球囊擴張術結合攝食訓練對環咽肌失弛緩癥患者的療效分析

楊 嬌

（佛山市第五人民醫院康復醫學中心，廣東 佛山 528211）

環咽肌失弛緩癥（Crico Pharyngeal Dysfunction，CPD）是由于環咽肌功能性開放不完全或完全不開放造成的吞咽障礙，以食物反流鼻腔或口腔、頻繁嗆咳、無法吞咽為主要表現[1]。腦血管疾病、顱腦外傷、鼻咽部腫瘤、肌源性疾病等均有可能誘發CPD，若未得到及時有效干預，可能引發營養不良、吸入性肺炎等，嚴重者甚至可出現窒息，從而危害其身體健康[2]。攝食訓練是治療CPD 的基礎方案，簡單易行，可在一定程度改善CPD 患者吞咽困難的癥狀，但部分患者受益有限，治療后仍存在環咽肌開放不完全、誤吸等情況。球囊擴張術可使CPD 患者進行被動吞咽活動，有助于改善CPD 患者癥狀，目前已有部分研究顯示球囊擴張術治療CPD 的效果[3]，但多通過量表評估患者吞咽功能，側重誤吸的表現及程度，具有一定主觀性。肌骨超聲可實時、定量記錄吞咽過程中咽側壁的運動情況，且可重復測量，對評估患者吞咽情況具有重要意義。在既往研究基礎上，本研究對CPD 患者實施球囊擴張術及攝食訓練，并對比治療前后咽側壁活動度，現將具體結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年6月—2023年5月我院CPD患者90例，采用隨機數字表法分為試驗組和對照組，各45 例。納入標準：（1）經吞咽X 線電視透視（Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS ）檢查診斷為CPD，存在吞咽障礙，留置胃管鼻飼；（2）患者生命體征穩定；（3）視聽功能、認知功能正常，可配合檢查、治療；（4）洼田飲水試驗3 ～5 級；（5）患者家屬對本研究內容知情，自愿簽署同意書。排除標準：（1）出現心肝腎等嚴重并發癥；（2）食管、咽部、口腔結構異常；（3）食管癌、口咽癌患者。對照組男27 例，女18 例，年齡47 ～75（62.37±5.21）歲；病程14 ～45（31.29±6.35）d；洼田飲水試驗3 級7 例，4 級15 例，5 級23 例；原發疾?。猴B腦外傷8 例，腦卒中28 例，腦炎9 例。試驗組男25 例，女20 例，年齡45 ～75（63.08±5.03）歲；病程14 ～45（30.75±6.11）d；洼田飲水試驗3 級9 例，4 級11 例，5 級25 例；原發疾病：顱腦外傷6 例，腦卒中31 例，腦炎8 例。比較兩組基礎資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均給予基礎治療，根據患者病情改善腦循環、營養腦細胞、抗感染等，在口咽交界處進行冷刺激，進行空吞咽訓練、門德爾松訓練等吞咽訓練；進食時首先選擇糊狀食物，逐漸過渡至稀流食、半固體食物、固體食物，以“一口量”進食原則，在坐位下進行攝食訓練，包括側方吞咽、點頭樣吞咽，吞咽與空吞咽比例1 ∶2，指導進食環境、食物入口位置、食物性質（結構、大小、溫度、味道等），并注意咽部殘留物的去除。

對照組進行攝食訓練。留置鼻飼管者暫時去除鼻飼管，在25℃室溫下，將奧特順咽增稠劑和水配置成布丁狀食物，黏度為4750 ～5113 cp，患者取坐位，每次用勺子取5 mL食團放于患者舌后正中部，患者含住后咽下，之后空吞咽1 ～2 次，每次進食≥50 mL，根據患者耐受情況逐步增加進食量，但不能超過100 mL。每次訓練30 min。

試驗組在對照組基礎上進行球囊擴張術。將2 ～3 支棉簽浸入1%的丁卡因中，插入患者鼻孔5 min，進行局部黏膜麻醉，將超滑導管經鼻腔插入食管，患者發“一”音，確認導管在食管內，注水1 mL，每次加水0.5 ～1 mL，直至外拉導管時有卡住感，此時的注水量為基準值，逐級擴張。擴張時患者用力吞咽，醫師一手往外拉導管，一手放于患者舌骨上肌群位置以協助患者吞咽，外拉阻力突然消失時護士迅速抽出球囊內水，反復擴張6～8次，擴張30 min。擴張后立即霧化吸入硫酸特布他林霧化液2 mL+吸入用布地奈德混懸液2 mL預防咽喉部黏膜損傷。兩組均為每日一次，每周5 d，連續治療6 周后進行效果評估。

1.3 觀察指標

（1）治療6 周后評估兩組療效。根據才藤氏吞咽障礙7 級評定法[4]判斷患者治療效果，患者癥狀明顯減輕，吞咽功能恢復至7 級，可正常攝食咽下為顯效；患者癥狀減輕，吞咽功能恢復至3 ～6 級為有效；未達到有效、顯效標準為無效。有效、顯效之和納入總有效。（2）治療前、治療6 周后進行VFSS，記錄咽部通過時間，評估吞咽功能評分，0 分、2 ～5 分、6 ～9 分、10 分，分別為吞咽功能重度異常、中度異常、輕度異常、正常。（3）參照《吞咽障礙評估與治療》[5]評估兩組治療前、治療6 周后環咽肌開放程度，分為完全不開放、不完全開放、完全開放。（4）治療前、治療6 周后兩組采用西門子Acuson Sequoia 512 復合型B/M 超聲儀檢測咽側壁活動度。（5）治療6 周后統計兩組進食水及誤吸情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計軟件對數據進行分析。計量資料以（±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內對比采用配對t檢驗，計數資料以例數（百分率）描述，χ2檢驗。均采用雙側檢驗，以α=0.05 為檢驗水準。

