尿毒癥血液透析患者并發肌少癥風險的列線圖模型構建

劉丹，黃馥菡

尿毒癥是慢性腎臟病患者疾病發展終末階段，此時患者腎功能基本喪失，身體毒素蓄積可累及全身多個系統，易引發尿毒癥肺病、尿毒癥心肌病等并發癥，危及生命[1]。血液透析是治療尿毒癥的重要方式，可替代腎臟部分排泄功能，延緩病情進展，延長患者生存時間。但尿毒癥血液透析患者普遍存在運動能力下降，同時伴有肌肉質量減少和力量的下降，隨著腎功能的不斷減退及尿毒素升高，其肌肉結構可出現選擇性改變及萎縮，極易引發肌少癥[2]。肌少癥是一個退行性過程，可引起患者運動功能失調，增加患者跌倒、骨折、病死風險，不利于預后[3]。對此，本研究擬構建尿毒癥血液透析患者并發肌少癥風險的列線圖模型，旨在預測尿毒癥血液透析患者并發肌少癥風險并提出針對性干預建議，為后續干預的展開提供臨床依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性選擇2022 年8 月至2023 年8 月在湖州市中心醫院確診并接受治療的140 例尿毒癥患者作為研究對象。（1）納入標準：符合尿毒癥的診斷標準[4]；接受血液透析治療，且透析齡超過3個月；依從性良好，可配合完成研究。（2）排除標準：合并凝血功能障礙者；合并類風濕性關節炎、手骨關節炎或腕管綜合征等疾病者；存在難以糾正的休克或低血壓者；心、肝等功能不全者；合并活動性出血者，如消化道出血、腦出血等；合并惡性腫瘤疾病；近期使用免疫抑制劑藥物；既往有精神障礙相關病史。參照《中國老年人肌少癥診療專家共識（2021）》[5]中肌少癥的診斷標準，將患者分為發生組和未發生組。本研究獲得湖州市中心醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

1.2 方法 由研究者設計基線資料調查表，內容包括一般資料和實驗室指標。（1）一般資料：性別、年齡、原發疾病、合并糖尿病、骨質疏松、維生素D缺乏及透析齡等。（2）實驗室指標：總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血鈣、血磷、清蛋白（ALB）及超敏C 反應蛋白（hs-CRP）等。

1.3 統計方法 采用SPSS 25.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗；計數資料比較采用2檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸分析。使用R 軟件的“rms”程序包構建列線圖模型；再使用“earet”程序包，經Bootstrap法對數據進行1000次重復抽樣以驗證列線圖模型的內部有效性，計算一致性指數（CI），并繪制預測值與實際值的校準曲線進行一致性測試。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 140 例尿毒癥血液透析患者中發生肌少癥41 例，發生率為29.29%。發生組年齡≥60 歲、合并糖尿病、骨質疏松、維生素D 缺乏占比均高于未發生組（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組實驗室指標比較 發生組ALB、血磷水平低于未發生組，hs-CRP 水平高于未發生組（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組患者實驗室指標比較

2.3 尿毒癥血液透析患者并發肌少癥的影響因素分析 年齡≥60 歲、合并糖尿病、骨質疏松、維生素D缺乏、hs-CRP 高表達為尿毒癥血液透析患者并發肌少癥的危險因素（均P＜0.05），ALB、血磷高表達為患者并發肌少癥的保護因素（均P ＜0.05），見表3。

表3 尿毒癥血液透析患者并發肌少癥的多因素Logistic 回歸分析

2.4 構建列線圖模型并驗證 基于回歸分析結果構建尿毒癥血液透析患者并發肌少癥風險的列線圖模型，見圖1。通過Bootstrap 重復自抽樣法，得到CI 為0.977；繪制校正曲線，顯示此次構建的列線圖模型的校正曲線與理想曲線相近，見圖2。繪制受試者工作特征（ROC）曲線顯示此次構建的列線圖模型曲線下面積（AUC）為0.977（95%CI：0.953 ～1.000），見圖3。

圖1 尿毒癥血液透析患者并發肌少癥風險的列線圖模型

圖2 尿毒癥血液透析患者并發肌少癥風險的列線圖模型校正曲線

圖3 列線圖模型預測價值的ROC 曲線

3 討論

尿毒癥患者長期接受血液透析治療可加速肌肉消耗，減少肌肉量，存在肌少癥發生風險。本研究41例患者發生肌少癥，發生率為29.29%。尿毒癥患者一旦合并肌少癥，將提高疾病整體治療難度。因此，有必要對尿毒癥血液透析患者并發肌少癥風險進行預測，并積極采取針對性措施進行干預。

本研究發現年齡、合并糖尿病、骨質疏松、維生素D 缺乏、ALB、血磷、hs-CRP 是尿毒癥血液透析患者并發肌少癥的影響因素。隨著年齡增長，體內肌蛋白分解和合成代謝平衡逐漸失衡，骨骼肌質量降低，運動功能及平衡能力逐漸下降，進而導致高齡人群更易發生肌少癥[6]。合并糖尿病患者隨著病程增長，胰島功能不斷減弱，胰島素抵抗將不斷增加。而胰島素抵抗不僅能阻礙胰島素信號傳遞，抑制肌肉蛋白合成，還可通過增強泛素-蛋白酶體系統的活性，加速肌肉蛋白降解，降低骨骼肌質量，繼而誘發肌少癥[7]。合并骨質疏松患者，機體骨吸收大于骨形成，導致骨量逐漸丟失，促使肌少癥的發生[8]。25（OH）D 可通過調節肌肉功能相關基因轉錄，增強肌肉功能；同時通過調節肌纖維鈣穩態，控制肌纖維收縮力，進而影響肌肉、骨骼健康狀態[9]。一旦缺乏維生素D，將導致肌肉功能受影響，對肌纖維鈣穩態調節作用降低，肌纖維收縮力受控變差，進而降低肌肉與骨骼的健康狀態，導致肌少癥的發生。ALB 水平降低可引起肌肉蛋白的合成降低，導致患者肌肉丟失，易發展為肌少癥。此外，機體ALB 水平不足就會分解自身的骨骼肌作為氨基酸的來源，降低骨骼肌含量，增加肌少癥的發生[10]。血磷含量低可降低肌肉的興奮性，減弱肌肉功能，導致患者出現肌肉無力、身體乏力等癥狀，從而增加肌少癥的發生[11]。hs-CRP水平增高可通過激活核因子-kB和泛素-蛋白酶體系統，抑制肌肉蛋白合成，并加速肌肉蛋白降解，促進尿毒癥血液透析患者肌肉萎縮，導致肌少癥的發生[12]。

本研究基于尿毒癥血液透析患者并發肌少癥的影響因素構建了列線圖模型，繪制校正曲線顯示模型預測校準曲線和理想曲線相近；ROC 曲線顯示列線圖模型預測尿毒癥血液透析患者并發肌少癥風險的AUC 為0.977，預測價值較高。但本研究為單中心研究，且未進行外部驗證，未來有待開展多中心研究并進行外部驗證，以進一步證實本研究構建的列線圖模型對尿毒癥血液透析患者并發肌少癥風險的預測價值。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明 劉丹、黃馥菡：直接參與醞釀和設計實驗、實施研究、采集數據、分析/解釋數據，文章撰寫起草文章、對文章的知識性內容作批評性審閱，工作支持統計分析、獲取研究經費、行政、技術或材料支持、指導、支持性貢獻