腹腔鏡手術(shù)對子宮內(nèi)膜癌患者腫瘤標(biāo)志物、凝血功能及免疫功能的影響

李鋒，王亞桃#，王建敏

1 西安市第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，西安 710021

2 西安大興醫(yī)院婦科，西安 710000

子宮內(nèi)膜癌具有較高的發(fā)病率和病死率，其病死率居女性惡性腫瘤第3 位，僅次于卵巢癌和宮頸癌，目前其發(fā)病原因尚未明確，臨床多將該疾病分為雌激素依賴型和非雌激素依賴型[1]。子宮內(nèi)膜癌的臨床表現(xiàn)多為不規(guī)則陰道出血、陰道排液、疼痛、腹部包塊等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致發(fā)熱、惡病質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。目前臨床對于早期子宮內(nèi)膜癌患者多采取手術(shù)治療，同時(shí)輔以放化療、激素治療等，可取得較好的治療效果。傳統(tǒng)開腹手術(shù)操作較為簡單，但對患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較慢[2]。腹腔鏡手術(shù)相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有手術(shù)切口小、疼痛輕、安全性高等特點(diǎn)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，已被廣泛應(yīng)用于臨床[3-4]。本研究探討腹腔鏡手術(shù)對子宮內(nèi)膜癌患者腫瘤標(biāo)志物、凝血功能及免疫功能的影響，以期為子宮內(nèi)膜癌的臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月至2021 年5 月西安市第三醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南（第四版）》[5]中子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初次確診且未接受過放化療及手術(shù)治療；③無開腹或腹腔鏡手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②既往存在腹部手術(shù)史；③合并胃腸功能、盆底功能障礙。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入87 例子宮內(nèi)膜癌患者，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為開腹組（n=43，開腹手術(shù)）和腹腔鏡組（n=44，腹腔鏡手術(shù)）。開腹組患者年齡35～72 歲，平均（54.42±3.70）歲；臨床分期[6]：Ⅰ期16 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期9 例；病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌39 例，非內(nèi)膜樣腺癌4 例。腹腔鏡組患者年齡36～71 歲，平均（53.88±4.01）歲；臨床分期：Ⅰ期15 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期12 例；病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌38 例，非內(nèi)膜樣腺癌6 例。兩組患者的年齡、臨床分期及病理類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

開腹組患者行開腹手術(shù)治療，具體操作步驟如下：全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，將腹壁組織切開，對腹腔內(nèi)的腫瘤病灶與周圍組織進(jìn)行探查，對盆腹腔進(jìn)行多次沖洗，并將雙側(cè)的骨盆漏斗韌帶切斷，高位結(jié)扎卵巢動(dòng)靜脈，將闊韌帶、圓韌帶切斷，并將子宮動(dòng)靜脈切斷，之后將骶韌帶與雙側(cè)子宮主韌帶切斷，切除子宮與雙側(cè)附件后對陰道殘端進(jìn)行縫合，對盆腔與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，常規(guī)留置引流管并關(guān)閉腹腔。

腹腔鏡組患者行腹腔鏡手術(shù)治療，具體操作步驟如下：全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，患者取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管，置入舉宮器。采用氣腹針在患者臍部進(jìn)行穿刺，建立氣腹，并將其壓力調(diào)整為15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡及30°內(nèi)窺鏡，在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做一個(gè)約4 mm 的穿刺孔，并在左側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)做一個(gè)約4 mm 的穿刺孔，同時(shí)在第3 個(gè)穿刺孔與臍部連線的中點(diǎn)位置做一個(gè)穿刺孔。采用腹腔鏡探查腹腔內(nèi)的腫瘤病灶與周圍組織，并多次沖洗腹腔，切斷雙側(cè)的圓韌帶，采用超聲刀將兩側(cè)的骨盆漏斗韌帶切斷，電凝切斷子宮動(dòng)靜脈，并采用超聲刀將雙側(cè)主、骶韌帶切斷，之后將子宮與雙側(cè)附件切斷，并經(jīng)陰道取出，然后采用0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔、陰道，對陰道殘端進(jìn)行縫合，清掃盆腔與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，常規(guī)留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、置管時(shí)間及住院時(shí)間。②血清腫瘤標(biāo)志物水平：分別于術(shù)前、術(shù)后3 天抽取兩組患者空腹靜脈血4 ml，離心后取上層血清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平，采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）水平。③凝血功能指標(biāo)：血清采集方法同②，采用全自動(dòng)血液分析儀檢測凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）以及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平。④免疫功能指標(biāo)：血清采集方法同②，采用流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：包括輸尿管損傷、腸道損傷、切口感染、下肢靜脈血栓、尿潴留。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、置管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開腹組，術(shù)中出血量明顯少于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

術(shù)前，兩組患者血清CA125、HE4、CEA 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后3 天，兩組患者血清CA125、HE4、CEA 水平均低于本組術(shù)前，腹腔鏡組患者血清CA125、HE4、CEA 水平均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術(shù)前后兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平的比較

