翁雙燕教授治療絕經(jīng)前后諸證用藥規(guī)律

魏 渝 黃 玉 翁雙燕

絕經(jīng)前后諸證即圍絕經(jīng)期綜合征[1],是指婦女絕經(jīng)前后由于卵巢功能衰退、體內(nèi)雌激素不足引起的以月經(jīng)周期改變、血管收縮癥狀、自主神經(jīng)功能紊亂和精神心理異常為主的一系列綜合癥狀。臨床可見月經(jīng)周期及經(jīng)期改變、潮熱面紅、失眠多汗、煩躁易怒等癥狀。可歸屬于中醫(yī)學(xué)“閉經(jīng)、經(jīng)斷復(fù)來、郁證、百合病”等疾病[2]。后世醫(yī)家卓雨農(nóng)首提“經(jīng)斷前后諸證”病名,并納入教材,故而現(xiàn)中醫(yī)病名稱之為“經(jīng)斷前后諸證”或“絕經(jīng)前后諸證”。目前治療上,西醫(yī)激素替代療法存在增加血栓形成、乳腺及子宮內(nèi)膜癌隱患[3,4],中醫(yī)師對(duì)激素治療方案心存顧慮,同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)問題導(dǎo)致患者也難以接受。故中醫(yī)藥治療絕經(jīng)前后諸證方案更受患者青睞。

翁雙燕教授為重慶市名中醫(yī),主任中醫(yī)師,從事臨床婦科病診療工作30余年,運(yùn)用中醫(yī)藥治療絕經(jīng)前后諸證臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,療效頗佳。本研究收集翁教授治療絕經(jīng)前后諸證處方125首,運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析翁教授治療絕經(jīng)前后諸證的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料選自2022年2月—2022年12月就診于重慶市中醫(yī)院翁主任婦科門診,并被診斷為絕經(jīng)前后諸證的患者處方共125張。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①40～60歲女性;②門診病歷的第一診斷為絕經(jīng)前后諸證;③處方類型為中藥湯劑或顆粒劑;④病歷書寫完整,至少有1次復(fù)診顯示中藥治療有效(復(fù)診時(shí)調(diào)整后處方作為新處方錄入數(shù)據(jù)庫)。

1.3 數(shù)據(jù)輸入與規(guī)范化處理本研究所用到的處方數(shù)據(jù)均由專人核對(duì)并錄入Excel 2016表格,確保處方數(shù)據(jù)完整性與準(zhǔn)確性。建立絕經(jīng)前后諸證用藥數(shù)據(jù)庫,每味藥物名稱、性味、歸經(jīng)均參照《中華人民共和國藥典》[5],對(duì)納入處方中出現(xiàn)同藥異名、同藥異類等情況進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用Office Excel 2016軟件中的二分類變量數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換方法,將處方中涉及的所有中藥進(jìn)行頻數(shù)分析,并按功效對(duì)中藥進(jìn)行分類。運(yùn)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行藥物、性味、歸經(jīng)的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)并繪制雷達(dá)圖,及系統(tǒng)聚類分析。選擇IBM SPSS Modler 18.0軟件,運(yùn)用Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則對(duì)處方中涉及的高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。設(shè)置“支持度>0.2、置信度=1、提升度>1.00”,篩選出具有代表性的藥物關(guān)聯(lián);對(duì)處方藥物中使用頻次≥36次的26味高頻中藥進(jìn)行聚類分析,距離類型為歐式距離,聚類分組距離設(shè)置為20并將其分組,同時(shí)分析中藥處方的用藥分類。

2 結(jié)果

2.1 頻次及頻率分析此次根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)篩選,符合條件的處方共125首,涉及中藥119味,用藥頻次共計(jì)2291次,高頻藥物(頻次≥36次)共26味。其中,排名處于前10的藥物依次為白芍、當(dāng)歸、枸杞子、牡丹皮、浮小麥、合歡皮、澤蘭、首烏藤、白術(shù)、梔子、郁金、柴胡、煅牡蠣、山藥,其中白芍使用頻率最高,共計(jì)121次,頻率為5.28%。見表1。

表1 高頻中藥統(tǒng)計(jì)表

2.2 功效分析根據(jù)《中藥學(xué)》[6]的中藥分類方式,對(duì)處方中涉及的中藥進(jìn)行功效分類統(tǒng)計(jì),其中26味高頻中藥是以補(bǔ)益藥物為主。其中,補(bǔ)益藥物又以滋陰功效為主,其次為安神藥、活血化瘀藥物。見表2。

表2 高頻中藥屬類情況

2.3 藥物歸經(jīng)分析將共計(jì)2291頻次中藥的性味歸經(jīng)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果顯示中藥歸經(jīng)占比較高的歸經(jīng)依次為肝經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)。見圖1。

