小劑量利妥昔單抗治療特發(fā)性膜性腎病的療效和安全性

張家慶 杜小紅 任穎玲 陶俊

特發(fā)性膜性腎病 （idiopathic membranous nephropathy， iMN） 約占所有膜性腎病病例的80%［1-2］。約70%～80%的iMN患者血清中存在抗PLA2R抗體（anti-phospholipase A2 receptor antibody， anti-PLA2RAb）［3］，故抗PLA2R抗體的存在強(qiáng)烈提示iMN的發(fā)生［4］。利妥昔單抗（rituximab，RTX）已作為iMN高風(fēng)險(xiǎn)患者的一線治療方案［5］，常規(guī)使用劑量為375 mg/m2，每周一次，共使用4次。但報(bào)道表明，在抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（anti-neutrophil cytoplasmic antibodie， ANCA）相關(guān)血管炎、免疫性血小板減少癥等自身免疫疾病治療中，采用小劑量RTX治療，即100 mg每周，共使用4次［6-8］，其在取得療效的同時(shí)，還可以減少治療費(fèi)用、降低副反應(yīng)。本研究擬通過(guò)觀察小劑量RTX在iMN患者治療中的療效和安全性，探索推廣小劑量RTX治療iMN患者的臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院腎臟內(nèi)科2018年6月至2022年12月經(jīng)腎穿刺活檢術(shù)明確診斷的48例iMN患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《2021KDIGO腎小球疾病管理臨床實(shí)踐指南》［9］關(guān)于iMN的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，接受非免疫抑制的常規(guī)治療6個(gè)月后診斷為中風(fēng)險(xiǎn)及以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究治療藥物過(guò)敏者；②合并嚴(yán)重感染或肝功能不全或各類(lèi)腫瘤或其他自身免疫性疾病者；③患有嚴(yán)重精神疾病，或伴有語(yǔ)言溝通障礙者。本研究所有患者均簽署知情同意書(shū)。中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)該研究方案（批準(zhǔn)文號(hào)：201805021）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者予以控制血壓、利尿消腫、抗凝以及采用耐受劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑類(lèi)藥物降尿蛋白等常規(guī)基礎(chǔ)治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用醋酸潑尼松（天津力生制藥，5毫克/片）及注射用環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）（山西普德藥業(yè)，0.2克/支）治療。具體用法：醋酸潑尼松0.5～1 mg/（kg·d）口服，最大劑量不超過(guò)60 mg/d，治療滿(mǎn)6～8周后，每2周減5 mg至20 mg/d，此后每2周減2.5 mg至10 mg/d維持3～6個(gè)月。CTX連續(xù)6個(gè)月每月靜脈使用0.8 g，6個(gè)月后每3個(gè)月靜脈使用CTX0.8 g，總療程15個(gè)月（共9次），CTX累積劑量達(dá)7.2 g。

1.2.2 試驗(yàn)組 患者第一個(gè)月在對(duì)照組方案基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量RTX（羅氏公司，100毫克/支）治療。RXT具體用法為100毫克/次，每周1 次，共4周。此后方案同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 記錄每組治療前及治療3、6個(gè)月后24 h尿蛋白定量和估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）水平，同時(shí)記錄每組治療前及6個(gè)月后PLA2R抗體和外周血CD19+B細(xì)胞水平。

1.3.2 療效觀察 治療6個(gè)月后，觀察每組治療總有效率情況，總有效率=（完全緩解＋部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)。其中，24 h尿蛋白定量＜0.5 g/d，血白蛋白≥35g/L評(píng)估為完全緩解（complete remission， CR）；24 h尿蛋白定量0.5～3.5 g，或較基線水平下降50%以上評(píng)估為部分緩解（partial remission，PR）；24 h尿蛋白定量持續(xù)＞3.5 g評(píng)估為無(wú)效（no reaction， NR）［9］。

