腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)與經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)對(duì)重度盆腔器官脫垂患者盆底功能、尿動(dòng)力學(xué)影響的比較

何雪妍,李紅英,王婷慧,程慧

盆腔器官脫垂是女性常見的盆底功能障礙性疾病,其病因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,多與先天性因素、衰老、妊娠、分娩損傷等因素有關(guān)[1]。臨床可表現(xiàn)為子宮和/或陰道前后壁不同程度脫垂、腰骶部酸痛及下墜感,長期盆腔器官脫垂可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)子宮頸或陰道壁潰瘍,嚴(yán)重危害患者身心健康[2]。目前臨床主要通過手術(shù)治療為主,經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)是治療中盆腔器官脫垂手術(shù)中的重要術(shù)式之一,具體是將中盆腔頂端縫合固定在骶棘韌帶上,是糾正中盆腔組織缺陷的重建手術(shù)[2-3]。但該術(shù)式也存在一定的缺點(diǎn),包括術(shù)中骶前血管損傷所致大出血、腸道及泌尿系統(tǒng)損傷、術(shù)后陰道軸向改變等,對(duì)患者預(yù)后造成負(fù)面影響。而腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)作為一種較新的手術(shù)方式,主要是通過手術(shù)分離出雙側(cè)子宮骶韌帶,然后進(jìn)行縫合固定于中盆腔頂端,從而達(dá)到治療目的[4-6]。基于此,本研究對(duì)腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)、經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)作為重度盆腔器官脫垂患者治療方案的可行性進(jìn)行分析,并觀察上述2種術(shù)式對(duì)患者臨床相關(guān)指標(biāo)的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2021年5月—2022年5月湖北省婦幼保健院婦科診治重度盆腔器官脫垂患者73例的病例資料進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)治療方法不同分為觀察組37例及對(duì)照組36例。2組患者年齡、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)病比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2022IEC(011)號(hào)] 。

表1 對(duì)照組、觀察組患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1) 納入標(biāo)準(zhǔn):具備本次手術(shù)適應(yīng)證;Ⅲ～Ⅳ期盆腔器官脫垂;術(shù)后能夠配合規(guī)律隨訪。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥,伴有宮頸延長,合并精神異常,無法進(jìn)行正常溝通等。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前1周患者用普羅雌烯乳膏涂抹陰道,每日1～2次;術(shù)前1 d灌腸,術(shù)前8 h嚴(yán)禁飲水、飲食。基礎(chǔ)步驟:全身麻醉后,取膀胱截石位,置入陰道窺具充分暴露宮頸手術(shù)視野,使用鼠齒鉗對(duì)宮頸展開牽引操作,詳細(xì)觀察子宮情況。電刀切開宮頸黏膜,切口深度至宮頸間質(zhì)處,將膀胱向上推至宮頸內(nèi)口水平,電刀截除宮頸、電凝處理創(chuàng)面,對(duì)截除后的宮頸及陰道壁切緣以Sturmdorf縫合法成形,擴(kuò)宮條探查宮頸管無狹窄。觀察組:完成基礎(chǔ)步驟后開展腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù),于患者臍孔上緣作一切口,置入套管針,拔出針芯,建立人工氣腹,置入腔鏡,分別于左中腹、左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)各作一個(gè)切口,置入套管針,進(jìn)行盆腹腔探查。置舉宮杯,暴露及避開雙側(cè)輸尿管,依次將直腸外側(cè)腹膜、骶韌帶外側(cè)腹膜開展打開操作,隨后將骶韌帶游離自起始根部,將不可吸收線自骶韌帶中間部折疊連續(xù)縫合骶韌帶至宮頸附著處,探查懸吊后陰道前后壁脫垂?fàn)顩r和陰道穹窿位置,必要時(shí)給予經(jīng)陰道后壁修補(bǔ)術(shù)。對(duì)照組:完成基礎(chǔ)步驟后開展經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù),將陰道右側(cè)壁切開3 cm,對(duì)坐骨棘周圍組織以沿盆壁手指鈍性方式進(jìn)行分離,充分暴露骶棘韌帶并用Allis鉗進(jìn)行固定,對(duì)右側(cè)骶棘韌帶使用10號(hào)絲線進(jìn)行1針縫合,縫合位置在坐骨棘內(nèi)側(cè)1.5 cm處,另一端縫合于宮頸后唇筋膜上并打結(jié)固定,檢查無活動(dòng)性出血后,常規(guī)縫合陰道壁切口,術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較:記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔除尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4.2 不同階段器官脫垂情況比較:在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者器官脫垂進(jìn)行1次評(píng)價(jià)。 根據(jù)國際尿控協(xié)會(huì)制定的盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度法作為評(píng)估內(nèi)容,分別對(duì)Aa、Ba、C、Bp等指示點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量。

