基于質量三環理論構建肝硬化序貫治療患者延續性護理評價指標體系

潘雪梅 陳思蕓 張麗君 譚淑艷

1 對象與方法

1.1 成立研究小組 此次研究由9名在內科工作且工齡≥10年的臨床護理專家組成研究小組，包括1名主任護師，1名副主任護師，4名主管護師，2名護師，1名研究助理員。研究小組主要負責文獻檢索、半結構式訪談，并編制指標體系初稿以及專家函詢問卷，篩選函詢專家，發放回收問卷，分析專家咨詢結果，最終擬定各級護理質量評價體系。

1.2 設計函詢問卷

1.2.1 文獻檢索和分析 根據循證“6S”模型”，以“肝硬化”和“內鏡下套扎序貫硬化劑栓塞”和“延續性護理”、和“質量評價”或“指標體系”為中文檢索詞；以“Liver cirrhosis”AND“Endoscopic sequential variceal ligation plus sclerotherapy” AND “Continous Care” AND“Quality Evaluation”OR“Nursing quality index”為英文檢索詞，在知網、萬方、維普、PubMed、Web of Science等數據庫檢索。檢索時間為建庫至2020年2月。文獻檢索類型為臨床實踐指南、專家共識、證據總結、系統評價等。由研究小組2名成員應用美國霍金斯證據等級與質量評鑒方法［8］對檢索文獻進行等級與質量評定，篩選并總結肝硬化序貫治療患者延續性護理質量評鑒的相關指標。最終納入了7篇文獻，通過對文獻分析、整理、總結后篩選出58個與肝硬化序貫治療延續性護理質量評價相關的指標。

1.2.2 制定延續性護理質量評價體系初稿 以“結構-過程-結果”質量三維理論為框架，以結構質量、過程質量、結果質量作為整體指標池，形成了3個一級指標；根據文獻檢索結果、半結構訪談結果，由研究小組討論確定16個二級指標，54個三級指標，形成“肝硬化序貫治療患者延續性護理”評價指標體系初稿。

1.2.3 制定專家咨詢問卷 小組討論、編制首輪專家咨詢問卷，包括三個部分，分別為：①問卷介紹 介紹本研究背景、目的、問卷填寫內容及注意事項、研究人員聯系方式、對本研究內容了解水平等；②專家基本信息調查表 專家姓名、單位、職稱等；③問卷主體 肝硬化序貫治療患者延續性護理質量評估指標（包括一、二、三級指標），并邀請專家對各項指標進行重要性評分或權重評分，并設置“修改意見欄”，專家可提出各種建議。

1.3 專家咨詢

1.3.1 確定咨詢專家 納入標準：①廣東省內消化內科、感染科護理專家；②學歷為本科及以上；③職稱為中級及以上；④在臨床中具有豐富的經驗，工作年限不低于五年；⑤自愿參與，可持續提供咨詢及答疑服務，次數≥3次。排除標準：①肝硬化護理工作年限＜5年；②參與專家咨詢期間工作崗位調動。本研究共選取18名專家，均為從事消化內科、感染科臨床護理、醫院的護理質量管理等護理專家，年齡38～55歲，平均（46.59±8.51）歲；工齡：10～19年7名，20～29年10名，≥30年1名；學歷： 碩士4名，本科14名；職稱：副高4名，中級14名。

1.3.2 問卷發放及指標篩選 在2020年3月至2021年4月通過發放Email、微信、紙質版問卷多方式向專家發放、回收問卷。

3.1 林地選擇 金花茶是深根性樹種，主根發達，側根和須根少，要求種植區有如下氣候特點：太陽輻射較強，日照較充足，氣溫高，雨量充沛，濕度大；夏長而熱，冬短而暖，冰雪罕見；干濕分明，雨量多集中于夏季；林地土壤肥沃、土層深厚，土壤呈微酸性，pH 4.5～6.5，交通方便，水源充足，土地權屬明晰。

