不同負壓引流方式聯合氨甲環酸對頸椎后路單開門手術病人失血量、引流量及并發癥的影響

劉紅正，郜順興，張楠

作者單位：滄州中西醫結合醫院脊柱脊髓外一科，河北 滄州061000

頸椎后路單開門手術為目前治療多節段脊髓型頸椎病主要方法之一，但是本術式創面較大，需要剝離的肌肉組織較多，切口深長，可能會傷及靜脈叢等均可導致術中出血較多，影響手術順利進行，使手術風險及術后并發癥的發生率增加［1-2］。術后常留置負壓引流管以預防血腫的發生，避免切口感染及脊髓受壓等情況發生，但是術中及術后出血情況仍需臨床重視［3］。有研究表明，氨甲環酸具有良好的止血效果，可明顯減少術中輸血量，對減少術后出血具有積極作用［4-5］。此外，負壓引流能夠將血液更好地引流出來，進而減少血腫、感染等情況的發生，其包括持續負壓引流及間斷負壓引流，而不同引流方式與藥物聯合在頸椎后路單開門手術中作用如何尚未明確。因此，本研究使用不同負壓引流方式聯合氨甲環酸用于頸椎后路單開門手術，并探究其對病人失血量、引流量及并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照研究目標設定的納入、排除標準，選取2018 年10 月至2020 年10 月在滄州中西醫結合醫院治療的多節段脊髓型頸椎病病人182 例，均接受頸椎后路單開門手術，根據負壓引流情況分為A 組（持續負壓引流聯合氨甲環酸，46 例）、B 組（間斷負壓引流聯合氨甲環酸，46 例）、C 組（持續負壓引流，不使用氨甲環酸，45 例）及D 組（間斷負壓引流，不使用氨甲環酸，45 例）。四組體質量、年齡、性別等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）明確診斷為多節段脊髓型頸椎病；（2）符合手術指征，且無手術禁忌證；（3）首次進行頸椎后路單開門手術；（4）病人或其近親屬知情同意。排除標準：（1）術前有下肢動靜脈疾病或術中出現腦脊液漏；（2）長期服用抗凝藥或合并惡性腫瘤；（3）術前血紅蛋白不足100 g/L、凝血功能異常；（4）合并胸椎退變性、胸椎管狹窄癥。本研究已通過滄州中西醫結合醫院倫理委員會審查批準（批號1905-6）。

1.2 方法手術均由同一組手術醫師完成。病人取俯臥位，給予全麻，行頸椎后路開放手術，標記手術切口，將病人頭頸部固定，椎旁肌沿頸后白線仔細分離，手術期間注意止血。暴露病人C3-C7棘突，開門側：高速磨鉆磨左側，右側作為鉸鏈側，開門后再用頸后部微型鈦板固定上述節段。A、B組手術前15 min將氨甲環酸注射液（瑞陽制藥有限公司，批號H20040695，批次20100930）1 g 加入100 mL 生理鹽水中靜脈滴注，30 min 內滴完。術后第1 天給予同樣劑量的氨甲環酸。C、D 組不使用氨甲環酸注射液，所有病人均放置一根橡膠引流管，再逐層縫合切口。在45 min 后將負壓引流裝置與引流管連接。A、C 組均給予持續負壓引流，B、D 組給予間斷負壓引流（正、負壓間隔1 h）。術后24 h 引流量＜50 mL即可拔管。病人于拔管后24 h 可下床活動。術后24 h常規使用抗生素以防感染，若腋溫低于38.5 ℃，一般為吸收熱，給予對癥處理即可；腋溫≥38.5 ℃考慮有感染的發生，應加用抗生素，進行尿培養及血培養，根據病人情況，如有必要可進行切口分泌物培養及胸片檢查。

1.3 指標（1）圍術期相關指標，記錄并對比病人手術時間、總失血量、術后隱性失血量、引流管留置時間、術后引流量、輸血量，分別于手術前、術后72 h抽取病人空腹血，以比色法檢測血紅蛋白水平。其中總失血量=紅細胞丟失量/術前血細胞比容，隱性失血量=總失血量-顯性失血量+術后輸血量。顯性失血量=術后換藥紗布的凈增量+術后引流量-術區局部注入量。（2）生化指標，抽取病人手術前后24 h空腹血，分離血清，以散射光凝固法、全自動血凝儀檢測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）水平［6］。（3）術后疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）及日本骨科協會評估治療分數（JOA）評分［7］，于術后72 h 內，每8 小時以VAS 評分評估一次病人傷口疼痛程度，共0～10分，分值越高表明疼痛越嚴重，將每次VAS評分相加，共評估9次，求平均值即為VAS最終分值；每天以JOA 評分（29 分法）評估病人日常生活能力，共評估3 次，所有分值相加，求平均值即為術后JOA 分值，分值越高表示病人日常生活能力越好。（4）并發癥情況，包括發熱、腦脊液漏、心腦血管事件、下肢深靜脈血栓及血腫壓迫脊髓等癥狀。

1.4 統計學方法由SPSS 25.0 分析處理數據，并發癥發生情況等屬于計數資料，用例（%）描述，行χ2檢驗；符合正態分布的計量資料，用±s描述，多組間比較行單因素方差分析，有差異時以LSD-t檢驗進行兩兩比較，其中手術前后血紅蛋白、生化指標比較行協方差分析；VAS評分、JOA 評分屬于等級資料，用中位數（第25、第75 百分位數），即M（P25，P75）描述，行Kruskal-WallisH檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料四組體質量、性別、年齡等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 接受頸椎后路單開門手術的多節段脊髓型頸椎病182例一般資料比較