1.4.3 不同階段生活質(zhì)量評(píng)分比較:在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行1次評(píng)價(jià), 根據(jù)盆底功能影響問卷簡表(PFIQ-7)作為評(píng)估內(nèi)容,合計(jì)7個(gè)條目,每項(xiàng)0～3分,分?jǐn)?shù)越低則生活質(zhì)量越高。 根據(jù)盆底功能障礙問卷(PFDI-20)作為評(píng)估內(nèi)容,合計(jì)20個(gè)條目,每項(xiàng)1～5分,分?jǐn)?shù)越低則生活質(zhì)量越高。 根據(jù)尿失禁生活質(zhì)量問卷(I-QOL)作為評(píng)估內(nèi)容,合計(jì)3個(gè)維度,每項(xiàng)0～5分,分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越高。

1.4.4 不同階段尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較:在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月,采用尿動(dòng)力學(xué)儀(型號(hào)DELPHIS,加拿大LABORIE)檢測(cè)患者最大膀胱容量、最大尿流率、平均尿流率。

1.4.5 預(yù)后情況比較:統(tǒng)計(jì)2組術(shù)后6個(gè)月新發(fā)壓力性尿失禁率、再次手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率,其中并發(fā)癥事件包括陰道流血、慢性盆腔痛、陰道有異物感。

2 結(jié) 果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,拔除尿管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01),見表2。

表2 對(duì)照組、觀察組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組不同階段器官脫垂情況比較 術(shù)前2組POP-Q指示點(diǎn)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與術(shù)前比較,術(shù)后6個(gè)月2組各項(xiàng)POP-Q指示點(diǎn)均升高(P<0.01),且觀察組各項(xiàng)POP-Q指示點(diǎn)高于對(duì)照組(P<0.01),見表3。

表3 對(duì)照組、觀察組不同階段器官脫垂情況比較

2.3 2組不同階段生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)前2組生活質(zhì)量評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與術(shù)前比較,術(shù)后6個(gè)月2組PFIQ-7評(píng)分、PFDI-20評(píng)分降低,而I- QOL評(píng)分升高(P<0.01);與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月比較,觀察組PFIQ-7評(píng)分、PFDI-20評(píng)分降低,I-QOL評(píng)分升高(P<0.01),見表4。

表4 對(duì)照組、觀察組不同階段生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.4 2組不同階段尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前2組尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與術(shù)前比較,術(shù)后6個(gè)月2組最大膀胱容量、最大尿流率、平均尿流率增大(P<0.01);與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月比較,觀察組最大膀胱容量、最大尿流率、平均尿流率增大(P<0.01),見表5。

表5 對(duì)照組、觀察組不同階段尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.5 預(yù)后情況比較 術(shù)后6個(gè)月,觀察組新發(fā)壓力性尿失禁率、再次手術(shù)率以及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05),見表6。

表6 對(duì)照組、觀察組預(yù)后情況比較 [例(%)]

3 討 論

盆腔臟器脫垂是一種常見婦科疾病,該病多因盆底、肌肉、筋膜、韌帶損傷所導(dǎo)致的盆腔臟器支持結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷引起,患者可出現(xiàn)腰骶部、陰道墜脹感,站立過久或勞累后癥狀明顯,臥床休息則癥狀減輕[7]。隨著盆腔器官脫垂的癥狀持續(xù)加重,部分陰道前壁膨出者會(huì)有排尿障礙,造成泌尿系統(tǒng)的癥狀,嚴(yán)重影響患者的日常生活[8]。經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)是一種對(duì)盆腔器官進(jìn)行重建的手術(shù)方法,1951年Amreich最早提出手術(shù)構(gòu)想,20世紀(jì)70年代在歐洲各國廣泛應(yīng)用[9]。其優(yōu)點(diǎn)是對(duì)頂端缺陷矯正較好,能維持正常陰道位置且不向上牽拉陰道。但該術(shù)式也暴露著不足之處,如出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā),為二次修復(fù)手術(shù)增添一定的困難,并且術(shù)中用健康的組織修復(fù)已受損的組織有悖微創(chuàng)主旨[10-11]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用,因腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、操作精細(xì)、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn),越來越受患者的青睞[12]。其中腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)是利用自身骶韌帶將子宮頸或陰道頂端懸吊至正常的位置,恢復(fù)盆底解剖結(jié)構(gòu),維持陰道原長度及軸向,有效恢復(fù)了陰道長度及功能,可以保護(hù)患者性功能,同時(shí)可以避免使用網(wǎng)片帶來補(bǔ)片暴露和侵蝕的風(fēng)險(xiǎn),在臨床上逐漸廣泛應(yīng)用[13-15]。

