肝腎平調圍絕經期綜合征

狄廣慈，吳汶恩，任青玲*

（1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029）

圍絕經期是女性生殖力逐漸衰減的過渡期，指月經從開始不規律到停經后12 個月的這一時間段[1]，大多女性圍絕經期始于40 歲左右，止于45 ～55 歲[2]。隨著人口老齡化的增快，世界衛生組織估計到2030 年全世界圍絕經期女性將超過12 億，我國圍絕經期女性數量也呈上升趨勢，預計將超過2.1 億[3]。由于性激素下降或波動，女性在圍絕經期大多會出現一系列軀體及精神心理癥狀，也就是圍絕經期綜合征[4]。文獻研究表明，約3/4 圍絕經期女性會出現一系列癥狀，其中有1/3 女性癥狀較重，需要接受治療[5]。絕大多數女性的絕經屬于自然絕經，少數女性是由于雙側卵巢經手術切除或經放療所造成的人工絕經，此類人群更有可能由于絕經而引發綜合征，而及時有效的調治對圍絕經期綜合征女性生活質量的改善具有重要作用。我國古醫籍中并無對此病的專篇記錄，根據其證候表現可納入“月經不調”“臟躁”“百合病”“郁證”等范疇。1964 年卓雨農創新性提出“絕經前后諸證”的病名，與“圍絕經期綜合征”相對應。筆者通過分析肝腎平調學說，認為圍絕經期綜合征的發病原因可能是“陰陽氣血營衛失和”，病機與“陰陽-氣血-營衛”密切相關。通過本研究，期望能夠進一步完善肝腎陰陽理論以指導臨床實踐，為調節肝腎陰陽平衡提供新的辨治思路。

1 圍絕經期綜合征臨床表現及治療

圍絕經期綜合征女性多會出現潮熱汗出或伴畏寒、睡眠障礙、抑郁和焦慮、認知改變、偏頭痛、性欲下降、關節疼痛、骨質疏松等表現，同時還會出現以陰道干澀、外陰瘙癢灼熱、尿頻、尿急等為主的泌尿生殖道癥狀[5]。但這些癥狀并不是都會持續存在，例如以潮熱、盜汗為突出表現的血管舒縮癥狀多持續至絕經后4 年，之后癥狀會逐漸減輕或消失[6]。圍絕經期綜合征及其引起的一系列慢性病對絕經期婦女、絕經后婦女，甚至老年婦女的生活質量和身體健康都會產生嚴重的影響。與非圍絕經期女性相比，圍絕經期女性的認知障礙更加嚴重[7]。雖然睡眠質量下降與衰老相關，但研究表明圍絕經期女性睡眠質量的下降會進一步加劇[8]。大多圍絕經期綜合征癥狀在最后一次月經結束后1 ～2 年內最為常見和嚴重[9]，女性一生中，內分泌和神經紊亂相關癥狀也是在圍絕經期最易出現，之后會減輕[10]。因此，改善圍絕經期女性的癥狀，幫助其順利度過這一時期對提高其生活質量具有重要意義。

目前，臨床治療圍絕經期綜合征的一種主要方法是激素替代治療（HRT），通過補充體內缺少的雌激素、孕激素來緩解癥狀。HRT 可以通過口服、皮下植入、陰道給藥等多種方式進行，能夠改善圍絕經期女性潮熱盜汗、陰道干澀、性欲減退、緊張抑郁、骨質疏松等大部分癥狀，還可以降低心腦血管疾病和骨折的發生風險，但對于認知功能下降沒有確切療效[11]，并且可能增加乳腺癌、子宮內膜癌、靜脈血栓等疾病的發病風險。對于有激素使用有禁忌證或因擔心其副作用而拒絕使用激素治療的患者來說，中醫藥治療是首選方案。

2 圍絕經期綜合征的中醫辨證論治

我國古醫籍中并無對圍絕經期綜合征的專篇記錄，根據其證候表現可歸于“月經不調”“郁證”“臟躁”“百合病”等范疇，如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》指出：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸”。

2.1 辨證求因

《景岳全書·血證》載：“人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強。人生所賴，唯斯而已。”氣屬于陽，血屬于陰，氣血之間具有陰陽相隨、相互為用的關系，說明血氣歸屬于陰陽，氣血充足，陰陽相合，則精力充沛，形體壯實，人之生，全賴氣血陰陽調和。《四圣心源》載：“營衛者，經絡之氣血也。”氣血為營衛之根本，營衛乃氣血之枝葉，氣血內足則營衛外華。《難經·三十二難》亦謂：“心者血，肺者氣，血為營，氣為衛，相隨上下，謂之營衛。”心主血液循環，肺主周身之氣，血是營養的物質，氣是衛外的能力，兩者于全身上下運轉，所以稱為營衛。由此可認為營衛又歸屬于血氣，營衛氣血總屬于陰陽，陰陽、氣血、營衛實為一體[12]。圍絕經期女性多表現為潮熱汗出、盜汗、情緒急躁或抑郁、睡眠質量下降、肢體關節疼痛等，而這些癥狀的產生與“陰陽氣血營衛失和”關系密切，如衛陽浮越則發熱，營陰不能內守則汗出；營衛郁滯，氣血不暢則肢體關節疼痛；氣血不調則導致月經異常、情緒異常，而汗出異常、失眠的核心病機也主要是陰陽失衡。陰陽失衡則氣血不調，營衛不和，從而出現圍絕經期綜合征。張帥等[13]研究發現，“陰陽-氣血-營衛”與神經-內分泌-免疫網絡（NEI）具有高度相關性，“陰陽-氣血-營衛”失和與NEI 紊亂相關聯，會導致圍絕經期綜合征的發生。

