七氟烷麻醉對(duì)老年擇期手術(shù)患者認(rèn)知能力及血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、白細(xì)胞介素-10水平的影響

張 麗

(咸寧市第一人民醫(yī)院,湖北 咸寧 437000)

老年人選擇行外科手術(shù)后,其主要癥狀為:認(rèn)知功能損害,而認(rèn)知、定向等功能障礙還會(huì)影響患者的早期恢復(fù)和死亡率,因此,預(yù)防此類疾病的出現(xiàn)尤為必要。臨床上,最常見的是丙泊酚,而七氟烷是臨床上最常見的一類吸入型麻醉劑,目前在各種外科手術(shù)中都得到了廣泛的應(yīng)用,但目前還沒(méi)有一個(gè)完整的麻醉方法,所以選擇安全、有效的麻醉劑意義重大[1]。而腦內(nèi)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子則是一種與術(shù)后認(rèn)知功能紊亂相關(guān)的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)蛋白,其主要功能為多細(xì)胞源的多功能細(xì)胞因子,可有效降低人體的炎性反應(yīng)和免疫功能[2]。本研究采用丙泊酚和七氟烷進(jìn)行麻醉,觀察其對(duì)患者認(rèn)知能力、血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:隨機(jī)選取2015年3月～2016年6月咸寧市第一人民醫(yī)院收治的老年擇期手術(shù)患者120例為研究對(duì)象,分為對(duì)照組與研究組各60例。對(duì)照組男36例,女24例;按美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分類,麻醉ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí),Ⅱ級(jí)42例,Ⅲ級(jí)18例。根據(jù)手術(shù)部位分為胸部22例,腹部38例;年齡65～81歲,平均(70.85±9.79)歲;輸液量1 525～2 200 ml,平均(1 725.87±231.75)ml;手術(shù)時(shí)間142～215 min,平均(175.96±25.11)min;體重指數(shù)(BMI)19.23～30.11 kg/m2,平均(25.31±3.98)kg/m2。研究組男39例,女21例;麻醉ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí),Ⅱ級(jí)40例,Ⅲ級(jí)20例。根據(jù)手術(shù)部位分為胸部19例,腹部41例;年齡66～83歲,平均(71.02±10.15)歲;輸液量1 536～2 210 ml,平均(1 736.52±229.58)ml;手術(shù)時(shí)間145～210 min,平均(176.13±23.86)min;BMI 19.38～30.15 kg/m2,平均(25.18±4.07)kg/m2。兩組在年齡、ASA分級(jí)、性別、輸液量、手術(shù)時(shí)間、BMI、手術(shù)部位等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法:全部患者在手術(shù)30 min內(nèi),靜脈注射0.01 mg/kg長(zhǎng)托寧(成都力思特醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606,1 ml∶1 mg)。經(jīng)全身麻醉誘發(fā),再進(jìn)行全身麻醉誘發(fā),即咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071,5 ml∶5 mg);依托咪酯(江蘇恩華制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992,10 ml∶20 mg)0.3～0.5 mg/kg;瑞芬太尼(國(guó)藥實(shí)業(yè)有限公司廊坊分公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20123421,2 mg×5 ml)0.5～1 μg/kg;順苯磺酸(英國(guó)THEWELLCOMEFOUNDATIONLTD,注冊(cè)證書X20000153,5 ml∶10 mg×5 ml)0.15 mg/kg(呼吸次數(shù):10～12 ml/kg,潮氣量8～10 ml/kg)。呼氣末CO240 mmHg,對(duì)照組采用2～4 mg/(kg·h)丙泊酚(西安力邦醫(yī)藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040300,50 ml∶500 mg)。研究組患者靜脈注入0.0%～3.0%的七氟烷(波多黎各BaxterHealthcareofPuertoRico,注冊(cè)證書H20160431,250 ml),連續(xù)使用阿托品(天津金耀藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H12020383,1 ml∶1 mg×10 ml),在術(shù)后心率(HR)<45次/min時(shí),靜脈注射阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H12020383,1 ml∶1 mg×10 ml),調(diào)節(jié)最低肺泡的活性濃度(MAC)迅速達(dá)到并保持在1.0,保持腦電頻指標(biāo)(BIS)為45～55、平均動(dòng)脈壓(MAP)及HR的改變≤基本數(shù)值的20%。在手術(shù)麻醉過(guò)程中發(fā)生呼吸機(jī)反應(yīng)時(shí),靜脈注射羅庫(kù)溴銨(華北制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495,2.5 ml∶25 mg),10 mg/d。當(dāng)HR<45次/min時(shí),靜脈注射阿托品(天津金耀藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H12020383,1 ml∶1 mg×10 ml);在手術(shù)麻醉過(guò)程中發(fā)生呼吸機(jī)反應(yīng)時(shí),靜脈注射羅庫(kù)溴銨(華北制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495,2.5 ml∶25 mg),靜脈注射阿托品(天津金耀藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H12020383,1 ml∶1 mg×10 ml)0.5 mg;在手術(shù)麻醉過(guò)程中發(fā)生呼吸機(jī)反應(yīng)時(shí),靜脈注射羅庫(kù)溴銨(華北制藥,國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495,2.5 ml∶25 mg),靜脈注射阿托品(天津金耀藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H12020383,1 ml∶1 mg×10 ml);在手術(shù)麻醉過(guò)程中發(fā)生呼吸機(jī)反應(yīng)時(shí),靜脈注射羅庫(kù)溴銨(華北制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495,2.5 ml∶25 mg),靜脈注射阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H12020383,1 ml∶1 mg×10 ml),0.5 mg/min。在術(shù)后發(fā)生呼吸機(jī)反應(yīng)時(shí)靜脈注射羅庫(kù)溴銨(華北制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495,2.5 ml∶25 mg),在術(shù)后HR<45次/min時(shí),靜脈注射阿托品(天津金耀藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H12020383,1 ml∶1 mg×10 ml),0.5 mg/d。在術(shù)中發(fā)生呼吸。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn):全部患者在全身麻醉之前(T0)、3 min后(T1)插管,取頸內(nèi)靜脈血4 ml;插管5 min(T2)、插管10 min(T3)、縫合(T4)取4 ml頸內(nèi)靜脈血液,進(jìn)行常規(guī)血清(3 000 r/min,12 min),酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血清BDNF、IL-10,術(shù)前、術(shù)后6 h、12 h、24 h的認(rèn)知功能、不良反應(yīng)的發(fā)生;MMSE測(cè)試表分為1～5個(gè)等級(jí),包括定向力、記憶力、注意力、語(yǔ)言能力等12個(gè)項(xiàng)目,總分30分,分?jǐn)?shù)越小,則認(rèn)知能力越低,<27分為意識(shí)障礙,出現(xiàn)體動(dòng)、嗆咳、呼吸抑制、屏氣等不良反應(yīng)[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組麻醉前后HR、MAP水平比較:在T0、T1、T2、T3、T4,兩組患者HR和MAP水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉前后HR、MAP水平比較