手術(shù)作為大量失血最常見的原因,術(shù)中正確評(píng)估患者的失血量顯得格外重要。同時(shí)術(shù)后盡早拔管有利于拔管后首次排尿的成功率及拔管后首次排尿反射的形成,對(duì)防止尿潴留的發(fā)生具有重要意義[16-17]。本研究觀察組除了手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組之外,其他圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)遵循微創(chuàng)理念,借助腹腔鏡使得術(shù)者更加清晰探查盆腹腔內(nèi)部結(jié)構(gòu),操作范圍更廣,減少不必要的組織損傷,縮短康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果表明,腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)能夠改善重度盆腔器官脫垂患者的圍手術(shù)期指標(biāo)及器官脫垂情況,與之前研究結(jié)果一致[18]。分析發(fā)現(xiàn),腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)能徹底防范中盆腔頂端脫垂復(fù)發(fā),可以維持陰道正常長度、性功能和/或保留生育功能。同時(shí)腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)遵循了盆底功能重建原則,手術(shù)區(qū)域主要集中于盆腔區(qū)域,術(shù)中借助腹腔鏡功能使得手術(shù)視野維持良好狀態(tài),暴露充分,可以有效減輕周圍神經(jīng)組織的損傷,有利于術(shù)后組織的重建。

盆底功能障礙是婦科術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,這是由于盆底支持組織出現(xiàn)損傷,導(dǎo)致盆底支持薄弱或肌肉功能減退,使患者盆腔臟器發(fā)生移位或功能失調(diào)而出現(xiàn)的一系列病癥,嚴(yán)重影響婦女的預(yù)后質(zhì)量[19-20]。此外在盆腔手術(shù)過程中,分離直腸側(cè)韌帶、骶韌帶過分貼近盆側(cè)壁,可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)損傷,繼而引發(fā)尿失禁的可能。本研究結(jié)果表明,腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)能夠改善重度盆腔器官脫垂患者的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及生活質(zhì)量,與之前研究結(jié)果一致[21-22]。分析發(fā)現(xiàn),腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)依據(jù)輸尿管與宮骶韌帶解剖關(guān)系,手術(shù)過程在中間部從側(cè)向內(nèi)進(jìn)行縫合,完全可以避免手術(shù)對(duì)輸尿管的損害,不影響患者術(shù)后的排尿功能。本研究結(jié)果表明,腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)能夠降低重度盆腔器官脫垂患者的新發(fā)壓力性尿失禁率、再次手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率,與之前研究結(jié)果一致[23]。分析發(fā)現(xiàn),腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)是利用患者自身組織完成,完全避免了經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥,如慢性盆腔痛、神經(jīng)損傷、網(wǎng)片侵蝕及暴露等,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。此外腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)借助宮骶韌帶極限載荷力將其作為懸吊拉點(diǎn),在不改變陰道軸向基礎(chǔ)上使子宮恢復(fù)至正常解剖位置,能夠避免再次手術(shù)的發(fā)生。

綜上,腹腔鏡下高位宮骶韌帶懸吊術(shù)、經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)均能作為產(chǎn)后重度盆腔脫垂患者有效的治療方案,雖然前者術(shù)式較之后者手術(shù)用時(shí)略長,但在改善患者術(shù)后盆底功能以及尿動(dòng)力學(xué)方面體現(xiàn)出更優(yōu)的效果。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

何雪妍:實(shí)施研究過程,論文撰寫,論文修改,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù);李紅英:設(shè)計(jì)研究方案,提出研究思路,論文審核;王婷慧:資料搜集整理;程慧:進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析