第1、2輪專家咨詢 第1輪專家咨詢發放上述制定的首輪專家咨詢問卷，研究小組回收問卷，核對、審查問卷，剔除無效問卷，整理第1輪咨詢結果進行統計分析。其中，第1、2輪專家咨詢對指標進行重要性評分，采用Liker 5級評分制，分別為不重要（1分）、比較重要（2分）、普通（3分）、重要（4分）、十分重要（5分）。根據統計分析的專家積極系數、權威系數、協調程度、重要程度評分、變異系數等結果決定是保留或刪除指標。指標保留判斷標準為：重要性均值≥4、變異系數＜0.20、“非常重要”滿分比＞20%的條目指標。然后，研究小組根據第1輪咨詢專家修改意見修訂評價指標體系，并形成第2輪專家咨詢問卷，各指標評價與統計學分析方法與第1輪相同。

第3輪專家咨詢 研究小組根據第2輪專家咨詢統計結果、專家修改意見開展小組討論，進一步完善“肝硬化序貫治療患者延續性護理”評價指標體系，并制作第3輪專家咨詢問卷。該輪專家咨詢的指標權重采用層次分析法進行賦值，即每一項指標采用10分制法，滿分10分，最低0分，數值越大說明該指標越重要，最后形成完整的評價指標體系。

1.4 統計學方法 采用 Excel 2010軟件錄入和整理數據，應用SPSS 20.0統計軟件對數據統計分析。計數資料以例數和率描述，計量資料以描述；其次通過重要性評分、變異系數、非常重要滿分比等對各指標進行篩選；最后運用專家積極系數、專家權威程度［專家的權威程度（Cr）為專家對函詢內容的判斷系數（Ca）和熟悉系數（Cs）和的平均值，即 Cr=1/2（Ca+Cs）］、意見協調程度對專家咨詢結果可靠性進行分析，專家積極系數以問卷回收率代表，專家意見權威性以權威系數表示，專家意見協調程度用肯德爾和諧系數（Kendall W）表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家可靠性分析

2.1.1 專家積極程度和專家權威系數 3輪專家問卷均為同一批專家，每一輪專家咨詢共發放18份問卷，回收18份，回收有效率為100.0%，專家權威系數均為0.82，提示納入咨詢的專家對此次研究的參與積極性、權威性均較高。

2.1.2 專家意見協調程度：3輪專家意見基本一致。見表2。

表2 3輪專家意見協調程度

2.2 專家意見和修訂結果

2.2.1 第1輪專家咨詢 一級指標3條均符合入選標準，予以保留。在二級指標中“A4健康信息網絡環境（結構質量）”不符合納入標準（重要性分值4.28±0.826、變異系數0.1930、“非常重要”滿分比44.44%），予以刪除。在三級指標中，“A1.5定期審核、清理“肝硬化序貫治療隨訪護理”患者身份信息”、“A3.3隨訪護士應經過隨訪等相關內容培訓”、“A4.1患者隱私信息保護”、“A4.2隨訪服務全程留痕溯源”、“A4.3隨訪平臺患者的網絡調查安全” 不符合納入標準予以刪除。最終保留3個一級指標，15個二級指標，49個三級指標，更貼切肝硬化序貫治療患者延續性護理的可操作性。

2.2.2 第2輪專家咨詢 第2輪咨詢中，專家提出2條意見，一是將“B3.1健康教育方式多種多樣，包括文圖并茂，健康宣教視頻等”、修改為“B3.1健康教育方式多種多樣，包括圖文并茂，健康宣教視頻等”；二是“B3.2定期更新宣教內容”應將宣教內容更新頻率具體化。研究小組根據專家修改意見和小組討論修改為“B3.2每周更新宣教內容”，使得延續性護理健康教育工作開展更具體，落實到位。其余指標均符合本研究護理質量評價標準，可保留。

2.2.3 第3輪專家咨詢 一級、二級、三級指標均符合統計標準，專家對各項指標未給出建設性意見，無異議，不再進行專家咨詢。最終形成一級指標3個，二級指標15個，三級指標49個的肝硬化序貫治療患者延續性護理評價指標體系。見表3。

