炎性相關標志物預測早期肝癌根治術后患者預后的研究進展

劉敏，李莉,2#

1 遵義醫科大學第一臨床學院，貴州 遵義 563000

2 黔西南州人民醫院全科醫學科，貴州 興義 562400

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是肝細胞發生的惡性腫瘤，全球范圍內是第六大常見腫瘤并為第三大致死原因[1]，在中國則為第四大常見腫瘤及第二大致死原因[2]。雖然肝癌根治術是早期肝癌的一個有效治療方法，但其復發率高且存在多種并發癥。血清甲胎蛋白（α-fetal protein，AFP）是常用的早期篩查指標，但該指標的靈敏度和特異度仍存在爭議[3]。炎癥與腫瘤之間存在聯系[4-7]，肝癌的發病機制也包括炎癥風暴等機制。因此，尋找與早期肝癌根治術患者預后相關的炎性標志物具有重要意義。本文對近年來發現的早期肝癌根治術的炎性相關標志物進行歸納，以期為臨床評估早期肝癌根治術后患者預后提供更多有效依據。

1 外周血炎性相關標志物

1.1 中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil-to-lym--phocyte ratio，NLR）、單核細胞/淋巴細胞比值（monocyte-to-lymphocyte ratio，MLR）

中性粒細胞及單核細胞能反映炎癥狀態，淋巴細胞反映免疫調節，NLR 和MLR 能較好地評估疾病的發展情況。治療前NLR 在預測接受各種方案HCC 治療患者的生存率、復發率和移植物存活率等方面具有重要價值。Gomez 等[8]在2008 年首次報道術前NLR 升高對HCC 切除術后患者預后的影響，并提出術前NLR≥5 是總生存期（overall survival，OS）和無病生存期（diseasefree survival，DFS）的不良預測因子，許多研究支持該結論，并證明術前高NLR 是肝癌切除術后患者死亡的獨立、顯著和早期預測因素[9-11]。但是許多其他研究得到不同的結果，并沒有發現術前NLR 與總生存率之間的強烈關聯。Goh 等[12]的研究未發現在接受切除的大肝癌（≥10 cm）患者中NLR 與生存時間之間存在相關性。而且Chan等[13]在324 例接受切除的早期肝癌患者的回顧性隊列研究中，未發現NLR≥5 是總生存情況的影響因素。NLR 也與其他基于炎癥的預后評分進行了比較，發現在預測手術后OS 方面，NLR不如格拉斯哥預后評分[14]。NLR 是一種廉價、易獲取的生物標志物，但NLR 在預測腫瘤切除后結局方面的作用需要進一步評估，以幫助確定HCC 治療后的效果。Tang 等[15]研究發現，MLR可能與HCC 切除術后患者的預后呈負相關。Wu 等[16]研究支持上述結論，并指出MLR 是HCC患者肝切除術后早期復發的影響因素，且預測價值優于NLR。近期研究表明，MLR 對HCC 患者肝切除術后復發的預測價值低于NLR[17]，可能是由于兩項研究的納入標準、截斷值、隨訪時間不同導致結果不同。目前有關MLR 對HCC 患者預后影響的研究較少，需更多研究驗證。

1.2 纖維蛋白原/白蛋白比值（fibrinogen-albumin ratio，FAR）、血小板/白蛋白比值（platelet-albumin ratio，PAR）

纖維蛋白原是在肝臟中產生的一種急性期蛋白，其濃度會隨著炎癥的刺激而逐漸增加[18]，轉化為纖維蛋白后，它可以積極參與凝血過程，同時，血小板也能參與凝血途徑。白蛋白是炎癥指數中的一個重要組成部分[19]，它可以反映患者的營養狀況。受炎癥刺激時，肝臟會分泌一些生長因子，刺激腫瘤細胞增殖[20]。這些指標結合起來，覆蓋了炎癥狀態、凝血途徑和營養狀況，可以更好地預測疾病的進展情況。FAR 與多種腫瘤的預后相關，Xu 等[21]的研究表明，FAR 升高與HCC 患者較差的生存率和較高的復發風險顯著相關。雖然該研究納入的HCC 根治術后患者較少，未比較FAR在藥物治療和介入治療中的意義，但FAR作為一種炎癥預后指標具有一定的臨床意義。Mai等[22]研究表明，在預測HCC 根治術后患者OS 和DFS 方面，FAR 比基于炎癥的其他模型（如NLR、MLR）和AFP 具有更高的準確度。不過，納入的大多數患者為乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染相關的HCC，故FAR 對其他原因導致的HCC 患者預后的預測價值仍需要進一步證實。需要注意的是，這項研究是一項單中心回顧性研究，因此需要進一步的研究確定其結論的可靠性。研究表明，PAR 高的HCC 患者復發風險更高，長期生存率更低，因此，有研究認為該比值可作為預測HCC 患者肝切除術后預后的指標[23]。目前有關PAR 對HCC 預后預測價值的研究較少，因此需要更多研究以進一步明確其臨床意義。