2.2 圍術期相關指標手術后，四組手術時間、總失血量、輸血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），四組間術后24 h 引流量、術后隱性失血量、引流管留置時間比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中B 組最優，其次為A組。調整術前血紅蛋白水平后，四組術后72 h 血紅蛋白水平均明顯降低（P＜0.05），其中B組下降最少，其次為A組。見表2。

表2 接受頸椎后路單開門手術的多節段脊髓型頸椎病182例圍術期相關指標比較/± s

表2 接受頸椎后路單開門手術的多節段脊髓型頸椎病182例圍術期相關指標比較/± s

注：①與B組比較，P＜0.05。②與A組比較，P＜0.05。③與C組比較，P＜0.05。

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2.3 生化指標調整術前血清APTT、PT、Fib 水平后，四組術后血清APTT、PT、Fib 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；四組血清APTT、PT、Fib 水平差值比較差異有統計學意義（P＜0.05），其中A 組病人各指標變化最明顯，B組病人血清APTT水平變化最小。見表3。

表3 接受頸椎后路單開門手術的多節段脊髓型頸椎病182例生化指標比較/± s

表3 接受頸椎后路單開門手術的多節段脊髓型頸椎病182例生化指標比較/± s

注：APTT為活化部分凝血活酶時間，PT為凝血酶原時間，Fib為纖維蛋白原。①與B組比較，P＜0.05。②與A組比較，P＜0.05。③與C組比較，P＜0.05。

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2.4 VAS 評分及JOA 評分手術后，四組VAS 評分與JOA 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 接受頸椎后路單開門手術的多節段脊髓型頸椎病182例VAS評分與JOA評分比較 /［分，M（P25，P75）］

2.5 并發癥手術后，四組發熱、腦脊液漏、心腦血管事件、下肢深靜脈血栓及血腫壓迫脊髓等并發癥發生情況比較，差異無統計學意義（χ2=2.52，P=0.472）。見表5。

表5 接受頸椎后路單開門手術的多節段脊髓型頸椎病182例并發癥比較/例（%）

3 討論

一般將兩個以上節段頸脊椎受壓的脊髓頸椎病稱為多節段脊髓型頸椎病［8］。目前，頸椎后路單開門手術為臨床治療多節段脊髓型頸椎病的重要治療方式，療效明確［9-10］。但是頸椎后路單開門手術創傷較大，出血量較多，可增加切口感染及血腫等術后并發癥的發生［11］。故應積極采取措施減少術中及術后出血。

氨甲環酸為抗纖維蛋白溶解藥，可競爭性地結合纖維酶、組織性纖維酶原激活物、結合纖溶酶原上的賴氨酸結合位點，進而阻止溶解血栓［12-13］。有研究顯示，髖關節置換術、腰椎后路術中使用氨甲環酸可有效減少術中輸血量及術中、術后出血量，且不增加血栓形成風險［14-15］。李彥等［3］研究顯示，術后留置負壓引流管可避免切口感染、脊髓受壓及血腫等并發癥的形成。負壓引流主要通過防止椎管間腔隙及切口筋膜層深方的血脂壓力過高避免血腫的發生、間接保護脊髓不受壓迫。但是不同負壓引流方式產生的效果仍存在爭議。持續負壓引流聯合抗凝藥物的使用可增加術后引流量，但是間斷負壓或正壓引流可能減少術后引流量。

本研究為證實其效果對頸椎后路單開門手術后病人分別使用不同負壓引流聯合氨甲環酸及使用不同負壓引流但不使用氨甲環酸四組病人進行探究，結果顯示，手術后，四組手術時間、總失血量比較差異無統計學意義，四組間術后24 h 引流量、術后隱性失血量、引流管留置時間比較差異具有統計學意義，其中B 組最優，其次為A 組。四組術后72 h血紅蛋白水平均明顯降低，但是B 組下降最少，其次為A 組；四組VAS 評分與JOA 評分比較差異無統計學意義。提示，在其他條件不變的情況下，使用持續負壓引流病人術后引流量多于間斷負壓引流病人，使用氨甲環酸病人術后出血量明顯少于未使用氨甲環酸病人，四組分析得出間斷負壓引流聯合氨甲環酸效果優于持續負壓引流聯合氨甲環酸。可能是因為，手術時出血量主要是由于手術操作導致血管出血引起，聯合使用負壓引流和氨甲環酸可在引出血液的同時，減少纖維蛋白降解，從而發揮止血作用，有利于減少失血［16-17］。而間斷負壓引流引流液較少，可能提高治療效果。本研究對病人凝血功能進行深入分析，結果顯示，四組血清APTT、PT、Fib 水平差值比較差異有統計學意義，其中A 組病人各指標變化最明顯，B組病人血清APTT水平變化最小。提示，間斷負壓引流聯合氨甲環酸對病人凝血功能影響較小。

有研究顯示，骨科手術應用氨甲環酸并沒有增加血栓栓塞、肺栓塞等不良反應的發生率［18-19］。本研究通過分析頸椎后路單開門手術病人應用不同負壓引流方式及氨甲環酸的并發癥發生情況，結果顯示，四組發熱、血栓、血腫壓迫脊髓等并發癥發生情況比較差異無統計學意義。提示，間斷負壓引流聯合氨甲環酸并不會增加并發癥的發生率，與上述研究結果基本一致。分析其原因，可能是因為氨甲環酸主要在活動性出血傷口內部通過競爭性抑制纖溶酶起作用，并不在血管內起作用，故不增加血栓等并發癥的發生率。

綜上所述，間斷負壓引流聯合氨甲環酸用于頸椎后路單開門手術可縮短手術時間，減少術后引流量及隱性失血量，改善血紅蛋白水平，價值顯著。但是本研究受樣本量較少局限，對于氨甲環酸使用劑量、方式及遠期療效也是下一步需探究的重要內容，以便提供更好的治療方案。