基于血流OCT 對特發性黃斑裂孔術后療效的評估價值

戚雪敏，高小明，劉鴻飛，朱益波，范正娟，卓優兒

特發性黃斑裂孔（idiopathic macular hole，IMH）因黃斑中心凹處全層神經上皮層的缺失造成視力下降、中心暗點和視物變形，玻璃體切割聯合眼內氣體填充是治療IMH 的有效方法[1]。近年來隨著手術技術的改進，盡管IMH 術后閉合率達到90%以上[2-3]，視力也得到部分提升，但仍有多數患者術后視力恢復不佳[4]。以往認為黃斑裂孔術后視力預后與黃斑中心凹處外界膜的完整性、橢圓體帶和交叉區的修復相關[5-6]，觀察這些指標通常借助傳統的OCT就能完成。近期有研究認為黃斑裂孔術后的視力恢復與視網膜血管和神經參與有關，傳統的OCT僅能從二維角度觀察黃斑裂孔術后修復的結構變化，無法觀察視網膜血管、神經在黃斑裂孔修復中的改變，更不能對視網膜血管的變化進行量化評價，而新型無創OCT 血管成像技術（optical coherence tomography angiography，OCTA）可以對黃斑區視網膜各層次的結構和血管血流的解剖結構進行三維快速全面分析[7]，已用于各類眼底疾病的研究。本研究旨在利用OCTA 探討IMH 術后視網膜神經、血管修復對視功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2019 年6 月至2021 年6 月在寧波愛爾光明眼科醫院確診為IMH 患者26例（26 眼），其中男9 例9 眼，女17 例17 眼；年齡49～76 歲，平均（65.1±5.1）歲；病程4 ～720 d，平均（154.15±206.26）d。人工晶體眼2 眼，有晶體眼24眼，其中聯合白內障超聲乳化摘除并人工晶體植入7 眼。納入標準：等效球鏡屈光度＜－3.0 D 且OCT顯示黃斑區視網膜全層斷裂患者。排除標準：（1）雙眼黃斑裂孔；（2）高度近視性黃斑裂孔；（3）外傷性黃斑裂孔；（4）黃斑孔源性視網膜脫離；（5）復發性黃斑裂孔或手術后裂孔未閉合；（6）伴有黃斑前膜；（7）板層黃斑裂孔；（8）既往其他眼底疾病，青光眼病史；（9）OCTA 圖像質量數值Q ＜5；（10）術后隨訪時間少于6 個月的患者。本研究獲得寧波愛爾光明眼科醫院倫理委員會，所有研究對象均同意參加本研究并簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 所有患者術前均接受詳細全面的術前檢查，包括最佳矯正視力（BCVA）（Snellen視力表）、眼壓、B 超、眼軸測量（IOLMaster 500，德國Carl Zeiss公司），散瞳下90D 前置鏡眼底檢查，彩色眼底照相。

1.2.2 OCTA 檢查 采用美國 Optovue 公司RTVueXR100-2OCT 儀對術前和術后黃斑區進行OCT、OCTA掃描，掃描范圍3mm×3mm或6mm×6mm，利用ImageJ軟件測量淺層和深層FAZ及FD300，見圖1。

圖1 OCTA 檢查圖

1.2.3 手術方法 所有患眼在球后神經阻滯麻醉下行25G 經睫狀體平坦部標準三通道玻璃體切割術，切除中央部及周邊部璃體，0.05%吲哚菁綠染色黃斑區內膜，以黃斑為中心向心性剝離內界膜，保留黃斑中心凹上方1/2PD 的ILM，將其向下翻轉覆蓋于黃斑裂孔表面，行氣液交換，玻璃體腔填充濾過空氣，術后俯臥位。術中盡量保留晶狀體，如晶狀體混濁影響手術操作，予以聯合白內障超聲乳化人工晶體植入，所有手術均由同一名醫師完成。

1.2.4 術后隨訪 術后1 和6 個月進行眼部檢查，包括BCVA、非接觸式眼壓、OCTA和彩色眼底照相。

1.3 統計方法 采用SPSS 24.0統計軟件進行分析，K-S檢驗數據正態性分布，BCVA換算為logMAR視力，計量資料以均數±標準差表示，所有數據均進行正態性檢驗，符合正態分布的多組重復測量數據采用方差分析，不符合正態分布的采用廣義估計方程分析，兩組比較采用獨立樣本t 檢驗。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 黃斑裂孔愈合情況 術前黃斑裂孔基底橫徑498～1 520m，平均（923.08±292.70）m；裂孔基底垂直徑459 ～1410m，平均（872.88±269.22）m；裂孔基底524～1465m，平均（897.98±277.22）m；術后黃斑裂孔愈合26 眼（100%），術中及術后均未發生并發癥。