2 白細胞介素（interleukin，IL）相關炎性標志物

2.1 IL-6

IL-6是由4個α螺旋組成的小分子多肽，是肝臟急性期反應和炎癥防御的重要誘導劑。T 細胞、內皮細胞、巨噬細胞和腫瘤細胞等多種細胞均可合成IL-6。在正常人體中，IL-6 的表達非常低，而在HCC 患者中的表達升高[24]，主要通過激活信號轉導及轉錄激活因子3（signal transduction and activator of transcription 3，STAT3）通路轉導信號。一項動物研究提示，持續性的炎癥刺激可使細胞自分泌IL-6，進而促進腫瘤進展[25]。Cai 等[26]發現，升高的IL-6 是OS 較差的獨立危險因素，另一項研究提出同樣的結論，升高的IL-6 與早期復發相關[27]。因此，IL-6 可作為根治性切除術后HCC 患者的預后標志物。然而，上述研究樣本量過小，可能存在偏倚，其準確性需要進一步的研究驗證。

2.2 IL-17

IL-17 主要由活化的記憶T 淋巴細胞產生，在炎癥、自身免疫及宿主防御中具有關鍵作用。Zhang 等[28]提出，IL-17 水平升高與HCC 患者低生存率相關，可作為HCC 的潛在預后標志物。一項2021 年的研究[29]支持Zhang 等的觀點，并且近期研究發現IL-17 的多態性與HBV 感染相關的HCC 具有相關性[30]，進一步探討了IL-17 與HCC 根治性切除術后預后的密切關系，并為精準醫學提供了更多證據。因此，IL-17 可能是HCC 根治性切除術后預后的重要預測指標，但需要進一步的大規模臨床研究驗證。

2.3 IL-25

IL-25 也稱IL-17E，是IL-17 細胞因子家族成員之一，可在多種炎癥細胞中表達，在爆發性肝炎中起主導作用。一項國內研究指出，治療前IL-25 水平升高是HCC 根治性切除術后患者預后不良的獨立預測因子[31]。然而，該研究納入的為HBV 相關HCC 患者，未納入其他病因導致的HCC 患者。國外一項研究也發現IL-25 水平升高是HCC 根治性切除術后預后不良的影響因素，納入患者為丙型肝炎病毒感染患者[32]。因此，IL-25 可作為HCC 根治性切除術后預后的潛在標志物，但需要更多研究從不同病因、治療方式去探究其準確性。

2.4 IL-33

IL-33 是一種具有雙重功能的蛋白，既是細胞內核因子又是分泌型細胞因子，位于細胞核中的IL-33 前體具有轉錄調節活性的核因子作用，而細胞質中成熟的IL-33 可參與炎癥反應。一項前瞻性研究指出，HCC 患者血清和肝組織中IL-33 蛋白水平高于正常肝組織[33]。一項病例對照研究表明，IL-33 在HCC 根治性切除術后患者血清中的水平與健康組比較無差異[34]。但是在Yang 等[35]的研究中，HCC 根治性切除術后患者IL-33 水平高于正常肝組織。故IL-33 及其介導的信號途徑在HCC中可能扮演著重要角色，可作為HCC 根治性切除術后患者預后的潛在標志物。研究發現，IL-33基因多態性可作為中國HCC 的遺傳標記[36]。