1.3.3 不良反應(yīng) 治療期間記錄每組患者下列癥狀或體征：各類(lèi)感染、肝功能異常、血糖升高以及輸注反應(yīng)。

1.4 外周血CD19+B淋巴細(xì)胞水平檢測(cè) 空腹抽取研究對(duì)象靜脈EDTA抗凝血2 mL，取出100 μL上述抗凝血加入試管，加入CD19-FTTC、CD45-PC5單克隆抗體 ，用流式細(xì)胞儀（FC500 MPL， Beckman Coulter公司，美國(guó)）收集10 000細(xì)胞/管，F(xiàn)lowjo軟件獲取數(shù)據(jù)，分析CD19+B淋巴細(xì)胞水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于正態(tài)分布的連續(xù)性變量，使用表示，使用重復(fù)測(cè)量方差分析比較不同時(shí)間點(diǎn)的均值，使用SNK-q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較，使用配對(duì)t檢驗(yàn)比較治療前后的差異。計(jì)數(shù)資料則用頻數(shù)或率表示，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 24 h尿蛋白和eGFR變化比較 兩組24 h尿蛋白存在時(shí)間、組間效應(yīng)（P＜0.05）；兩兩比較顯示，兩組治療后3、6個(gè)月的24 h尿蛋白均低于治療前（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療后3、6個(gè)月的24 h尿蛋白均低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組eGFR水平不存在時(shí)間、組間效應(yīng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者24 h尿蛋白和eGFR比較（）

表1 兩組患者24 h尿蛋白和eGFR比較（）

注：24 h尿蛋白球形檢驗(yàn)不滿(mǎn)足球形性假定，P=0.031，選擇Greenhouse-Geisser校正的結(jié)果；eGFR為估算腎小球?yàn)V過(guò)率；eGFR球形檢驗(yàn)滿(mǎn)足球形性假定，P=0.883，選擇滿(mǎn)足球形度檢驗(yàn)結(jié)果；與同組治療前比較,①P＜0. 05；與對(duì)照組比較，②P＜0. 05。

組別試驗(yàn)組對(duì)照組例數(shù)24 24 24 h尿蛋白（g/24 h）治療前7.85±1.92 7.83±2.05 21.921/169.130/6.880＜0.001/＜0.001/0.003治療后3個(gè)月4.05±1.23①②5.71±1.83①治療后6個(gè)月2.72±1.08①②4.65±1.28①治療后3個(gè)月86.33±16.14 84.34±15.33治療后6個(gè)月85.56±16.31 85.72±15.23 F組間/時(shí)間/交互值P組間/時(shí)間/交互值eGFR［mL/（min·1.73 m2］治療前83.11±15.98 82.27±16.11 2.546/0.905/1.058 0.117/0.408/0.351

2.2 PLA2R抗體和CD19+B淋巴細(xì)胞水平比較 治療前，兩組PLA2R抗體和CD19+B淋巴細(xì)胞水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與治療前相比，治療后6個(gè)月PLA2R抗體和CD19+B淋巴細(xì)胞表達(dá)水平下降（P＜0.05）；試驗(yàn)組治療前后PLA2R抗體和CD19+B淋巴細(xì)胞表達(dá)水平差值高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后PLA2R抗體和CD19+B淋巴細(xì)胞水平比較（）

表2 兩組治療前后PLA2R抗體和CD19+B淋巴細(xì)胞水平比較（）

注：與同組治療前比較, ①P＜0. 05。

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值PLA2R（ng/L）CD19+B細(xì)胞（個(gè)/微升）差值178.75±48.71 152.54±51.12 1.818 0.037例數(shù)24 24治療前16.25±2.18 15.23±2.75 1.424 0.806治療后6個(gè)月4.22±1.58①7.32±1.27①14.930＜0.001差值11.92±3.43 5.86±3.12 6.403 0.003治療前211.57±75.31 223.88±69.47 0.589 0.262治療后6個(gè)月58.12±15.83①73.41±21.72①2.790 0.004

2.3 臨床療效比較 兩組患者在經(jīng)過(guò)6個(gè)月后治療，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.4 不良反應(yīng)比較 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，未見(jiàn)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

iMN是一種常見(jiàn)的腎臟疾病，其病因尚不明確，但免疫系統(tǒng)異常激活被認(rèn)為是其關(guān)鍵因素之一。該病的典型特征是腎小球?yàn)V過(guò)膜異常增厚和免疫復(fù)合物的沉積。目前，有多種治療方法可用于控制iMN患者的疾病進(jìn)展和改善預(yù)后。常見(jiàn)的治療策略包括激素療法、細(xì)胞毒性藥物和免疫調(diào)節(jié)劑。激素療法主要使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松），通過(guò)抑制免疫反應(yīng)來(lái)減輕炎癥和蛋白尿。細(xì)胞毒性藥物（如CTX）能夠抑制B細(xì)胞和T細(xì)胞功能，減少異常的免疫反應(yīng)。免疫調(diào)節(jié)劑（如硫唑嘌呤和他克莫司）則干擾免疫系統(tǒng)的正常功能，調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。然而，這些治療方法的療效和安全性仍存在一定的限制。

