經回盲部隧道式回腸插管造口應用于直腸癌根治術中吻合口保護的效果觀察（附16 例報告）

李步卓，胡畢文，陳振偉，曹晨曦

直腸癌術后吻合口瘺是常見的并發癥之一[1]，目前臨床普遍采用預防性近端腸造口，其中以末端回腸袢式造口為主，但術后造口及二次手術給患者帶來一定的痛苦，也增加了患者的經濟負擔[2]。近年來，嘉興市第二醫院應用經回盲部隧道式回腸插管造口代替傳統預防性回腸造口術，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022 年1 月至2023 年3 月嘉興市第二醫院收治的行腹腔鏡下或開腹直腸癌根治術患者16 例，術中吻合口均行保護性造口，均采用經回盲部隧道式回腸插管造口。其中男9 例，女7例；平均年齡（61.7±9.9）歲；體質量指數（BMI）為（21.9±3.3）kg/m2；腫瘤位于低位（距離肛緣＜5 cm）6 例，中位（距離肛緣5 ～10 cm）9 例，高位（距離肛緣＞10 cm）1 例；腫瘤最大直徑為（3.1±0.9）cm；有腹部手術史2 例。本研究獲得嘉興市第二醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

1.2 手術方法 直腸癌根治性切除后行吻合手術，予腸系膜下動脈根部、253 組淋巴結清掃、全直腸系膜切除后吻合。吻合后常規切除闌尾，經回盲部置入對應型號氣管插管至回腸，深度7 ～10 cm，氣囊內注入空氣，注意避免壓迫腸管導致缺血壞死，闌尾根部回盲壁予內翻荷包縫合固定，在縫合處上方再將回盲部腸管漿肌層間斷縫合2 ～3 針包埋插管形成隧道式結構，最后在對應腹壁處引出，將回盲部腸管緊貼腹壁固定，腹壁插管處固定外接引流袋。

1.3 觀察指標 包括手術時間，術中出血量，術后下床活動時間，術后住院時間，有無吻合口瘺及盆腔感染，切口感染，插管拔除時間，瘺管閉合時間，瘺管旁皮周炎以及有無拔除困難，拔除后竇道封閉不全導致腹膜炎等情況。

2 結果

本組患者均順利完成手術，手術時間（171.9±35.8）min；術中出血量（22.5±10.0）ml，術后下床時間（12.5±4.0）d；術后住院時間（13.3±9.8）d；術后病理分期為I期6 例，II 期4 例，III 期6 例。1 例出現切口感染，予敏感抗菌藥物后治愈；1 例術后出現吻合口瘺，予保守治愈，術后再次出現腸梗阻住院43d，術后未發生吻合口出血等并發癥。本組患者插管拔除時間（31.4±8.5）d，均順利拔除插管，未發生拔除困難及拔除后竇道封閉不全導致腹膜炎等并發癥，拔除后竇道均在1 ～2 d 內愈合，未發生慢性腸瘺等情況。

3 討論

當前直腸癌發病率較結腸癌高，且低位直腸癌發生率高[3]。隨著低位、超低位直腸癌保肛理論的發展，加上對全直腸系膜切除術、保留盆腔自主神經技術、正常控便生理機制的深入研究，以及新型外科器械和設備的使用，提高了超低位保肛的成功率，使得既往低位、超低位直腸癌根治標準術式腹會陰聯合直腸癌根治術應用較前大大減少[4]。

直腸癌特別是低位直腸癌，吻合口位置較低、盆腔空間小致手術操作困難，吻合口缺乏漿肌層保護、盆腔位置低導致積液及積血易引起細菌滋生感染，術前新輔助治療導致水腫、愈合能力下降等，一系列因素使吻合口瘺發生率明顯增加。為預防吻合口瘺，目前普遍應用預防性近端腸造口，且以末端回腸袢式造口為主。通常術后3 ～6 個月行回腸造口回納術，在手術回納之前，攜帶造口袋常導致患者生活質量下降，二次手術造成患者較大的經濟負擔，此外回腸造口可能導致造口出血、壞死、造口旁疝、造口周圍皮周炎、廢用性腸炎，甚至部分患者可能出現腎功能衰竭等并發癥，并且可能造成患者后續化療的延遲[5]。

