慢性心力衰竭病人射血分數改善影響因素及列線圖預測模型構建

師彥虎，張帆，孫敏，王音，任璐

作者單位：1寶雞市中醫醫院心內科，陜西 寶雞721000

2寶雞市中心醫院心內科，陜西 寶雞721000

慢性心力衰竭是多種心血管疾病進入到終末期的一類臨床綜合征，近年來針對慢性心力衰竭藥物及綜合治療獲得長足進展，病人預后改善明顯，但住院率和致死致殘率仍較高［1-2］。國內外指南對于慢性心力衰竭采用射血分數（LVEF）分類，其中射血分數下降心力衰竭（HFrEF）病人接受治療后LVEF可逐漸恢復［3］；而射血分數改善心力衰竭（HFrecEF）病人被認為具有獨特臨床表現及預后，而國內針對此類人群報道相對較少［4］。本次研究回顧性研究納入2016 年1 月至2018 年3 月于寶雞市中醫醫院接受治療慢性心力衰竭病人共155 例，根據LVEF 水平分組，分析臨床特征資料及隨訪終點事件發生情況，旨在探討慢性心力衰竭病人射血分數改善影響因素及HFrecEF 臨床特征，并進一步構建預測模型，旨在為后續個體化治療方案制定提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標準：①符合2016 年歐洲心臟病協會慢性心力衰竭診斷標準［5］；②年齡≥18 歲；③出院后遵醫囑門診隨訪且完成超聲心動圖復查。排除標準：①風濕性心臟??；②肥厚型心肌病；③浸潤性或限制性心肌??；④先天性心臟病；⑤急性心肌梗死；⑥隨訪期間接受心臟移植。最終納入符合上述標準共132例，根據LVEF 水平分為HFrecEF 組（14 例）、HFrEF 組（37 例）及射血分數正常心力衰竭（HFpEF）組（81 例）。研究經寶雞市中醫醫院倫理委員會批準（批號BJSZYYY-LWFB-20220813）。

1.2 方法查閱電子病歷系統記錄病人性別、年齡、身高、體質量、合并疾病情況、實驗室檢查指標、影像學檢查指標及治療情況。采用經胸超聲心動圖完成檢測，選擇M 型或Simpson 法計算LVEF 值。首次入院和出院后6～12 個月各檢查1 次超聲心動圖，僅復查1 次者以此次LVEF 值與基線LVEF 值差值作為心衰分類依據，而多次復查者則以末次復查LVEF 值與基線LVEF 值的差值作為心衰分類依據［6］：①HFrEF 指入院LVEF≤40%，復查LVEF≤40%或＞40%但升高不足10%；②HFrecEF 指入院LVEF≤40%，復查LVEF＞40%且升高達10%及以上；③HFpEF 指入院時LVEF＞40%。采用電話或門診復查方式完成隨訪，中位隨訪時間33.0（17.0，54.0）個月，記錄全因死亡、心血管相關死亡及猝死發生情況；其中心血管相關死亡指因心肌梗死、心衰、心律失常等心臟原因所致死亡；猝死指新發癥狀1 h 內出現的死亡［7］。

1.3 統計學方法選擇SPSS 18.0 軟件處理數據；正態性評估采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗，符合正態分布計量資料以±s表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用重復測量方差分析；計數資料比較以例（%）表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸模型分析。采用RStudio 軟件進行列線圖模型構建和驗證；采用ROC 曲線和一致性指數評估列線圖預測區分度，采用Bootstrap 重抽樣法完成內部驗證。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組臨床特征比較HFrecEF 組年齡顯著低于其他兩組（P＜0.05）；HFrecEF 組女性比例、擴張型心肌病比例、SBP、DBP 及靜息HR 水平均顯著高于其他兩組（P＜0.05）；HFrecEF 組LVEDD、LVEDV、LAD 及合并節段性室壁運動異常比例均顯著低于HFrEF 組（P＜0.05）；HFrecEF 組LVEDD≤55 mm 比例顯著高于HFrEF 組（P＜0.05）。隨訪時HFrecEF 組LVEF 水平顯著高于入院時（P＜0.05）；同時隨訪時HFrecEF 組LVEDD、LVEDV 及LAD 均顯著低于入院時（P＜0.05）。見表1。

2.2 各組隨訪終點事件發生情況比較HFrecEF組病死率和心血管相關病死率均顯著低于HFrEF組、HFpEF 組（病死率：χ2=5.09，4.43，P=0.024，0.035 ；心血管相關病死率：χ2=4.37，4.09，P=0.037，0.043）；三組猝死率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 慢性心力衰竭132例隨訪終點事件發生情況比較

2.3 慢性心力衰竭病人射血分數改善影響因素多因素分析將性別、年齡及單因素分析有統計學意義指標納入logistic 回歸模型，多因素分析結果顯示，LVEDD≤55mm、舒張壓＞85mmHg、靜息心率＞90次/分及無陳舊性心肌梗死均是慢性心力衰竭病人射血分數改善獨立影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 慢性心力衰竭病人射血分數改善影響因素多因素分析

2.4 慢性心力衰竭病人射血分數改善預測模型構建與預測效能分析根據慢性心力衰竭病人射血分數改善影響因素構建列線圖模型，見圖1；建模組和驗證組預測慢性心力衰竭病人射血分數改善AUC 分別為0.97［95%CI：（0.94，0.99）］，0.94［95%CI：（0.91，0.98）］（Z=0.66，P=0.831）；見圖2；建模組列線圖模型C-index 為0.97，提示預測模型具有良好區分度。