圖1 藥物歸經(jīng)分布情況

2.4 藥味分析對(duì)中藥處方中所有藥物進(jìn)行藥味統(tǒng)計(jì)分析,其中占比較高的藥味依次為甘、苦、辛。見圖2。

圖2 藥味分布雷達(dá)

2.5 藥性分析對(duì)處方中所有藥物進(jìn)行藥性統(tǒng)計(jì)分析,其中占比較高的藥性依次為寒、平、溫,極少有熱性藥物。見圖3。

圖3 藥性分布雷達(dá)

2.6 高頻中藥的系統(tǒng)聚類分析高頻藥物復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)連接關(guān)系,將高頻藥物(頻次≥36次)進(jìn)行聚類分析是分析如何對(duì)變量進(jìn)行量化分類的一種探索分析[7],通過對(duì)聚類樹狀圖分析后得到2個(gè)聚類方。第一聚類方:白芍、當(dāng)歸、牡丹皮、枸杞子、浮小麥、合歡皮、首烏藤、麩炒白術(shù)、郁金、炒梔子、澤蘭、柴胡、炒槐花、煅牡蠣、龍骨、百合。第二聚類方:石斛、玉竹、墨旱蓮、桑椹、山萸肉、熟地黃、制黃精、山藥、醋香附、丹參。見圖4、圖5。

圖4 系統(tǒng)聚類分析

圖5 高頻藥物關(guān)聯(lián)圖

2.7 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析采用Apriori建模挖掘不同中藥之間的配伍關(guān)系,設(shè)置“條件支持度>30%,規(guī)則置信度為100%,增益≥1.03”的關(guān)聯(lián)規(guī)則。支持度即為前項(xiàng)與后項(xiàng)藥物組合,同時(shí)出現(xiàn)在處方中的頻率體現(xiàn)了藥對(duì)在處方中出現(xiàn)的頻繁程度。支持度越高,藥對(duì)在處方中出現(xiàn)的頻率也就越高。置信度為當(dāng)前項(xiàng)藥物出現(xiàn)時(shí),后項(xiàng)藥物同時(shí)出現(xiàn)幾率,反映了關(guān)聯(lián)規(guī)則的預(yù)測(cè)強(qiáng)度。增益在1左右時(shí),提示關(guān)聯(lián)結(jié)果無明顯邏輯相關(guān)性,結(jié)果共得到藥對(duì)關(guān)聯(lián)規(guī)則共12條。按支持度由高到低排列。見表3。

表3 絕經(jīng)前后諸證常用特殊藥對(duì)

3 討論

3.1 甘潤辛通 平衡陰陽結(jié)合處方藥物的性、味統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析發(fā)現(xiàn),翁教授治療絕經(jīng)前后諸證用藥傾向以甘、苦、辛味為主。因絕經(jīng)前后諸證病機(jī)以腎陰陽失調(diào)為基礎(chǔ),并日久又損及其他臟腑,故此病病機(jī)以臟腑虛弱為主。處方用藥中多選擇甘味藥,則是借其補(bǔ)益、調(diào)和之功效平衡臟腑虧虛。因女子一生經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳后耗氣傷血,故而易處于一個(gè)“陰常不足,陽常有余”狀態(tài),加之絕經(jīng)前后陰陽平衡失調(diào)更明顯,導(dǎo)致機(jī)體氣血失常、營衛(wèi)不固,故而出現(xiàn)潮熱、盜汗等癥狀。五味中,苦味可清泄火熱、瀉火存陰;辛能發(fā)散、行氣、行血[5]。翁教授在遣方用藥上,用寒性藥物多于平、溫性,且極少有熱性藥物。總結(jié)其組方用藥特點(diǎn),多以甘寒清潤為主,兼以通行氣血,符合絕經(jīng)前后女性“多虛、多熱、多郁”的病理特點(diǎn)[8]。由此可知,翁教授在處方用藥上更重視陰陽平衡,補(bǔ)而不燥,滋而不膩,清而不過寒。

