視盤旁萎縮弧在近視中的研究進展

李穎穎，胡欣欣，趙娜，陸勤康

近視是指人眼在調節放松狀態下，平行光線經眼球屈光系統后聚焦在視網膜之前的一種屈光狀態。近年來，全球近視患病率急劇上升，預計到2050 年，近視患者將達47.58 億（占世界人口的49.8%），其中，高度近視患者達9.38 億（占世界人口的9.8%）[1]。隨著近視度數的增加，眼軸不斷被拉長，導致視網膜和脈絡膜變薄，眼底可出現各種結構變化，包括黃斑區的豹紋狀眼底、脈絡膜視網膜萎縮、漆裂紋、脈絡膜新生血管和視盤區的視盤旋轉、視盤傾斜、視盤旁萎縮弧（peripapillary atrophy，PPA）等改變[2]。在東亞、東南亞地區，近視相關眼底病變已成為成人視力損傷和盲的主要原因。目前，關于近視性眼底改變的研究主要聚焦于高度近視引起的黃斑區改變，與近視相關的PPA 研究相對較少。PPA 是近視中最常見的早期眼部體征，尤其是高度近視，研究近視中PPA 的不同分區及結構改變，可為近視的預后判斷以及發病機制的探討提供依據。本文主要就PPA 在近視中的研究進展進行綜述。

1 PPA

1.1 分區與結構 PPA在眼底表現為視盤周圍視網膜和脈絡膜萎縮，常呈新月形的標志性結構。結合眼底照相和光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT），可將PPA 分為四個區：區、區、區和區[3]。 區定義為PPA 外圍視網膜色素上皮層（retinal pigment epithelium，RPE）的不規則色素增強和色素減退，最常見于視盤水平顳側，其次是顳下側和顳上側，鼻側最少見。區在組織學上同時存在RPE 和Bruch 膜（BM），幾乎所有正常人眼中均存在此結構。區定義為視盤邊緣與區之間裸露的脈絡膜大血管及鞏膜，組織學上缺失RPE 結構。根據BM 的止點，傳統區可進一步分為新區和區，新區在組織學上存在BM，而區不存在BM[4]。在高度近視眼中，視盤旁鞏膜緣不斷伸長和變薄，可形成區。 區PPA 定義為區內無直徑50m 以上血管的區域，且該區域寬度至少為300m[5]。現有的研究表明，區與青光眼的發生發展關系密切[6-7]；區與軸向近視及視盤形態改變密切相關，但是與青光眼無關[4，8]；區只見于高度近視眼中，與青光眼及青光眼相關視神經損傷的發生相關[5，9]。

1.2 微循環特點 光學相干斷層掃描成像（OCTA）是在OCT基礎上發展起來的無創血管成像技術，能實現對視網膜和脈絡膜的分層可視化，并量化血流面積及密度。但是由于其圖像質量易受到高度近視眼底視盤扭曲的影響，目前研究主要聚焦于高度近視黃斑中心脈絡膜特征，對視盤旁的血流特點關注較少。利用OCTA 評估近視PPA 微循環特點，可為探究近視的發病機制提供更多信息。

近年來研究發現傳統PPA- 與微血管密度呈負相關，Sun 等[10]分析了近視中傳統PPA- 與眼底微血管之間的關系，結果顯示PPA- 面積每增加1 mm2，視盤旁毛細血管密度降低1.472%，黃斑旁深層毛細血管密度降低1.029%。PPA- 面積還與黃斑區及視盤旁脈絡膜厚度呈負相關，PPA- 面積每增加1 mm2，黃斑區及視盤旁脈絡膜厚度分別降低14.93m 和9.54m。在此基礎上，Hu 等[11]進一步研究了PPA 分區微循環特點，結果顯示脈絡膜微血管密度分別與新區、區面積成反比，且脈絡膜微血管密度區＞區＞區，提示近視眼中可能存在PPA 微循環缺陷。近來研究發現視盤旁的脈絡膜血管系統與視乳頭（optic nerve head，ONH）組織的灌注密切相關，青光眼和高度近視患者的PPA區內可出現局部脈絡膜微血管丟失（choroidal microvasculature dropout，CMvD），在OCTA 上表現為無血管的小暗區。Lei等[12]發現與輕至中度近視眼相比，高度近視者的MvD 面積更大，脈絡膜毛細血管層血管密度更低，暗示高度近視者更易存在灌注缺陷，視神經損傷較重，通過進一步的相關性分析得出MvD面積與屈光度呈負相關、與眼軸以及傳統PPA- 面積呈正相關。因此，研究近視PPA 與眼底微循環變化對于預測近視預后及早期防控有重要意義。

2 PPA 在近視中的研究意義

PPA 又稱近視弧，與近視有關。目前，關于PPA的形成和擴大機制尚不清楚，有學者研究與近視PPA發生發展的相關因素，結果顯示眼軸是與PPA 相關的唯一獨立因素，眼軸增長引起的視盤機械性牽拉和視網膜脈絡膜萎縮可能是其主要原因[13]。

