四維輸卵管超聲造影評價子宮內膜病變對輸卵管阻塞的風險預測

劉雨，葛丹，姚潔，夏文霞，何雪威，歐斐

近年來，不孕癥已累及10%～25%的育齡期婦女[1]，成為世界性關注問題。其中輸卵管性不孕所占比例每年不斷增加，已達30%～35%[2]。女性不孕癥好發的子宮內膜病變包括內膜增生、內膜息肉、宮腔粘連等。子宮內膜息肉是局部子宮內膜過度增生所致，其形成被認為與盆腔炎癥、內分泌失調等有關[3]。宮腔粘連的主要高危因素包括宮腔手術史、盆腔手術史、盆腔炎癥等[4]。輸卵管病變亦主要由感染性疾病引發[5]。這預示著子宮內膜病變或可成為輸卵管阻塞的危險因素。四維輸卵管超聲造影（4-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，4D-Hy-CoSy）評價輸卵管通暢性的敏感性、特異性均較高，可作為評估不孕癥患者輸卵管通暢性的一線檢查[6-7]。宮腔聲學造影（saline infusion sonohysterography，SIS）能夠清晰顯示子宮腔內病變，診斷內膜息肉等具有較高的敏感性及特異性[8]。本研究回顧性分析231 例納入分析的不孕癥患者的4D-HyCoSy及SIS圖像，為不孕癥的診斷提供更多影像依據，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019 年6 月至2022 年7 月于杭州市中醫院行4D-HyCoSy 檢查并且造影后3 個月內行腹腔鏡下美藍通液的不孕癥患者243 例，其中64 例經SIS 檢查發現子宮內膜病變的患者于造影后3 個月內行宮腔鏡及組織學病理檢查。納入標準：未避孕且未孕1 年及以上，無陰道出血，無盆腔急性炎癥或慢性炎癥急性發作，無發熱，無重要臟器嚴重疾病，需排除男方不孕的因素。于月經干凈后3 ～7 d 行4D-HyCoSy 及SIS 檢查，檢查前3 d 禁止性生活。除因異位妊娠切除輸卵管7 例，病史采集數據丟失1 例，造影過程中發生明顯對比劑逆流影響輸卵管通暢性診斷2 例，輸卵管造影通暢度與腹腔鏡不符2 例，剩余231 例納入分析。本研究獲浙江省中醫藥大學附屬廣興醫院科研倫理委員會批準，所有研究對象均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 應用GE Voluson E8 超聲檢查儀器，儀器配有編碼造影成像技術和三維成像功能。探頭型號RIC5-9-D，頻率5.0 ～9.0 MHz，機械指數0.09 ～0.14。對比劑為SonoVue（意大利Bracco 公司生產），使用前注入5 m1 0.9%氯化鈉注射液并震蕩搖勻，造影檢查時抽取3 ml 混懸液注入0.9%氯化鈉注射液稀釋至50 ml。

1.2.2 造影方法及步驟 患者仰臥于檢查床，取膀胱截石位，常規陰道消毒，造影前經陰道常規超聲探查子宮、宮腔、雙側附件有無病變并測量內膜厚度，測量3 次取平均值。將10 號硅膠宮腔造影管置入子宮腔內，宮腔內緩慢注入0.9%氯化鈉注射液10 ml，觀察宮腔內有無病變，記錄病變位置、數目、大小、回聲、基底部與肌層關系。隨后球囊內注入0.9%氯化鈉注射液1.0 ～1.5 ml 并輕輕下拉封堵宮頸內口。3D模式預掃描，探頭固定不動，向宮腔注入對比劑，按下contrast 按鈕和4D 模式按鈕，當對比劑流至雙側宮角時啟動四維圖像采集，存儲造影數據。觀察對比劑在雙側卵巢周圍、輸卵管及盆腔的流動和分布情況，評估輸卵管通暢性。檢查及圖像分析由兩位5 年以上工作經驗的超聲醫師評估。

1.2.3 4D-HyCoSy 輸卵管通暢性診斷[2，9]（1）通暢：輸卵管全程顯示，輸卵管走行自然，管腔內對比劑流動較快，卵巢周圍可見環狀對比劑包繞，子宮直腸窩液體量較造影前增加，對比劑推注阻力不明顯，反流不明顯，見圖1。（2）阻塞：輸卵管不顯影或部分顯示，遠端阻塞時可見遠端擴張呈囊袋狀或串珠狀，傘端無對比劑流出，推注對比劑時感阻力較大，反流明顯，見圖1。