表3 肝硬化序貫治療患者延續性護理評價指標

3 討論

3.1 肝硬化序貫治療患者延續性護理評價指標體系的構建方法科學可靠 本研究在“結構-過程-結果”三維質量評價理論基礎上，通過文獻檢索提取肝硬化序貫治療后延續性護理的相關護理指標，經半結構式訪談了解臨床實踐中延續性護理需求及工作重難點，并開展專家咨詢采取專家的意見，最終構建肝硬化序貫治療患者延續性護理評價指標體系，使得指標體系內容完整，更具護理特色［9-10］。此次研究根據德爾菲法納入的18名專家，均來源于三級甲等醫院且為中級、高級職稱，有豐富的理論和臨床護理實踐經驗，故其意見有良好代表性。此外本研究結果也顯示，3輪專家咨詢的專家問卷回收率均為100%、專家權威系數為0.82（＞0.7為較好［11］），且專家意見協調程度高，值得進一步深入研究。

3.2 肝硬化序貫治療患者延續性護理評價指標體系具有專病護理特色 本研究構建的延續性護理質量評價指標體系中的結構質量指標包括了肝硬化序貫治療后延續性護理執行護士、護理制度、軟硬件配置、環境等指標條目。評價指標體系中“肝硬化序貫治療護理隨訪系統”平臺要求能夠便于醫護人員動態、快速、及時了解患者病情變化及護理需求，也可為患者反饋護理質量提供平臺；“醫療機構資質要求”、“隨訪護士要求與配置”、“居家護理環境”明確延續性護理開展所需的人員配置及條件，為臨床順利延續性護理提供物質保障［12］；“肝硬化序貫治療患者延續性護理相關制度”使得延續性護理工作更具規范性，各項工作開展有法可依［13］。

在過程質量指標重要性評價中，專家認為“肝硬化序貫治療出院患者建檔及?？圃u估”、“模塊三：行為干預”、 “模塊二：教育與咨詢”最為重要。?？圃u估主要對患者病情、護理工作進行準確評估，其是后續治療護理康復方案制定的基礎［14］。而且在延續性護理中加強患者行為自我管理能力、加強患者健康教育極其重要，能夠糾正患者院外自護錯誤認識，樹立健康的生活行為，進而使得病情得到良好控制［15］。

結果指標直接反映護理質量效果，醫療效果、患者疾病轉歸、服務體驗等均是當前臨床評價醫療服務質量的主要指標［16］。本研究構建的結果質量指標中相對隨訪護理人員結局，患者結局評價更為重要，患者結局評價指標涵蓋范圍較大，包括患者疾病預后轉歸、患者家屬對健康知識知曉率、患者及家屬對護理服務的體驗感等，均是患者病情變化以及患者、家屬對延續性護理服務實施情況的直接反饋，也是后續診療方案調整、延續性護理質量改善的重要依據和目標［17-18］。而“隨訪護理人員結局”評價的重要性相對較低，這可能是隨訪護士大多來源于臨床護士，其除了延續性護理工作外，還有臨床本職工作，故其工作符合、個人發展機會受多因素影響，此次延續性護理工作不能完全主導其結局［19］。

3.3 肝硬化序貫治療患者延續性護理評價指標體系具有實用性 此次研究構建的評價指標體系中各項指標盡量應用“率”、“依從性”、“滿意度”等可量化形式表述，并設置了相關指標說明及其測量方法，例如肝硬化序貫治療護理隨訪系統中記錄患者自我管理能力、生活質量水平、服藥依從性、營養等，并動態定期更新，隨訪護士查閱該數據可了解患者健康行為依從性等，故該評價指標體系實用性較高［20］。與此同時，過程指標中二級指標構建參考慢性病疾病管理流程，由專科評估、危險因素糾正、健康教育、行為干預、管理效果監測與隨訪所組成，可促使肝硬化序貫治療患者延續性護理工作更具流程化，也增加了護理過程監測的可操作性，便于護理管理者能夠快速準確找出延續性護理工作存在的問題或薄弱點，針對性改進。

3.4 肝硬化序貫治療患者延續性護理評價指標體系構建有一定局限性 此次研究應用德爾菲法構建護理質量評價指標體系，研究結果可能受專家主觀因素影響，而且受研究時間限制，并未對構建的評價指標體系進行臨床實證研究，故其臨床適用性有待進一步研究，今后會不斷進行實證研究，持續完善肝硬化序貫治療患者延續性護理評價指標體系。