為避免或減少上述造口的缺點，目前出現了各種免回納近端腸造口，主要為3 大類：（1）自閉式造口。在原有近端回腸或橫結腸造口術的基礎上，將脫出回腸或橫結腸不切開，如不出現吻合口瘺，拆除支撐物后待外露腸管水腫消退后全部或部分回縮入腹腔，造口周圍皮膚黏膜爬行生長并覆蓋創面，從而避免再次手術回納[6-7]。但仍有部分患者可能出現造口旁疝等并發癥，部分患者術后吻合口瘺需再次打開外置腸管，遠期需再次回納。對于周圍皮膚黏膜能否完全覆蓋生長、局部出血及遠期切口疝、腸黏連等其他并發癥目前缺乏足夠的文獻參考。（2）經末端回腸或回盲部，予以導尿管及氣管插管造口，待患者術后無明顯吻合口瘺后拔出導尿管或氣管插管，從而避免再次手術回納。此類手術根據插管及造口部位不同有較多差異：常規為經末端回腸插入氣管插管造口，因可能存在引流不暢，部分消化液進入遠端回腸，有部分術者會將遠端腸管閉合[8]；部分文獻報道經闌尾切除后殘端植入菌狀頭乳膠引流管造口[9-10]，但回盲部管徑較粗，能否起到充分轉流的相關報道不多。也有利用吻合環及避孕套等結腸旁路技術改良行回腸保護性造口術[11-12]。但此類患者常出現造口出處疼痛明顯，導管引流不暢，拔除插管后造口感染、延遲愈合等問題[13]。（3）結腸內旁路保護低位直腸癌吻合口。該技術目前應用較少，由Valtrac TM吻合環和避孕套連接組成，再把該裝置安裝固定在距結腸斷端5 ～7 cm上方的結腸內，當結直腸吻合完成后，把避孕套通過吻合口拖出肛門外從而達到糞便轉流的作用[14-15]。由于肛管敏感，避孕套經此引出，患者不適感明顯，避孕套連接引流裝置后影響患者日間活動及夜間休息[12]。吻合環降解時間為2 ～3周，對于吻合口瘺愈合時間較長患者仍不能起到有效保護作用，同時此類手術復雜，對術者要求較高，可降解吻合環費用高，推廣范圍較小。

目前直腸癌術后免回納保護性造口主要為經末端回腸氣管插管造口應用較多，其手術操作簡單，費用低廉，術后對糞水轉留效果較好，拔除后竇道大部分能較好愈合，但術后并發癥尤其是拔除后造口感染、延遲愈合等情況仍不少見。筆者認為，末端回腸管徑較細，予以插管后荷包縫合包埋效果往往不太理想，回腸黏膜較回盲部增生肥厚，腸管縫合處要求緊貼腹壁，竇道距離短，拔除插管后可能存在黏膜容易覆蓋竇道引起經久不愈。由此，筆者利用回盲部直徑較粗，切除闌尾后插管后可充分予以荷包縫合包埋，再予以隧道式包埋，最后由腹壁引出，因此拔除插管后竇道較長，同時回盲部黏膜較小腸無明顯增生肥厚，拔除后腸黏膜不易翻出，導致竇道易愈合，從而減少竇道感染及延遲愈合。本組16 例患者手術時間、術中出血量及術后恢復情況與常規回腸造口無明顯差異，術后對腸道轉流效果較好，術后均順利拔除插管，未見明顯竇道封閉不全，考慮與回盲部及回盲瓣的解剖結構有關，造口后能充分轉流，更好地避免腸道黏膜覆蓋竇道。

綜上所述，在中低位直腸癌根治術保護性造口中選擇經回盲部隧道式回腸插管造口具有操作簡單、轉流效果好、術后恢復較快及拔除簡單的特點，能避免常規造口給患者帶來的生理及心理痛苦，避免了再次手術回納，并減輕患者經濟負擔。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突