個體強化指導對老年OSAHS 患者持續氣道正壓通氣治療早期依從性的影響

邵川，董肖琦，何一兵，趙海英，湯耀東

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是最常見的睡眠呼吸障礙，在成人中的患病率為9%～38%，老年人群患病率顯著高于中青年[1]。未經治療的OSAHS與多種并發癥和不良臨床后果密切相關，包括心腦血管疾病、糖尿病等，導致患者生活質量下降，死亡率增加[2-4]。持續氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）是中重度OSAHS的一線治療方法，具有很好的療效，但臨床上很大一部分患者對CPAP 治療依從性差。既往研究發現老年OSAHS患者對CPAP的依從性較差[5]，且老年患者中治療依從性隨著年齡增長進一步下降[6]。老年OSAHS 患者治療依從性差可能跟多種因素有關，如老年OSAHS 患者癥狀不典型、認知不足、社會和心理支持欠缺以及治療相關不良反應得不到及時處理等。為此本研究制定了早期隨訪時的個體強化指導和支持措施，觀察其對老年OSAHS 患者CPAP 治療依從性的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年1 月至2021 年12 月在寧波市醫療中心李惠利醫院接受整夜多導睡眠監測（polysomnography，PSG）（Alice 5，美國Respironics 公司）并診斷為OSAHS 的成人患者，入組標準如下：年齡≥65 歲，診斷為中重度OSAHS，且愿意接受CPAP 治療。排除標準：（1）既往接受過CPAP治療；（2）合并II 型呼吸衰竭，或存在CPAP 治療禁忌證；（3）合并精神疾病或認知功能障礙；（4）臨床資料不全。本研究篩選出愿意接受CPAP 的中重度老年OSAHS 患者53 例，最終入組49 例，年齡65 ～81 歲，其中男36 例，女13 例。OSAHS 的診斷依據中國醫師協會睡眠醫學專業委員會發布的《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》[7]，即呼吸暫停低通氣指數（apnea-hypopnea index，AHI）≥5 且伴有OSAHS 典型癥狀；或AHI≥15 伴或不伴OSAHS 相關癥狀，其中15≤AHI ＜30 為中度，AHI≥30 為重度。本研究獲得寧波市醫療中心李惠利醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料采集和研究方法 記錄患者的性別、年齡、身高、體質量，計算患者體質量指數（BMI），記錄患者基線AHI。在開始CPAP 治療前給予疾病相關知識的宣教及CPAP 治療的指導，隨后患者在家進行為期1周的初始治療（ResmedS9Eescapeauto，澳大利亞Resmed 公司）。在CPAP 治療期間不給予任何與OSAHS相關的藥物治療。1 周后至醫院復診，記錄平均殘留AHI、平均漏氣量、每周使用CPAP≥4h的天數和不良反應，計算依從性良好的患者比例。依從性良好的標準為每晚使用CPAP 超過4 h 的天數≥70%[8]。在1 周治療后隨訪時給予個體強化治療，具體方法如下。隨后患者在家繼續進行治療，在治療第2 周后再次隨訪記錄治療相關數據、依從性和不良反應。

1.2.2 個體強化指導 在治療1 周后隨訪時患者攜帶CPAP 設備至醫院，由本院睡眠醫學專業醫師根據患者治療實際情況給予個體強化指導，包括：（1）再次進行OSAHS 及其危害和CPAP 治療的原理及獲益等相關知識宣教，提高患者對疾病和治療的認知，消除可能存在的緊張和恐懼心理。（2）檢查患者鼻罩/口鼻面罩佩戴的方法和松緊度，必要時更換鼻罩大小和材質，提高鼻罩佩戴的舒適性。（3）根據患者第1 周的治療反應和相關數據，進行適當的CPAP壓力范圍和參數調節，包括起始壓力、最高壓力、延遲升壓和呼氣相壓力釋放等。（4）積極處理治療相關不良反應，如減少張口呼吸、加用加熱濕化器等減輕口干/鼻干；調節鼻罩松緊度，外用減壓貼避免面部皮損，對于過敏者更換鼻罩材料；調節鼻罩，減少鼻罩周圍漏氣消除眼部刺激；訓練經鼻呼吸減少張口呼吸，同時下調CPAP最高壓力，減輕胃腸脹氣；對于治療期間主訴胸悶、呼氣困難者給予調節起始壓力、限制最高壓力；對于入睡困難者調節延遲升壓時間。

1.3 統計方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差表示，采用配對t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 49 例患者中男36 例，女13 例；平均年齡（68.5±3.4）歲；平均BMI（27.14±3.02）kg/m2；平均AHI（49.40±18.85）。其中中度OSAHS 患者9例，重度40 例。入組患者的合并疾病均處于穩定期，合并高血壓9 例，合并冠心病4 例，合并2 型糖尿病5 例，既往腦梗死3 例，均規律使用相關藥物治療。