2.3 凝血功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者PT、APTT、FIB 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后3 天，兩組患者PT、APTT 均短于本組術(shù)前，F(xiàn)IB 水平均高于本組術(shù)前，腹腔鏡組患者PT、APTT 均短于開腹組，F(xiàn)IB水平高于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較

2.4 免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。術(shù)后3 天，兩組患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本組術(shù)前，CD8+水平均高于本組術(shù)前，腹腔鏡組患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于開腹組，CD8+水平低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腹腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.55%（2/44），低于開腹組患者的20.93%（9/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.286，P=0.021）。（表5）

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

相關(guān)報(bào)道顯示，子宮內(nèi)膜癌占所有婦科惡性腫瘤的7%，對患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅[7]。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制尚無定論，多認(rèn)為與遺傳、生活習(xí)慣以及長時(shí)間的雌激素刺激有關(guān)。子宮內(nèi)膜癌患者早期通常無明顯癥狀，后期可表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、貧血、全身疼痛等癥狀，患者預(yù)后較差，且病死率較高。因此，早期對子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行診斷并采取有效的治療措施至關(guān)重要。

目前治療子宮內(nèi)膜癌的方法包括手術(shù)、放化療、激素治療等，其中開腹全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)是常用的治療方法，該方法操作簡便，可直接將腫瘤及周圍組織切除，但手術(shù)切口較大，對患者機(jī)體損傷較大，易導(dǎo)致輸尿管損傷、腸道損傷等并發(fā)癥，同時(shí)開腹手術(shù)在操作過程中需充分暴露患者腹腔、盆腔，且暴露的時(shí)間較久，因此易誘發(fā)炎癥反應(yīng)[8-9]。作為一種微創(chuàng)術(shù)式，腹腔鏡手術(shù)相較于開腹手術(shù)切口較小，對患者機(jī)體損傷較為輕微，且手術(shù)操作過程中未長時(shí)間將腹腔、盆腔暴露，可減少對患者胃腸功能的影響，同時(shí)可有效減輕炎癥反應(yīng)。腹腔鏡手術(shù)在腹腔鏡下進(jìn)行操作，可將腫瘤及周圍組織放大，從而使手術(shù)操作更為精準(zhǔn)，且與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在淋巴結(jié)清掃時(shí)能夠?qū)⑸钐幯鼙荛_，從而減輕機(jī)體受損程度，減少術(shù)中出血量[10-11]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、置管時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開腹組，術(shù)中出血量明顯少于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。提示腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌患者可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。相關(guān)臨床研究顯示，血清腫瘤標(biāo)志物檢測有助于診斷腫瘤并判斷其病理分型、治療效果及預(yù)后[12]。作為子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)志物之一，CA125 可對子宮內(nèi)膜癌患者的宮外轉(zhuǎn)移情況及治療效果進(jìn)行判定。晚期子宮內(nèi)膜癌患者的血清CEA 呈高表達(dá)。HE4 是一種新型的卵巢癌特異性標(biāo)志物，其診斷卵巢癌的靈敏度和特異度均高于CA125，HE4 除在卵巢上皮癌中高表達(dá)外，在子宮內(nèi)膜癌、肺癌中的陽性率也升高[13]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3 天，腹腔鏡組患者血清CA125、HE4、CEA 水平均低于開腹組。表明與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌患者可降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，其原因在于腹腔鏡可準(zhǔn)確顯示腹腔、盆腔結(jié)構(gòu)，充分顯示病灶，可使手術(shù)操作更為精準(zhǔn)，有助于提高治療效果，降低腫瘤標(biāo)志物水平[14]。

研究證實(shí)，腫瘤患者如果出現(xiàn)凝血功能障礙，則易發(fā)生出血[15]。PT、APTT 縮短及FIB 升高表明機(jī)體處于高凝狀態(tài)[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3天，兩組患者PT、APTT 均短于本組術(shù)前，F(xiàn)IB 水平均高于本組術(shù)前，腹腔鏡組患者PT、APTT 均短于開腹組，F(xiàn)IB 水平高于開腹組。說明子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后機(jī)體處于高凝狀態(tài)，且相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對患者凝血功能的不良影響更大。其原因在于氣腹建立使內(nèi)皮細(xì)胞受損，血液凝固系統(tǒng)被激活。在對子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，應(yīng)采取相應(yīng)措施以預(yù)防術(shù)后血栓的發(fā)生[17-18]。手術(shù)創(chuàng)傷可使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致免疫功能下降。本研究中，術(shù)后3 天，腹腔鏡組患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于開腹組，CD8+水平低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。說明相較于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對子宮內(nèi)膜癌患者免疫功能的影響較小，其原因可能與腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)間短，且術(shù)中未長時(shí)間將腹腔、盆腔暴露有關(guān)[19-20]。本研究結(jié)果還顯示，腹腔鏡組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為4.55%，低于開腹組患者的20.93%。表明腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌患者可減少并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌患者可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低血清腫瘤標(biāo)志物水平，減輕對免疫功能的影響，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且安全性較高，但易對凝血功能產(chǎn)生不良影響，臨床需采取相應(yīng)措施。