2.2 審因定位

中醫認為人體陰陽的消長平衡是正常生命活動的前提，陰陽失調是一切疾病發生的根本原因，或陰陽偏盛、陰陽偏衰，或陰陽互損、陰陽轉化。但陰陽是一種抽象概念，若只以陰陽進行辨證論治則缺乏針對性，正如《黃帝內經》指出不僅要調理陰陽、“以平為期”，還要“謹察陰陽之所在而調之”。如傷寒有六經之別，溫病有衛氣營血之分，濕熱病有上中下三焦之異，內傷雜病也可有各臟腑之不同。因此，對圍絕經期綜合征進行分析時，要在“陰陽-氣血-營衛”失和的基礎上，結合此階段女性的內在生理特點及外在影響因素綜合分析，確定病之所在。

2.2.1 腎虛為本 《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”女子在七七之年，腎中之精氣衰減，天癸不足，沖任虛衰。正常情況下，女子七七四十九歲左右，主生殖之腎精已竭盡，月經停止，失去了生育能力，身體的機能也進入了減退階段，因此要在絕經前后注意身體的調養，調節陰陽平衡。腎中精氣衰減是每個女性必然經歷的自然階段，部分圍絕經期癥狀能夠自然消退，并且有部分女性不會出現癥狀，因此腎虛雖是圍絕經期綜合征發病的生理基礎，但并不足以導致臨床癥狀的出現。腎中元陰元陽為全身陰陽之根，五臟之陽氣非此不能發，五臟之陰氣非此不能生，腎中精氣的衰減會導致一身之陰陽易偏，陰陽失和，進而出現全身氣血營衛紊亂，表現出一系列臨床癥狀。國醫大師夏桂成結合臨床實踐認為圍絕經期綜合征的發病是在女性生殖生理自然衰退的基礎上，又因社會、心理等因素的干擾，導致腎中陰陽失衡、心肝氣火偏旺而出現的一系列臨床表現[14]。

2.2.2 肝郁為要 《女科秘要》曰：“大抵婦人，情多執拗，偏僻忿怒妒忌，多傷肝氣。”女性由于性格特點，易受情志影響，憂思、悲恐或抑郁不舒，常致肝氣郁結、肝氣不舒，肝失調達以致沖任失調，血海蓄溢失常，胞宮、胞脈失節，而產生婦科諸疾，故調肝為中醫婦科常用治法之一。《靈樞·五音五味》謂：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫于血也”“經孕產乳數傷于血”。女性在生理上容易肝氣郁滯，而血液不足是因為女性在月經、懷孕、生產、哺乳期內耗傷陰血，正因女性這樣伴隨一生的生理特性，圍絕經期女性陰血多呈現不足的狀態，肝血不足，肝體失養，肝氣易郁。此外，圍絕經期女性更容易面臨來自家庭、工作及自身身體變化的壓力。女性以肝為先天，肝主疏泄并可調暢情志，反之，若情志不暢，則肝疏泄功能也會受到影響，肝氣不舒，婦人多憂思情志不遂。肝與膽是互為表里的關系，若肝氣能夠疏泄暢達，則膽氣不郁，若肝失疏泄，則影響少陽氣機，導致少陽樞機不轉。《素問·陰陽離合論篇》云：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞。”少陽居太陽，是陽經的中心環節和關鍵部位，少陽對于疾病的轉歸具有雙向樞轉的功能，強調了少陽的樞機作用。《說文解字》曰：“樞，戶樞也”，為掌管門開閉的門軸；“機，主發”，即弓弩上負責發箭的機關。《辭海》將樞機釋為“事物運動的關鍵”。而在中醫學中，少陽的樞機作用在于其可以樞轉氣機，是氣機出入正常的關鍵，并可使氣機升降自如、開闔有度，從而調節一身氣機。正如張景岳曰：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也。”劉渡舟在《傷寒通俗講話》中進一步指出：“少陽為樞，除主表里之樞外，亦主陰陽之樞”[15]。少陽的樞機作用不僅體現在樞轉氣機方面，亦體現在具有溝通陽氣表里內外的作用，透達表里之邪，使邪有出路。少陽“樞機”是陰陽之樞紐，溝通一身之陰陽。少陽可溝通表里陰陽，暢達氣機。曹玲仙教授認為，樞機不利，陰陽之上下失于交通，各主一方[16]。少陽樞機的調暢是人體氣機升降出入調達、表里陰陽平衡的關鍵，能保證人體氣血津液的正常運轉、平衡臟腑氣血[17]。若少陽樞機不利，則導致一身之陰陽失衡，氣血營衛失和。