2.2 視力 術前logMAR視力0.94±0.41，術后1 個月logMAR 視力0.89±0.60，兩者差異無統計學意義（t=0.42，P ＞0.05）；術后6 個月logMAR 視力0.72±0.63，術后6 個月與術后1 個月的視力差異有統計學意義（t=5.22，P ＜0.05）。

2.3 FAZ 結果 術后1 個月FAZ、淺層和深層FAZ均收縮減小，FD300 也降低，與術前差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后6 個月的FAZ、淺層和深層FAZ 及FD300 與術后1 個月差異均有統計學意義（均P＜0.05）；術后6 個月時FAZ、淺層和深層FAZ有所擴大，FD300 升高，深層FAZ 與術前差異均有統計學意義（均P ＜0.05），而FAZ、淺層FAZ 和FD300 與術前差異均無統計學意義（均P ＞0.05）；術后1 和6 個月的FAZ、淺層和深層FAZ 及FD300與術前差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 IMH 眼術前、術后1 和6 個月FAZ、淺層FAZ、深層FAZ 和FD300 變化情況

2.4 ELM－組與ELM ＋組FAZ、FD300 的變化比較 依據OCT 結果將外界膜層（ELM）愈合狀態分為ELM愈合組（ELM＋）和ELM未愈合組（ELM－）。術后1 個月，ELM ＋組15 例15 眼（57.69%），ELM－組11 例11 眼（42.31%）；ELM＋組平均深層FAZ、FD300 均高于ELM－組（均P＜0.05）；術后6 個月時，ELM ＋組19 例19 眼（73.08%），ELM－組7 例7 眼（26.92%），ELM ＋組深層FAZ、FD300 均高于ELM－組（均P ＜0.05），見表2。

表2 術后1 和6 個月ELM－組與ELM ＋組FAZ、FD300 的變化比較

3 討論

相較于傳統OCT 成像系統，OCTA 不僅能為視網膜以及脈絡膜提供高分辨率、分層清析的三維圖像，而且也能有效檢測和評價視網膜的功能和結構變化[8]。

黃斑裂孔手術成功的標志為OCT 圖像上裂孔的收縮閉合。Pak 等[9]研究發現特發性黃斑裂孔閉合呈向心性收縮，黃斑區整體向鼻下方輕度移位，其中深層視網膜收縮更明顯，提示黃斑裂孔閉合過程中有視網膜血管神經收縮的參與。常規OCT 僅能提供斷層信息，不能顯示二維視網膜血管形態變化；而OCTA的視網膜血管神經分層優勢和自帶的血流信息，有利于進一步闡明特發性黃斑裂孔術后血管神經的修復機制。FAZ 是OCTA 黃斑中心凹無血管面積。多項研究表明特發性黃斑裂孔經手術成功閉合后，與對照組相比，淺、深兩層FAZ 均收縮，血流密度降低[10-11]，深層FAZ 縮小更加明顯[12-13]。但以往研究僅有一個術后3 個月或6 個月的時間觀察點，不能反應FAZ 的動態變化過程。本研究增加術后1個月的觀察點，觀察術后1 個月和6 個月兩個隨訪時間點的FAZ 變化，進一步深入探索黃斑裂孔閉合的視網膜血管神經修復的機制。

本研究結果顯示特發性黃斑裂孔手術閉合后，術后1 個月淺層、深層FAZ均比術前縮小，術后6 個月深層FAZ收縮更明顯，結果與以往研究報道一致。但術后1 個月到術后6 個月，淺層、深層FAZ 有擴大趨勢，這是以往文獻未有報道的。推測術后早期內層膠質增生牽拉裂孔兩端邊緣淺、深視網膜組織連接，導致FAZ 縮小；后膠質退行消失，各層視網膜組織因為膠質的退行得到一定程度的松懈，FAZ 逐漸變大。FD300 反應黃斑中心凹FAZ300m 內的血流密度，研究表明特發性黃斑裂孔術后，視網膜血流密度與視網膜敏感度成正相關，反映視網膜血流密度增加有利于視網膜功能恢復[14]。目前有關IMH 術后FD300 的變化報道極少。梁冬青等[15]報道IMH 術后6 個月FD300 比術前增高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究結果顯示術后6 個月FD300 與術前相比差異也無統計學意義，但是FD300 術后經歷先降低后增加的變化趨勢。推測術后1 個月是不伴有視網膜血流參與的內層膠質增生時間，導致FD300 比術前低，后續ELM連接才是光感受器修復的開始，血流密度的增加有利于光感受器修復和膠質增生的退化消失。為了進一步驗證本推測，將術后1 個月和術后6 個月依據ELM 的愈合狀態進行分組，結果表明ELM修復組相比ELM未修復組深層FAZ增大、FD300血流密度高，支持ELM 修復存在隨膠質退行，深層FAZ 增加，血流參與黃斑裂孔閉合修復的推測。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突