Koh 等[14]對19 ～25 歲的593 例亞裔高度近視患者進行眼底篩查，其中579 例具有PPA，PPA的發生率高達98.3%。Chang 等[15]對來自中國、馬來西亞和印度三個國家的40 歲及以上的330 例高度近視患者進行眼底病變分析，發現268 例（81.2%）高度近視眼中出現PPA，其中中國人中具有PPA 的占87.9%。類似的，He 等[13]在上海開展了一項基于高度近視人群的研究，共納入高度近視眼134 例，其中112 例（83.6%）有PPA。上述研究結果的差異提示PPA 的出現可能還與年齡、性別、種族、地區以及收入等因素有關，這與先前的研究結果一致。此外，上述研究均依賴于眼底照相，雖然眼底照相廣泛應用于臨床，具有方便快捷的優點，但是對于PPA的判別受主觀影響，可重復性較差，可能影響最終結果。綜上所述，PPA在近視人群中普遍存在，特別是高度近視，因此，研究近視與PPA的關系對進一步探索近視的發病機制以及臨床近視防控具有重要價值。

2.1 PPA 與近視程度的關系 隨著研究的深入，發現PPA的結構變化與眼軸長度及屈光度數的改變密切相關，PPA大小能在一定程度上反映出軸性近視程度，可作為預測兒童近視發展和預后的重要臨床指標之一，對于評估近視的發生發展具有一定指導意義。

Zhang等[16]研究8 ～11 歲小學生近視眼進展與視盤形態改變及傳統PPA- 間的關系，結果顯示在近視眼中，垂直PPA- 和水平PPA- 的發生率分別為75.68%和75.96%，其面積隨著眼軸和屈光度的增加而不斷擴大。Lee 等[17]對兒童近視患者隨訪兩年，觀察其在眼軸增長期間新PPA- 的變化，結果顯示76%的眼睛PPA- 面積增加，其中具有區的眼睛比例也相應增加，且PPA- 面積增加與眼底血管干的牽拉程度成正比。還有學者回顧分析95 例6 ～11 歲近視患者，通過多元回歸和附加亞組分析，發現傳統PPA- 越小，近視發展的速度越快，原因可能是小PPA- 意味著其處于近視發展的早期階段，近視進一步發展的空間大[18]。一項為期2 年的前瞻性隊列研究結果與之一致，基線時沒有傳統PPA- 的兒童近視程度明顯快于基線時有PPA- 者[19]。因此，傳統PPA- 可以被認為是早期近視的替代標志物和近視快速發展的預測因素。隨著年齡增加，老年人也可出現萎縮弧，但其形成機制與近視性萎縮弧不同，結構改變以及視網膜受損程度均較輕，主要是由于視網膜退行性病變，與近視的發生發展無關。

國家衛健委公布的數據顯示，近視學生中有10%～16%為高度近視。高度近視可誘發一系列眼部其他并發癥，包括青光眼，視網膜變性，視網膜脫落，黃斑病變等，PPA 作為近視的早期眼底改變，其與上述眼部并發癥的相關性研究也逐漸增多。

2.2 近視性PPA 與青光眼的關系 流行病學研究顯示，青光眼與近視密切相關，原發性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）中6%～29%患有近視，8%～10%近視人群在隨訪中可發展為青光眼[20]。Marcus 等[21]對13 項近視與POAG 的相關流行病學研究進行薈萃分析，結果顯示低至高度屈光不正均為POAG 發病的危險因素[OR：1.92（95%CI 1.54 ～2.38）]，其中高度近視的相對危險度更高[OR：2.46（95%CI1.93 ～3.15）]。Xu 等[22]在北京開展的一項大樣本橫斷面研究結果與之相似，屈光度數超過－6.0 D 與發生青光眼視神經病變明顯相關。此外，近視經常對青光眼的診斷構成挑戰，一些青光眼中常見的眼部表現同樣可發生在非青光眼的近視眼中，包括視野缺損、視網膜神經纖維層變薄以及眼底微血管灌注缺陷等。隨著近視發病率的不斷攀升，快速鑒別近視與青光眼對提高患者視力預后非常重要。

越來越多的研究提示新PPA- 與青光眼的發生密切相關，PPA- 與軸向近視相關，PPA- 與高度近視及青光眼相關視神經損害相關，因此研究PPA 分區的特征性改變可能對于鑒別近視合并青光眼具有一定意義。Vianna 等[23]分別比較了55 例近視合并青光眼患者與74 例近視非青光眼患者的新PPA- 與PPA- ，發現青光眼患者中的新PPA- 面積大于非青光眼者，PPA- 面積小于非青光眼者，但是兩組和區域廣泛重疊，對于近視合并青光眼的診斷能力有限。基于此項研究，Almeida 等[24]提出采用PPA- 與新PPA- 的比值指標更適合，該比值的中位數在近視合并青光眼組低于近視非青光眼組（0.31 vs 0.57），差異有統計學意義（P ＜0.05），但是兩組的比例分布重疊較多，對于鑒別青光眼仍有一定局限性。Jonas等[9]分析中高度近視眼中青光眼視神經病變（glaucomatous optic neuropathy，GON）與PPA- 改變的相關性，經多元分析發現GON 的發生與PPA- 的直徑呈正相關，可能是因為存在PPA- 的患者后鞏膜篩板伸長和變薄，從而影響其內部血液供應和軸漿運輸，使得近視眼患者對眼壓的耐受度降低，從而增加青光眼及GON 的發病率。因此，PPA 對識別青光眼及GON 具有一定價值。