3.2 肝心腎同治 氣血神同調(diào)通過藥物歸經(jīng)頻數(shù)表可發(fā)現(xiàn),翁教授論治絕經(jīng)前后諸證時(shí)主張肝、心、腎三臟同調(diào)。高頻藥物中又以補(bǔ)益藥物使用頻率最高,補(bǔ)益藥物中又以補(bǔ)陰藥物為主,輔以補(bǔ)血藥,其次安神藥、活血化瘀藥。通過對(duì)高頻藥物進(jìn)行聚類分析得到聚類中藥2組。第一聚類方為柴胡加龍骨牡蠣湯加減,方中白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng),當(dāng)歸、澤蘭補(bǔ)血活血,可柔肝之體。方中枸杞子滋補(bǔ)肝腎,白術(shù)益氣健脾,氣足則血自生;柴胡平抑肝陽,槐花、郁金疏肝解郁,合梔子、百合瀉心肝之火而除煩,浮小麥清心除煩而固表止汗;首烏藤、合歡皮合用以養(yǎng)血寧心安神。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),首烏藤有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、免疫調(diào)節(jié)、抗炎抑菌、降血脂等作用[9]。龍骨、牡蠣質(zhì)重沉降,重則能鎮(zhèn),重可去怯。故起到滋陰潛陽而重鎮(zhèn)安神之效,可改善圍絕經(jīng)期女性失眠、多汗癥狀。全方奏養(yǎng)血疏肝、寧心安神之效。第二聚類方中熟地黃、山藥、山萸肉取六味地黃丸中“三補(bǔ)”之意,可補(bǔ)肝益腎健脾;黃精、桑椹、石斛、玉竹可滋腎填精。香附疏肝理氣,配合丹參清心除煩,是以清中有補(bǔ),補(bǔ)中寓清。諸藥共奏滋腎填精、瀉火除煩之效,使得心神得養(yǎng)而安。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣;年五十,體重,耳目不聰明矣”。女子進(jìn)入四十后,就開始逐漸衰老。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載了女性年齡與機(jī)體變化、腎氣腎精變化關(guān)系,并認(rèn)識(shí)到女子絕經(jīng)前后諸證的病機(jī)多以腎虛為主。《靈樞·五音五味》言:“婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血也”。翁教授認(rèn)為絕經(jīng)前后女性腎精虛衰,加之經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳諸多損耗均靠陰血所系。故女子常表現(xiàn)為“有余于氣,不足于血”的特點(diǎn)。臨床中又多見該年齡段女性需承受家庭、工作、社會(huì)諸多壓力,加之女子富于情感又易受情志變化所傷,易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)之證候或是七情怫郁,郁久化火而煎熬陰液,致使肝腎陰虛更甚。此外,人的精神、思維活動(dòng)與心腎密切相關(guān)。若腎陰不足,腎水不能滋潤心陽,而虛火上炎擾亂心神,故見潮熱盜汗、心煩意亂、夜寐不安等癥狀。因此,用藥規(guī)律上以滋腎填精、養(yǎng)血疏肝、寧心安神為特點(diǎn)。

3.3 治肝以平肝 柔肝 疏肝為法肝體陰而用陽,以血為體,以氣為用。絕經(jīng)期女性腎陰不足,陰不制陽而易致肝陽上亢,故翁教授用藥中見高頻藥對(duì)龍骨-牡蠣,以龍骨-牡蠣經(jīng)典藥對(duì)入肝腎經(jīng),達(dá)平肝潛陽而安神志之效[10]。根據(jù)藥物組合統(tǒng)計(jì)分析,高頻次藥物組合的白芍-郁金、白芍-炒梔子、白芍-柴胡三對(duì)藥物組合可疏肝、解郁、柔肝斂血。其中,藥物組合及高頻用藥中均以養(yǎng)血柔肝的白芍。張錫純提出“肝惡燥而喜潤,燥則肝體板硬,而肝火肝氣即妄動(dòng);潤則肝體柔和,而肝火肝氣長寧靜”。故翁教授以白芍養(yǎng)血柔肝,斂陰以舒筋,以養(yǎng)肝之體,柔肝之用,使得肝之疏泄正常。同時(shí),據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,白芍具有抗炎鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。其鎮(zhèn)靜作用主要表現(xiàn)在可增加睡眠量,縮短睡眠潛伏期,適用于絕經(jīng)前后諸證失眠癥婦女臨床運(yùn)用[11]。與之配伍的郁金、柴胡均以行氣解郁為主,旨在“木郁達(dá)之”。從上述高頻藥對(duì)組合可知翁師治療絕經(jīng)前后諸證善用“平肝、柔肝、疏肝”之法從肝治之。

4 總結(jié)

此研究通過數(shù)據(jù)挖掘?qū)ξ探淌谠\治絕經(jīng)前后諸證的用藥處方規(guī)律進(jìn)行了探索,從結(jié)果反映了翁教授關(guān)于絕經(jīng)前后女性多以“多虛、多熱、氣郁”特點(diǎn)的觀點(diǎn)。總結(jié)發(fā)現(xiàn)翁教授治療該病多以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血疏肝、寧心安神為主要方法,藥物選擇以甘潤辛通為主,意在調(diào)整陰陽。本研究歸納總結(jié)翁教授用藥經(jīng)驗(yàn),以期為中醫(yī)藥治療絕經(jīng)前后諸證提供臨床參考。