圖1 輸卵管通暢度

1.2.4 SIS 子宮內膜病變診斷標準[10]（1）內膜息肉：宮腔表面局部隆起，呈高回聲或中等偏高回聲，大多基底較窄，可帶蒂，見圖2。（2）內膜增生：內膜大多呈均勻性增厚，表面光整，與肌層的分界清楚。囊性增生時內部可見蜂窩狀的無回聲區，見圖2。（3）宮腔粘連：宮腔擴張可感受限，內可見帶狀或膜狀回聲連于宮腔前后壁，部分見強光點或斑，見圖2。

圖2 宮腔聲學造影顯示子宮內膜病變

1.3 統計方法 應用SPSS 24.0統計軟件進行分析，非正態分布計量資料以中位數（四分位數）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料用例數（百分率）表示，組間比較采用2檢驗；各因素對輸卵管阻塞的風險預測采用二分類Logistic 回歸分析。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 4D-HyCoSy 診斷雙側輸卵管通暢112 例（48.5%），單側阻塞96 例（41.6%），雙側阻塞23 例（9.9%），所有輸卵管通暢度均經腹腔鏡下美藍通液證實。根據輸卵管通暢度分為通暢組（雙側通暢，112 例）和阻塞組（包括單側阻塞及雙側阻塞，119 例）。兩組患者不孕時間，不孕類型（繼發）、盆腔手術史、內膜息肉發生率差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 輸卵管阻塞的影響因素分析 根據“金標準”組織病理學結果，通過宮腔聲學造影診斷內膜息肉、宮腔粘連、內膜增生的準確率分別為98.08%（51/52）、100%（7/7）、80.00%（4/5）。依據輸卵管是否阻塞（二分類），建立二分類Logistic 回歸分析模型。內膜息肉、不孕類型（繼發）是輸卵管阻塞的影響因素（均P＜0.05）。內膜息肉、不孕類型（繼發）同時出現時預測輸卵管阻塞的概率可達75.79%，見表2。

表2 子輸卵管阻塞的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

經陰道四維輸卵管超聲造影能多角度顯示輸卵管的形態及走行，逐幀回放圖像，可作為評價輸卵管阻塞的首選影像學診斷方法[11-12]。女性不孕中以子宮內膜息肉較常見，內膜息肉可降低宮內受孕率[13]。目前內膜息肉引起女性不孕的機制尚不明確。本研究旨在尋找輸卵管阻塞在子宮內膜病變方面的危險因素，為其提供可靠的影像學依據。結果顯示，不孕患者內膜息肉患病率可達22.51%，輸卵管阻塞組內膜息肉的患病率明顯高于輸卵管通暢組（31.93% vs 12.50%），與以往研究一致[14]。本研究多因素分析示內膜息肉是輸卵管阻塞的獨立危險因素（P＜0.05），這表明不孕患者若發現子宮內膜息肉時應注意是否存在輸卵管阻塞，從而全面評估不孕原因。

Cicinelli 等[15]提出微息肉與炎癥破壞黏膜嚴重程度有關，并刺激子宮內膜異常增生。本研究輸卵管阻塞組內膜增生的發生率略高于通暢組，但差異無統計學意義。這可能是由于雌、孕激素失衡是導致內膜增生主要原因，且內膜增生預測輸卵管阻塞的概率較低。宮腔粘連嚴重者可致不孕，主要病因為宮腔手術史等引起內膜纖維化[16]。或許由于輸卵管阻塞時宮腔粘連的患病率較低，本研究顯示宮腔粘連亦非輸卵管阻塞的危險因素。本研究顯示繼發不孕是輸卵管阻塞的影響因素（P ＜0.05），這可能是因為繼發性不孕主要原因是盆腔炎所致輸卵管阻塞，其次為子宮內膜異位等。

綜上所述，內膜息肉為輸卵管阻塞的獨立危險因素，此類患者可行4D-Hycosy評估輸卵管通暢性，為不孕癥提供更多的診斷依據。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突