RTX是一種特異性針對(duì) B 淋巴細(xì)胞上的跨膜蛋白CD20的單克隆抗體［10］，可直接作用于B細(xì)胞和T細(xì)胞，快速調(diào)節(jié)患者免疫功能［11］。RTX已被廣泛應(yīng)用于多種自身免疫性疾病的治療，包括風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。前期研究證實(shí)RTX可改善與自身免疫相關(guān)腎臟疾病的療效和預(yù)后［12］。目前，iMN的治療通常采用多藥聯(lián)合治療的方式［13］。RTX作為iMN高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)使用劑量為375 mg/m2，每周一次，共使用4次。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療后的療效表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。相比于激素和CTX治療iMN，聯(lián)合小劑量RTX可進(jìn)一步提高iMN患者的療效。其次，試驗(yàn)組治療3個(gè)月和6個(gè)月后，iMN患者24h尿蛋白下降程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，這表明小劑量RTX能夠改善腎功能，減少尿蛋白的丟失，從而對(duì)iMN患者的腎臟功能恢復(fù)產(chǎn)生積極影響。也提示小劑量RTX聯(lián)合治療在降低蛋白尿方面表現(xiàn)出明顯的療效優(yōu)勢(shì)。分析原因可能是由于宿主體內(nèi)免疫應(yīng)答介導(dǎo)的炎性反應(yīng)是誘發(fā)腎小球?yàn)V過(guò)膜損傷和增加蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)的重要因素［14］。故RTX可能通過(guò)抑制B細(xì)胞分泌炎性因子，有效降低其對(duì)腎小球基底膜的損傷，進(jìn)而減少蛋白尿的產(chǎn)生［15］。

B淋巴細(xì)胞的活化以及PLA2R抗體生成，是iMN發(fā)病的重要啟動(dòng)因素［16］。PLA2R抗體和B淋巴細(xì)胞水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于更好地評(píng)估iMN患者病情進(jìn)展和腎功能恢復(fù)程度［17-18］。有研究表明PLA2R抗體的下降對(duì)蛋白尿的控制具有預(yù)測(cè)作用［19］。因此，PLA2R抗體作為iMN患者腎臟中常見(jiàn)的自身抗體，其在iMN疾病的發(fā)展和預(yù)后中具有重要意義。本研究中，兩組患者治療后PLA2R抗體和B細(xì)胞表達(dá)水平均顯著下降，且試驗(yàn)組PLA2R抗體和B細(xì)胞恢復(fù)程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明小劑量RTX能夠有效抑制免疫系統(tǒng)的異常活性，從而減少免疫反應(yīng)介導(dǎo)的腎臟損傷。探究其機(jī)制可能是RTX通過(guò)清除患者體內(nèi)B細(xì)胞，抑制宿主體內(nèi)PLA2R抗體的生成［20］，進(jìn)而取得了更好的療效。

此外，小劑量RTX在安全性方面也顯示出良好的耐受性。本研究?jī)山M患者在不良反應(yīng)發(fā)生率方面差異不顯著。對(duì)照組常見(jiàn)的不良反應(yīng)是感染和血糖升高，這可能與使用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素有關(guān)。試驗(yàn)組常見(jiàn)的不良反應(yīng)是輸注反應(yīng)，但可以通過(guò)采取預(yù)防性抗過(guò)敏措施，如使用抗過(guò)敏藥物異丙嗪等，可有效地避免這種反應(yīng)的發(fā)生。這表明在iMN患者中，小劑量RTX聯(lián)合激素治療相對(duì)安全，不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的不良影響，這也為小劑量RTX的臨床應(yīng)用提供了可靠的安全性依據(jù)。

然而，需要注意的是，本研究存在一些限制。首先，研究樣本量相對(duì)較小，僅包括48例患者。未來(lái)需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究規(guī)模，以驗(yàn)證本結(jié)果的可靠性。其次，本研究?jī)H觀察了患者6個(gè)月的療效和安全性，還需要進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究。此外，本研究未對(duì)比其他治療方法，因此無(wú)法評(píng)估小劑量RTX聯(lián)合治療與其他治療方法的相對(duì)優(yōu)劣性。

綜上所述，小劑量RTX聯(lián)合激素治療在iMN患者中顯示出良好的臨床效果和安全性。通過(guò)減少蛋白尿水平、改善腎功能和抑制PLA2R抗體生成，小劑量RTX可以有效控制iMN的進(jìn)展，并對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生積極影響。