3 淋巴細胞亞群相關炎性標志物

3.1 CD4+CD25+調節性T 淋巴細胞（regulatory T cell，Treg）

CD4+CD25+Treg 是腫瘤微環境中最豐富的抑制性細胞，可通過使各種免疫細胞增殖、遷移等激活免疫活動，免疫系統會啟動炎癥反應。Lee 等[37]研究發現，HCC 患者的腫瘤體積越大，腫瘤微環境中的CD4+CD25+Treg 細胞越多。在一項薈萃分析研究中，證實了高表達的CD4+CD25+Treg 與HCC根治性切除術后患者低生存率和高復發率相關[38]。但Treg 在HCC 根治性切除術后患者預后中的價值仍存在爭議，需要更多研究來探究其價值。

3.2 CD88+ T 細胞

CD8+T 細胞是細胞毒性T 淋巴細胞，可通過分泌促炎因子發揮作用。Ramzan 等[39]研究表明，具有高密度的CD8+T 細胞的HCC 患者在根治性切除術后有更好的結果。Yao 等[40]的薈萃分析證實了高密度的CD8+T 細胞可改善HCC 根治性切除術后患者的OS 和DFS。但上述研究僅對瘤內CD8+T 細胞進行了分析，未關注瘤周區域或腫瘤邊緣的CD8+T 細胞的預后價值，也未探究是否與HCC 根治性切除術后患者的臨床特征相關。Xu等[41]的研究補充了上述研究的不足，證實了CD8+T 細胞與HCC 根治性切除術后患者的預后是有關的，其亞組分析顯示，具有高密度的CD8+T 細胞亞洲HCC 患者在根治性切除術后有更好的OS。Sun等[42]的研究表明，與免疫評分相比，腫瘤中心的CD8+T 細胞密度顯著提高了預測HCC 根治性切除術后患者生存的準確性，方便了臨床操作。因此CD8+T 細胞可作為HCC 根治性切除術后患者預后的標志物。

3.3 CD20+ B 細胞

CD20+B 細胞屬于B 淋巴細胞亞群，是一種成熟B 細胞上表達但不在漿細胞上表達的B 淋巴細胞抗原，其可能通過分泌炎癥因子，激活多種信號轉導通路發揮作用。有研究表明，CD20+B 細胞可作為HCC 根治性切除術后患者預后的新預測因子[43]。且另一項研究顯示，高密度的CD20+B 細胞浸潤與患者更好的生存率相關[44]。但CD20+B細胞對HCC 預后的影響尚不明確，而且CD20+B細胞發揮作用仍然是一個研究較少的領域，需要更多研究來加強驗證。

4 趨化因子炎性相關標志物

4.1 巨噬細胞炎癥蛋白（macrophage inflammato--ry protein，MIP）-3α

MIP-3α也稱CC 趨化因子配體（CC chemokine ligand，CCL）20 或肝活化調節趨化因子，可參與機體的炎癥反應，在肝臟中表達，通過CCL20/C-C 趨化因子受體6（C-C chemokine receptor 6，CCR6）軸促進HCC 的發展。在多項研究中發現，CCL20 的表達與HCC 的多個臨床特征相關（術前AFP 水平、腫瘤大小、腫瘤數量、血管侵犯、分化程度），高表達CCL20 的患者無進展生存期（progression-free survival，PFS）和OS 更差，同時CCL20 的表達是腫瘤復發、無復發生存期和總生存期的獨立預測因子[45-47]，因此，CCL20 可用于預測HCC 根治性切除術后患者的預后，并有可能成為術后輔助治療的新靶點。目前CCL20 的研究納入樣本量較小，需要擴大規模以評估其價值。

4.2 單核細胞趨化蛋白-1（monocyte chemoat--tractant protein-1，MCP11，又稱CCL22）

作為CC 趨化因子家族的成員，CCL2 在炎癥反應過程中發揮著關鍵作用，參與單核細胞和巨噬細胞的激活與募集，可能導致肝臟損傷、肝纖維化和HCC 的發生。國外研究表明，MCP1 可作為HCC 根治性切除術后患者預后的潛在標志物[48]，但該研究樣本量較少，研究對象為非亞洲人群。國內研究進一步發現MCP1 是HCC 術后復發和總生存的獨立預測因子[49]。但需要擴大樣本量，進行多中心研究進一步驗證，近期的研究還表明MCP1 可作為經導管動脈化療栓塞術后HCC 患者預后的早期標志物。