2.2 個體強化指導前后CPAP治療相關參數和依從性 個體強化指導前后平均殘留AHI 及平均漏氣均低于指導前（均P ＜0.05），而使用≥4 h 的天數及依從性良好率均高于指導前（均P ＜0.05），見表1。

表1 個體強化指導前后平均殘留AHI、漏氣量和依從性比較

2.3 個體強化指導前后治療相關不良反應 個體強化指導后鼻干/口干、面部皮損/過敏、結膜充血和入睡困難/失眠的發生率均較指導前減少（均P＜0.05），胃腸脹氣/胸悶和幽閉恐怖的發生率在個體強化指導前后差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 個體強化指導前后治療相關不良反應 例（%）

3 討論

本研究發現在老年OSAHS 患者中，CPAP 治療1 周后給予個體強化指導可以進一步降低殘留AHI，減少平均漏氣量，不良反應的發生率顯著下降，CPAP 治療的早期依從性顯著提高。本研究所采用的個體強化指導策略從四個方面展開，但對每個患者的側重點不同，根據患者在第1 周治療中的具體情況，針對性地解決前期治療過程中存在的問題，進一步提高患者的認知，改善治療舒適性，減輕不良反應。

CPAP 由Sullivan 等[9]首先提出用于OSAHS 的治療發展至今，已成為中重度OSAHS 的首選治療方法，是一種無創、高效的治療方法。患者通過鼻罩與CPAP 設備連接，后者通過提供上氣道正壓維持氣道開放，防止上氣道塌陷或阻塞。CPAP 在減少呼吸事件、糾正夜間缺氧的同時，可改善OSAHS 患者的癥狀、睡眠質量[10]，提高生活質量[11]，減輕心血管[12]、代謝[13]和神經認知[14]方面的并發癥。獲得較好治療效果的前提是良好的依從性，目前普遍接受的良好依從性標準是每晚使用CPAP 超過4 h 的天數≥70%[8]。有報道顯示30%～80%的患者每晚使用CPAP 的時間不足4h[15]。依從性不佳是CPAP 治療OSAHS 的最大障礙，改善依從性成了提高CPAP療效的關鍵點之一。

影響CPAP 治療依從性的因素較多，包括患者人口學特征、疾病和癥狀的嚴重程度、患者的心理、經濟地位和社會支持以及治療的不良反應等[8]。臨床上最常見的導致依從性差的原因包括：（1）患者認知不足、心理不接受；（2）治療感受/舒適性差；（3）存在治療相關的不良反應。在治療的早期獲得積極的CPAP 體驗至關重要，有助于增強患者的信心，提高長期依從性。有研究提示CPAP 治療的早期依從性是其長期依從性最強有力的預測因素[16]。因此，在治療早期提高患者的依從性顯得尤為重要。在CPAP治療后1 周，患者已經對這種治療方式有進一步的認識，部分癥狀得以緩解，某些可能出現的不良反應也體現出來，患者有充分的治療感受。因此，在1 周后進行初次治療后隨訪是必要的。由于影響依從性的因素眾多且CPAP 治療存在較大的個體差異，需要醫務人員在患者全程管理過程中做到個體化以及對某些細節的關注和動態隨訪。

目前國內外關于提高OSAHS 患者CPAP 治療依從性的方法沒有固定的模式。既往文獻報道的關于提高CPAP依從性的研究多從以下幾個方面入手，包括患者教育和社會支持、認知行為治療、CPAP治療設備和技術的改進以及遠程醫療和物聯網技術等[8]。由于可行性和成本的問題，很多方法在臨床上尤其是針對老年患者較難實施，且關于老年患者CPAP治療依從性改進的研究鮮有報道。本研究為提高老年OSAHS 患者CPAP 治療短期依從性的方法總結經驗如下：（1）老年患者對OSAHS 疾病的認知和理解能力往往不如年輕人，因此反復的疾病宣教尤為重要，也是提高治療依從性的前提。（2）鼻罩/口鼻面罩佩戴欠佳是較為普遍的問題，在治療開始后短時間內進行必要的人機界面調整，以提高佩戴舒適性是改善治療依從性的重要環節。（3）治療后定期隨訪回顧治療相關數據確認療效，有助于患者更進一步對治療樹立信心，并給予個體化的呼吸機參數調整，同時敦促確保治療時間，以達到理想的CPAP 治療標準。（4）仔細分析患者在治療過程中的感受和遇到的問題，兼顧心理因素，及時解決可能存在的不良反應，積極解除相關障礙，使治療順利進行。本研究也存在研究樣本較小及隨訪觀察時間短等不足。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突