2.2兩組麻醉前后頸內(nèi)靜脈球部(Da-jvO2)、腦氧代謝速率(CMRO2)水平比較:T0時(shí),兩組患者Da-jvO2、CMRO2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組患者Da-jvO2水平在T2、T3和T4時(shí)顯著高于對(duì)照組,研究組患者T1、T2、T3、T4時(shí)CMRO2顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉前后Da-jvO2、CMRO2水平比較

2.3兩組麻醉前后血清BDNF、IL-10水平比較:T0時(shí),研究組與對(duì)照組血清BDNF、IL-10水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T2、T3、T4時(shí)研究組患者血清BDNF和IL-10水平顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組麻醉前后血清BDNF、IL-10水平比較

2.4兩組術(shù)前、術(shù)后認(rèn)知功能比較:術(shù)前,研究組MMSE評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組術(shù)后6 h、12 h、24 h MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組,且研究組的認(rèn)知功能障礙程度顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后認(rèn)知功能比較

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較:兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%),n=60]

3 討論

老年擇期手術(shù)患者因反復(fù)發(fā)作,呼吸和其他器官的調(diào)節(jié)能力會(huì)減弱,導(dǎo)致身體的代償能力減弱,對(duì)外科手術(shù)的忍耐也會(huì)下降[4]。如縫合等創(chuàng)傷性手術(shù)易引發(fā)炎性反應(yīng)、免疫反應(yīng)等,從而影響人體的新陳代謝,特別是大腦(對(duì)氧氣的反應(yīng)最為靈敏)易受損,從而引發(fā)大腦的認(rèn)知功能紊亂[5]。丙泊酚是一種在臨床上常用的麻醉劑,它可以通過(guò)活化氨基丁酸(GABA)-氯離子絡(luò)合物,從而對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生一定的影響[6]。而七氟烷作為一類具有誘導(dǎo)快、平穩(wěn)、易麻醉、深度易掌握的含氟吸入麻醉藥物,其臨床上具有較強(qiáng)的麻醉效果,并可有效地減少患者的認(rèn)知能力[7]。BDNF是人體組織中最重要的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),它可以與酪氨酸激酶B(TrkB)聯(lián)合,提高神經(jīng)突觸可塑性,維持和促進(jìn)神經(jīng)元的分化和生長(zhǎng),對(duì)外科手術(shù)患者的認(rèn)知能力有一定的影響[8]。IL-10作為IL基因的一種,能對(duì)人體的炎性反應(yīng)、免疫反應(yīng)起到一定的作用,從而對(duì)機(jī)體的免疫功能產(chǎn)生一定的影響[9-10]。

本研究結(jié)果顯示,丙泊酚雖然可以抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng),但易受年齡、體質(zhì)等因素的干擾[11]。隨著年齡的增加,代償性麻痹的耐受力也會(huì)逐漸減弱,造成機(jī)體的免疫功能減退,進(jìn)而影響到腦內(nèi)的氧氣水平,影響到BDNF等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的合成和神經(jīng)細(xì)胞的正常生長(zhǎng),造成神經(jīng)組織的損害。七氟烷則是在患者主動(dòng)呼吸狀態(tài)下進(jìn)行,使其在肺內(nèi)的水平迅速升高,可以有效地防止以上情況發(fā)生,從而使患者的血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn),獲得滿意的麻醉結(jié)果。七氟烷還可以抑制Caspase-3在海馬CA1區(qū)域的表達(dá),提高抗凋亡蛋白Bcl-2水平,促進(jìn)線粒體mitoKATP通路的開通,可以減少Caspase-3在相關(guān)區(qū)域的表達(dá),促進(jìn)大腦的炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng),從而保護(hù)大腦,以保證腦組織的血氧供應(yīng),并促進(jìn)BDNF等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)成分的合成和神經(jīng)組織的生長(zhǎng),調(diào)整突觸可塑性,提高學(xué)習(xí)能力和記憶能力,減少患者的認(rèn)知能力。另外,在嚴(yán)格監(jiān)控和遵守用藥劑量的情況下,七氟烷和丙泊酚都是安全的。

綜上,七氟烷麻醉可以降低老年患者的術(shù)后認(rèn)知能力,其作用機(jī)制是通過(guò)改善腦血氧供應(yīng),調(diào)控BDNF和IL-10水平。