4.3 CXC 趨化因子配體（C-X-C chemokine li--gand，CXCL）10

CXCL10 通過參與T 細胞和自然殺傷細胞的招募和激活炎癥反應來促進腫瘤的進展。國外研究指出，CXCL10 對早期根治性切除術后HCC患者的OS 具有預測作用[50]。國內研究發現，CXCL10 過表達與血清AFP 水平、腫瘤大小、腫瘤數量和TNM 分期等因素顯著相關[51]。高表達CXCL10 的患者OS 和PFS 較差。Zhang 等[52]研究認為，CXCL10 表達水平是根治性切除術后HCC患者預后的獨立影響因素，因此可以將其作為根治性切除術后HCC 患者預后的潛在標志物。

5 其他炎性相關標志物

5.1 微小RNA（microRNA，miRNA）

miRNA是由多種核苷酸組成的RNA，持續的炎癥刺激可導致致癌基因激活和抑癌基因抑制，影響腫瘤細胞的增殖、遷移。有研究調查了部分miRNA對肝癌根治術后患者預后的預測價值：①miRNA-224，一項薈萃分析表明，miRNA-224 高表達與根治性切除術后HCC 患者較差的預后相關，且其準確度高于AFP[53]。②miRNA-299 和miRNA-7706，研究顯示，miRNA-299 和miRNA-7706 高表達組根治性切除術后HCC 患者生存率均明顯高于低表達組，其表達水平與病理分期和淋巴結轉移有顯著相關性[54]。但該研究為單組隊列研究，存在陽性預測值偏低的可能，需要進一步驗證其準確性。

5.2 腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）

TNF-α是TNF 家族的核心成員，是具有多種功能的炎癥因子，可通過調節肝臟炎癥反應、細胞凋亡、肝細胞壞死等誘導HCC 的進展，但具體機體尚不清楚。研究表明，高水平的TNF-α是HCC 患者術后預后不良的獨立預測因子[55]，其基因的多態性與HCC 易感性增加相關[56]。在一項薈萃分析中也得到同樣結論[57]，故TNF-α可作為生物標志物幫助評估根治性切除術后HCC 患者的預后。

5.3 erb-b2 受體酪氨酸激酶3（erb-b22 receptor tyrosine kinase 3，ERBB3）

ERBB3 是一種酪氨酸激酶受體，可通過炎癥信號、免疫調節促進HCC 的發生、發展。研究表明，ERBB3 可作為HCC 根治性切除術后的血清標志物，且提出與AFP 相比，ERBB3 對HCC 根治性切除術后預后的預測準確度更高[58]?？稍诮谘芯恐?，尚未顯示出ERBB3 在診斷上的優越性，可能是納入標準不同導致，但觀察到低水平的ERBB3 與更長的OS 相關，是早期根治性切除術后HCC 患者的獨立預后因素[59]。且在此之前，已有研究表明，較高水平的ERBB3 與根治性切除術后HCC 患者較差的生存率顯著相關[60]。因此，ERBB3 可作為根治性切除術后HCC 患者預后的生物標志物。

5.4 細胞角質蛋白19 片段抗原21-1（cyto-keratin 19 fragment antigen 21-1，CYFRA21-1）

CYFRA21-1 屬于中間絲蛋白家族，是上皮細胞中富含組蛋白的碎片降解后變成可溶性物質釋放到循環系統中的腫瘤標志物。動物模型提示，CYFRA21-1 水平隨著腫瘤進展而升高[61]。Toh等[62]的研究顯示，較低水平的CYFRA21-1 與根治性切除術后HCC 患者的OS 改善相關。并且近期研究指出，CYFRA21-1﹥2.7 ng/ml 的患者在隨訪期間的死亡風險增加了3 倍以上，是顯著的OS 獨立預測因子[63]?？墒悄壳癈YFRA21-1 在根治性切除術后HCC 患者預后預測中作用的研究較少，需要大型的隨機對照研究明確其準確性。

6 小結與展望

根治性切除術是治療原發性肝癌患者的有效方式。近年來出現了許多預測根治性切除術后HCC 患者預后的標志物，但這些研究往往納入的樣本量較少，而且多為單中心回顧性研究，因此多數標志物的研究還不能應用于臨床。未來需要進行更多精心設計的研究以關注它們的預后價值。此外，需要更多的大型隨機前瞻性臨床試驗提高炎性相關標志物預測根治性切除術后HCC 患者預后的準確度及特異度，以更好地為臨床應用提供可靠依據。