2.3 因證施治

2.3.1 益腎補虛以平衡陰陽 《黃帝內經》云：“年四十而陰氣自半，起居衰。”臨床上圍絕經期女性也以腎陰虛多見[18]，治以滋陰壯水之法，方選六味地黃丸、杞菊地黃丸之類，用熟地黃、山茱萸、墨旱蓮、女貞子、枸杞子等滋補腎陰；部分患者會出現畏寒、腰膝酸軟冷痛、小便清長等腎陽虛表現，治以溫陽散寒之法，方選右歸丸、腎氣丸之屬，藥用淫羊藿、巴戟天、仙茅等溫腎助陽之品；腎陰陽兩虛者則應陰陽雙補，方多選用二仙湯、二至丸加減。腎為水火之臟、陰陽之根，同時陰陽互根互用，腎中陰陽之偏得以糾正，才能達到陰陽和合的狀態。根據五臟一體觀，臟腑間的病變可相互影響，腎陰虛則不能上助心陰，水火失濟，心火獨亢，同時乙癸同源，陰液互滋，腎水既虧，肝木失養，肝陽失制而亢盛，因此呈現心肝腎同病的狀態。對于此類患者，國醫大師夏桂成自擬清心滋腎湯，方用鉤藤、蓮子心、黃連、紫齒貝、淮山藥、山茱萸、太子參、茯苓、合歡皮、熟地諸藥，以滋腎補陰、清心安神，心肝腎三臟同調，使水火既濟，神魂安寧，陰陽平衡，則諸癥得解[19]。此外，心腎相交則水升火降，利于一身陰陽協調。

2.3.2 疏肝和解以調和陰陽 《傷寒論》中小柴胡湯為和解少陽第一方，柴胡類方是小柴胡湯加減化裁而成的一系列方劑[20]，將這一類方劑用于圍絕經期綜合征患者主要是取其和解少陽、運轉樞機、調和陰陽的功效。小柴胡湯溫補兼施、溫清并用，其調樞機作用主要體現在疏肝解郁、和降肺胃、助脾升運方面，從而通會元真。小柴胡湯方中主藥為柴胡和黃芩，其中柴胡乃疏肝解郁第一要藥，黃芩可清瀉實熱，非柴胡不能宣通中外，非黃芩不能泄蘊結。本方其性輕清，主升發而疏肝。小柴胡湯可疏三焦、和脾胃，宣通內外，暢達氣機，使邪由表而解，為和解第一方。

國醫大師梅國強擅用柴胡類方治療女性圍絕經期綜合征，在進行加減化裁時多保留柴胡、黃芩、半夏及甘草。柴胡配伍黃芩既能疏泄肝膽之氣郁，又能清泄肝膽之郁熱，二者是運轉樞機、調和陰陽的主藥；半夏生于六月盛陽轉陰之時，具有引陽入陰、交通陰陽的功效[21]。圍絕經期女性陰血易不足，加之郁熱損傷，故在治療時對于陰血損傷偏重的患者宜用柴胡四物湯。柴胡四物湯最早見于金代劉完素的《素問病機氣宜保命集》，后世醫家著作中，雖也可見柴胡四物湯，但其都可以看作是根據具體的病證對劉完素之方的傳承與創新[22]。方中用柴胡、黃芩和解少陽樞機，四物湯養血和血，補肝體以助肝用，調補兼施、氣血同治。《血證論·臟腑病機論》云：“相火之宣布在三焦，而寄居則在膽腑。”可見肝膽氣郁、少陽樞機不利會導致三焦功能失常。三焦者，決瀆之官，是水液運行的通道，三焦不利則痰濕易生，郁熱痰濕膠灼，治宜柴胡溫膽湯，和解兼分消痰濕熱邪。肝膽郁熱上擾，導致心神不寧者，宜加鎮心安神之品，選用柴胡加龍骨牡蠣湯[23]。

3 小結

圍絕經期與中醫“七七之年”相對應，女子“七七”后腎氣漸衰是一個不可避免的生理過程，而圍絕經期綜合征的一些癥狀隨年齡的增長反而減輕，并且有部分女性不會出現臨床癥狀，因此圍絕經期綜合征的治療重點不在補，而在調。

圍絕經期綜合征的發病關鍵在于“陰陽-氣血-營衛”失和，在“陰陽-氣血-營衛一體觀”的指導下，又以陰陽失衡為根本。腎為元陰元陽之根，腎虛則一身之陰陽易偏，同時秉持“少陽為樞”的理念，認為少陽是全身陰陽調和的樞紐，肝氣郁滯則少陽樞機不轉，陰陽失衡。治療上宜以腎虛、肝郁為立足點調理全身陰陽，或益腎補虛以平衡陰陽，或疏肝和解以調和陰陽，最終達到陰陽調和、諸癥得解的狀態。