視野缺損是青光眼的主要特征之一，隨著病情的發展，可從早期的旁中心暗點逐步發展為鼻側階梯、環形暗點及晚期的管狀視野。高度近視也可出現青光眼樣視野損傷，但其發展相對穩定，為非進行性。目前已有文獻報道，視網膜和脈絡膜微循環改變與視野損傷具有相關性。Kim 等[25]發現存在中心視野缺損或者視力下降的近視合并青光眼患者，其深層視盤旁血管密度及神經節細胞內叢狀層厚度明顯降低，提示視力和視野可在一定程度上反映患者視乳頭損傷及血流狀態。Park 等[26]對84 例近視合并青光眼患者傳統PPA- 的脈絡膜微循環特點進行分析，結果顯示有視野缺損的患者其PPA- 面積明顯大于無視野缺損者，且CMvD 在有中心視野缺損患者中的發生率明顯高于無中心視野缺損者（77.4% vs 36.4%）。以上研究表明，當近視患者出現PPA 擴大或OCTA 提示出現CMvD 及微血管密度降低時，需注意排除是否存在青光眼并發癥。因此，PPA 及微血管密度在青光眼長期監測中具有重要指導價值。

2.3 近視性PPA與眼底病變的關系 PPA與近視性眼底病變的發生密切相關。Chen 等[27]研究發現PPA面積是近視性黃斑病變發生的危險因素，PPA面積每增加1mm2，近視性萎縮性黃斑病變和近視性新生血管性黃斑病變的發病風險分別增加22%和72%。劉維鋒等[28]對25 例46 眼高度近視眼的回顧性分析研究結果與之相符，發現當高度近視眼出現PPA- 或PPA發展為環形弧時，其發生近視性眼底病變的發生率明顯增加。此外，有學者發現PPA 還與抗血管內皮生長因子（anti-VEGF）治療近視性脈絡膜新生管（CNV）的預后相關，PPA 越小，治療后視力提高的可能性越大[29]。因此，密切關注PPA 的進展有助于及時發現近視性眼底病變并對其進行早期干預，改善預后。

PPA 與年齡相關性黃斑變性（AMD）的關系尚不明確，Chang 等[30]分析了PPA 與AMD 黃斑地圖狀萎縮（geographic atrophy，GA）的相關性，發現PPA普遍存在于有GA 發生的眼中（86.4%），且PPA 與GA的線性距離（緩沖帶）越短，兩者發生融合的可能性越大，緩沖帶的平均退化速度為163.0m/年。Garg等[31]發現早期AMD 中網狀假性玻璃膜疣（reticular pseudodrusen，RPD）的發生與傳統PPA- 密切相關，但是在控制脈絡膜厚度因素后兩者相關性無統計學意義。這與北京一項AMD 的5 年隨訪研究結果相符，該研究認為傳統PPA- 與AMD 的發生無關[32]。

Wang 等[33]對近視與糖尿病視網膜病變（DR）之間的關聯進行系統評價與meta 分析，結果顯示軸性近視為DR 發生的保護因素，且眼軸每增加1 mm，發生DR和威脅視力的DR（VTDR）風險分別降低21%和30%。由于PPA 與軸性近視密切相關，Tan 等[34]分析PPA 與DR 的相關性，通過多因素分析顯示傳統PPA- 是DR的保護因素，且獨立于眼軸和屈光狀態，有傳統PPA- 發生DR 的風險較無PPA- 降低42%。此外，Lin等[35]納入91 例兒童1 型糖尿病（T1DM）無DR患者和444 例成人2 型糖尿病（T2DM）無DR患者，與相應數量的健康人對比后發現，T1DM的傳統PPA- 面積明顯較小，而T2DM的視盤橢圓指數（optic disc ovality，ODO）明顯更大，說明在DR 發生之前，高血糖已經對視盤及周圍結構產生影響，且在不同年齡和DM 類型中表現各異。但是，目前研究顯示PPA- 較先前定義的傳統PPA- 與軸向近視更相關，因此PPA- 可能是與DR 更相關的保護因素，值得進一步探究。

3 總結與展望

綜上所述，探索PPA 在近視與其他眼病之間的聯系與區別，對疾病的鑒別診斷及預后判斷具有一定的臨床指導意義。然而，目前對于PPA 的分區及測定主要依賴于臨床工作者對眼底照相的判別，誤差大且耗時較長，從而導致研究結果的差異性，因此對PPA的準確分區與測量對臨床研究尤為重要。現階段人工智能以其獨特的圖像識別優勢，已成為眼科研究領域的一大熱點，因此，利用人工智能實現PPA 的精準分區和定量分析將為新的研究方向和思路。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突