器與髕骨外形服帖，無銳性突起，不會對軟組織產生過多刺激，充分驗證了聚髕器的良好生物相容性［13］，且兩組骨折愈合時間差異不顯著，也說明了聚髕器的固定方式是有效的。

無論選擇何種固定方式，骨折復位后需要有可靠的臨時固定。羅從風等通過髕骨粉碎復位后使用鋼絲環扎實現初步固定［14］；楊坤等［15］通過間斷垂直鋼絲縫合聯合環扎固定。對于粉碎性髕骨骨折的治療，本研究試驗組采用雙股可吸收縫線荷包縫合法達到骨折維持復位；對照組采用鉗夾復位，克氏針固定維持復位的方式，結果顯示試驗組手術時間短于對照組，末次隨訪時膝關節Bostman功能評價優良率卻高于對照組。考慮對照組中有效的克氏針固定復位后的關節面著實困難，一方面需有效固定的同時需避免克氏針打入關節腔，加大了手術難度及軟組織的損傷，延長了手術時間，且使用大號點狀復位鉗或巾鉗對骨折塊進行復位，可導致鉗夾過程中髕骨骨塊的劈裂［16］，復位難度加大。另一方面，髕骨周緣環形縫扎作為粉碎性髕骨骨折的輔助復位方式［17］，通過間接復位達到良好效果，避免切開髕前筋膜影響髕骨血供，使得試驗組時間短于對照組（P＜ 0.05）。本研究對照組使用鉗夾復位，克氏針固定骨折斷端，克氏針隨著骨折愈合會有部分滑移現象［18］，無疑會導致膝關節的疼痛及降低膝關節活動度，相對于對照組，試驗組采用可吸收雙股線荷包縫合法，一方面可吸收雙股縫線價格廉價且柔韌性更好，能使骨塊受力均勻，可對抗髕骨周圍的張力，使骨折塊向髕骨中心凝聚；另一方面在骨折愈合后期，縫線吸收后，對股四頭肌作用于髕骨的生理應力遮擋效應小［19］，有利于骨折的塑形和改造，減少膝關節疼痛的發生。因此，復位效果的優勢性同樣也決定了試驗組術后末次隨訪時膝關節Bostman評分優良率更高，更利于患者膝關節術后功能恢復。

綜上所述，可吸收雙股線荷包縫合法結合聚髕器固定治療髕骨粉碎性骨折是一種可靠的臨床治療方式，值得臨床更進一步探究。且本研究過程中，筆者發現合理利用雙股可吸收縫線結合外科Nice結［20］，更為方便、快捷。但本研究也存在一些不足，縫線等生物材料的質量因素、生物力學研究等對研究結果有重大影響，需在今后進一步完善。