圖1 慢性心力衰竭病人射血分數改善預測列線圖

圖2 建模組與驗證組預測ROC曲線

3 討論

HFrecEF 概念最早源于國外心衰注冊研究數據，約34%病人基線LVEF＜40%，但研究結束時LVEF≥40%；此類病人相較于HFpEF 和HFrEF 遠期生存率更高，生活質量改善亦較為明顯［8］。目前對于射血分數改善尚無統一標準，部分研究要求在LVEF 變化同時還需存在LVEDD 縮?。?］。本次研究將基線LVEF≤40%，復查時LVEF＞40%且LVEF 升高達10%及以上定義為HFrecEF，最大限度保證LVEF 水平改善。本研究納入HFrecEF 病人占入院時LVEF≤40%總數30%，同時本次研究中HFrecEF病人更為年輕，且女性比例、首次診斷心力衰竭比例及基線血壓水平均較高，而合并冠心病和陳舊性心肌梗死比例較低，與以往報道結論基本一致［1］。

本次研究結果中，HFrecEF 組病死率和心血管相關病死率均顯著低于其他兩組（P＜0.05），提示HFrecEF 病人預后更佳，亦與既往研究結果相符［10］。射血分數改善能夠使病人生活質量更佳，住院率和病死率均明顯降低；另有報道顯示，HFrecEF 病人心臟移植和左心室輔助裝置置入率低于HFrEF 及HFpEF病人［11］。

本次研究多因素分析結果顯示，LVEDD≤55 mm、舒張壓＞85 mmHg、靜息心率＞90次/分及無陳舊性心肌梗死均是慢性心力衰竭病人射血分數改善獨立影響因素（P＜0.05）。已有研究［12］顯示，心肌缺血病人射血分數改善較為困難，而LVEDD越小病人出現LVEF 改善比例越高；同時慢性心力衰竭病人如心室率較慢則預后往往更佳，但納入均為病情穩定慢性心衰病人，而本研究入選均為首次發作急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代償期。有研究［13］證實，HFrecEF 和HFrEF 病人基線靜息HR 比較差異無統計學意義，但亦有研究認為，HFrecEF 病人基線靜息HR 往往更快，而治療后與HFrEF 病人則逐漸接近或更慢。靜息HR 加快預示機體交感神經興奮性顯著增強，可耐受更高劑量β受體阻滯劑，更易達到靶劑量；而DBP 水平升高病人往往更能夠耐受高劑量RAAS 抑制劑，對神經內分泌系統激活抑制作用更強，這對于改善收縮功能具有重要意義［14］。既往報道提示，慢性心力衰竭病人左心室心肌收縮力減弱，舒張末期殘余血量增多，引起左心室前負荷增加，當左心室順應性降低時，舒張末壓增高，左心室充盈壓相應增加，導致左心房后負荷加大，左心房發生重構，主動射血功能降低，故理論上慢性心力衰竭病人LAD 縮小與射血分數改善具有相關性［15］。但本研究單因素分析盡管提示LAD縮小可能與慢性心力衰竭病人射血分數改善有關，但多因素分析并未證實這一觀點，筆者認為這可能與納入樣本量較小、LAD 評估并非由同一醫師完成等有關，后續仍將進一步探索LAD 與慢性心力衰竭病人射血分數改善間的關系。

慢性心力衰竭作為一種進展性心臟疾病，在心臟損傷、心肌收縮力下降及負荷加重狀態下，包括交感神經系統、腎素-血管緊張素系統在內多種代償信號通路被激活，由此繼發神經-體液異常改變可導致心肌損傷及左心室重構，左心室容積增大且室壁變薄，最終導致LVEF 呈持續下降趨勢［16-17］。既往研究［18］證實，RASS 系統抑制劑、β 受體阻滯劑及心臟再同步化等治療均能夠一定程度上逆轉心室重構；但本次研究未觀察到臨床治療對于病人LVEF 水平的影響，這可能與病人出院后遵醫用藥情況及是否達到靶劑量差異有關。部分報道提示，HFrecEF 病人中斷神經內分泌拮抗劑給藥后LVEF 出現下降，同時心衰癥狀復發。

本研究基于慢性心力衰竭病人射血分數改善影響因素構建列線圖模型，其中建模組和驗證組預測慢性心力衰竭病人射血分數改善AUC 分別達到0.97，0.94；同時建模組列線圖模型C-index 為0.97，提示預測模型具有良好區分度，校準曲線接近理想曲線，提示此列線圖預測甲狀腺結節惡性風險和實際風險間存在較高一致性；上述數據均提示本研究所構建模型能夠準確預測慢性心力衰竭病人射血分數改善，且使用簡便，涉及指標易獲取，適合基層醫院使用，臨床醫生借助這一模型協助制定個體化診療方案，并加強病人出院后規范治療監督，以最大顯著改善臨床獲益。

本研究存在不足：①屬于單中心回顧性研究，HFrecEF 病人數量相對較少，未復查超聲心動圖病例未被納入，增加偏倚發生風險；②LVEF 值由超聲心動圖檢查計算，但并非由同一位醫生完成；③因部分資料缺乏未納入出院后治療情況。

綜上所述，慢性心力衰竭病人如LVEDD≤55 mm、高舒張壓、快靜息HR 及無陳舊性心肌梗死則射血分數改善比例更高，同時HFrecEF 往往預后更佳。而基于上述影響因素構建列線圖模型能夠實現病人射血分數改善精準預測。