2 結果

2.1 比較兩組療效

與對照組治療總有效率71.11%相比，試驗組治療總有效率88.89%更高（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組療效[n（%）]

2.2 比較兩組治療前、治療6 周后VFSS 吞咽功能評分及咽部通過時間

治療前兩組VFSS 吞咽功能評分及咽部通過時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療6 周后兩組VFSS 吞咽功能評分高于治療前，咽部通過時間短于治療前，試驗組變化幅度更大（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組治療前、治療6 周后VFSS 吞咽功能評分及咽部通過時間（±s）

表2 比較兩組治療前、治療6 周后VFSS 吞咽功能評分及咽部通過時間（±s）

注：與同組治療前比較，aP ＜0.05。

組別例數吞咽功能評分（分）咽部通過時間（s）治療前治療6 周后治療前治療6 周后試驗組45 4.40±0.68 8.26±0.63a 0.27±0.08 0.17±0.04a對照組45 4.19±0.62 7.87±0.59a 0.25±0.07 0.20±0.05a t 值1.531 3.031 1.262 3.143 P 值0.129 0.003 0.210 0.002

2.3 比較兩組治療前、治療6 周后環咽肌開放情況

治療前兩組環咽肌開放情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療6 周后試驗組環咽肌開放情況優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 比較兩組治療前、治療6 周后環咽肌開放情況[n（%）]

2.4 比較兩組治療前、治療6 周后咽側壁活動度

治療前兩組咽側壁活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療6 周后兩組咽側壁活動度均增加，且試驗組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 比較兩組治療前、治療6 周后咽側壁活動度（cm，±s）

表4 比較兩組治療前、治療6 周后咽側壁活動度（cm，±s）

組別例數治療前治療6 周后t 值P 值試驗組45 0.23±0.05 0.33±0.07 7.798＜0.001對照組45 0.21±0.06 0.29±0.08 5.367＜0.001 t 值1.718 2.524 P 值0.089 0.013

2.5 比較兩組治療6 周后進食水及誤吸情況

試驗組可進水、可進流食、可進糊狀物、可進固體食物比例高于對照組，誤吸比例低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 比較兩組治療6 周后進食水及誤吸情況[n（%）]

3 討論

CPD 患者因環咽肌不協同或無法松弛造成吞咽困難，其發病機理可能在于支配環咽肌的迷走神經、交感神經叢中樞到環咽肌末端的傳導路徑上出現器質性或功能性損害[6]。其治療原則為鍛煉肌肉收縮功能、實現經口進食。但目前關于治療CPD 尚缺乏統一共識，如何選取科學、有效的治療方案成為臨床研究的方向之一。

對于輕中度CPD 患者，經有效治療后恢復經口進食的可能性較大。攝食訓練是促進CPD 患者及早拔除鼻飼管、實現經口進食的基礎方案。攝食訓練中采用的布丁食團具有黏度適宜、流動緩慢、不宜松散等特點，能充分刺激咽部感受器的本體感覺，但會增加其在咽部停留時間。大部分主要吞咽肌群Ⅱ型肌纖維比例高，收縮過程中產生較強的力量，但其弊端在于會增加肌肉疲勞度，甚至部分患者出現肌肉耐力下降、肌力不足等情況，增加誤吸風險。球囊擴張術通過注水的球囊直接作用于患者環咽肌，并通過機械擴張、牽拉球囊使患者進行被動吞咽活動，鍛煉肌肉收縮，同時反復節律性的球囊擴張能刺激吞咽中樞及大腦皮層，調控咽部模式化順序運動，激發神經網絡，刺激反射性活性，繼而改善患者吞咽功能[7]。此外，逐級擴張可循序漸進地促使患者進行高強度吞咽訓練，逐漸開放環咽肌。這也是加用球囊擴張術后試驗組環咽肌開放情況優于對照組的原因之一。陳改俠等[8]學者在相關研究中的結果也印證了這一結論。

目前臨床上主要是根據VFSS 的檢查結果判斷CPD患者吞咽功能，但該檢查過程中存在一定的輻射，不適宜在短時間內進行重復檢測。肌骨超聲無輻射、操作簡單，已有學者指出其對評估吞咽生理活動有重要價值[9]。咽側壁主要由咽縮肌群、咽提肌群構成，其功能一旦受損，則會出現食團滯留于咽部無法吞咽、咽部食物殘留等，咽側壁肌肉運動是食團由口咽部轉向食管部的必要條件，咽側壁活動情況成為反映患者吞咽功能的關鍵指標，尤其是咽側壁位移可更直接地反映患者吞咽障礙程度[10]。但目前臨床關于CPD 患者咽側壁活動度的研究還較少。本研究對此進行探究發現，治療6 周后兩組咽側壁活動度均增加，且試驗組高于對照組，提示球囊擴張術結合攝食訓練治療CPD 有助于增強咽側壁活動度。其原因可能在于，兩種治療方式配合使用可從不同神經反射通路激活吞咽中樞，重塑腦部受損區域神經細胞組織，改善中樞系統對咽部肌肉的調控作用，有利于強化咽部肌肉活動能力、順應性及協調性，從而提升患者咽側壁活動度。本研究還發現，治療6 周后試驗組進食水及誤吸情況均優于對照組，可能是因為聯合治療使患者咽部肌肉收縮功能增強，吞咽功能改善更顯著。

綜上所述，球囊擴張術結合攝食訓練在改善CPD 患者咽側壁活動度、環咽肌開放程度、吞咽障礙、進食水及誤吸方面均顯示出優勢，可作為治療CPD 的有效方案。