針刺結合肌內效貼治療足陽明經筋型老年膝骨關節炎臨床觀察*

梁云麒 丁閱異 胡偉民

膝骨關節炎(KOA)是社區老年人的常見病、多發病。目前KOA的發病機制仍不十分清楚,無法從根本上阻止患者膝關節的進行性破壞[1],治療的主要目的是減輕或者控制疼痛,提高生理功能,防止殘疾和提高生活質量。針刺治療是KOA常用外治法之一,具有活血通絡、通筋止痛的作用;同時可抑制炎性滲出[2],促進軟骨細胞修復,進而緩解關節功能障礙。肌內效貼是日本人加瀨建造博士(Dr.Kenso Kase)在1973年發明的一種帶有極佳彈性的超薄透氣膠帶。肌內效貼的厚度與透氣性均類似于人體的皮膚,可用來減輕水腫、改善循環、減少炎癥反應、降低疼痛、穩定關節肌肉力量。本研究采用隨機對照試驗,觀察針刺結合肌內效貼對足陽明經筋型老年KOA的療效以及VAS、WOMAC評分變化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取門診收治的足陽明經筋型老年KOA患者60例,按照隨機數字表法分為2組,每組30例。治療組男性10例,女性20例;年齡61～81歲,平均(70.97±4.61)歲。對照組男性6例,女性24例;年齡61～84歲,平均(72.07±7.11)歲。2組患者年齡、性別等臨床資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準符合《骨關節炎診療指南(2007年版)》[3]診斷標準:①近1個月內反復膝關節疼痛;②X線片(站立或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節緣骨贅形成;③關節液(至少2次)清亮、黏稠,白細胞<2000個/ml;④中老年患者(≥40歲);⑤晨僵≤30 min;⑥活動時有骨摩擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X線檢查,符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條,可診斷為KOA。臨床上分期在關節炎發生前期和早期。患者表現為膝前疼痛,尤以髕韌帶處壓痛明顯,屈伸困難,多伴有局部膚溫升高,脈數苔黃等即可辨證為陽明經筋型[4]。具有生活自理能力,精神正常,意識清晰,自愿加入本試驗進行治療和檢查,并簽定知情同意書。

1.3 排除標準①不能堅持本治療方案或正在接受其他方案治療,無法判定療效或資料不全等影響療效者;②合并有心腦血管、肝、腎或胃腸道等嚴重疾病者及精神病者;③曾經進行膝關節手術或關節鏡治療者;④有明顯膝內外翻畸形及患肢有血管、神經損傷史者;⑤有出血傾向或正在服用抗凝血藥物者。

1.4 脫落標準①發生過敏性反應者以致治療不能完成者;②其他治療性相關性事件不能完成者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組針刺治療,取穴:伏兔、犢鼻、足三里、在髕骨上緣或外緣尋找一個壓痛點即為結筋病灶點。操作方法:取仰臥位,患膝關節腘窩處置一軟物使膝關節屈曲,伏兔直刺1.0～1.5寸,犢鼻向后內斜刺0.5～1.0寸,足三里直刺1～2寸,在結筋病灶點壓痛最明顯處直刺;毫針刺入得氣后施以“平補平瀉”小幅度提插捻轉手法2 min,隔日1次,5次為1個療程,治療2個療程。所有患者均統一取穴,統一使用0.25 mm×40 mm云龍牌一次性無菌針灸針。

1.5.2 治療組針刺結合肌內效貼治療,針刺方法同對照組。肌內效貼(南京斯瑞奇醫療用品有限公司,產品標準編號:Q/320125 3HJT002-2017)采用“Y”型股四頭肌肌肉促進貼扎治療[5]:貼布基部固定于股四頭肌肌腹位置,以自然拉力沿肌肉走向貼至肌肉肌腱交界處,尾端貼布以自然拉力繞貼于髕骨左右兩側,最后交會于脛骨粗隆。以上貼扎1次/d,單次貼扎維持24 h左右。

1.6 觀察指標①疼痛程度。評定采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale,VAS)[6],評分標準:根據患者自覺疼痛程度在0～10分,0分為正常,沒有疼痛;1～3分表現為輕度疼痛,可以忍受不影響日常活動;4～6分表現為中度疼痛,疼痛影響睡眠,尚能忍受;7～10分表現為重度疼痛,難以忍受。②日常活動能力。運用西安大略和麥馬斯特大學骨性關節炎指數量表(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index,WOMAC)為治療效果評定標準[7],該量表通過疼痛、僵硬和進行日常生活活動的困難程度進行評估。本研究采用100 mm視覺模擬尺法個方面進行評估,從0(指沒有疼痛、僵硬或困難)～100(指極端疼痛、僵硬及困難)分,得分越高,表示KOA患者的功能受限越嚴重。

2 結果

2.1 VAS評分治療后,2組患者VAS評分均較治療前明顯降低,說明針刺治療、針刺結合肌內效貼治療都有鎮痛效果(P<0.05),但2組鎮痛效果差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者VAS評分比較 (分,

2.2 WOMAC評分治療后,2組患者WOMAC各項評分均顯著減低(P<0.05),說明膝關節疼痛、僵硬和功能等臨床癥狀均明顯緩解,且在恢復關節功能方面,相較單針刺治療,針刺結合肌內效貼治療效果更顯著(P<0.05)。但在改善疼痛、關節僵硬方面,2組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者WOMAC評分比較 (例,

3 討論

KOA屬于中醫學“痹證”范疇,在其發生、發展過程中,存在從“筋痹”到“骨痹”的過程,是“本痿標痹、痿痹并存”的過程[8]。葉天士認為:“大凡邪中于經為痹,邪中于絡為痿,今痹痛全止,行走痿弱無力,經脈受傷,陽氣不為護持,法當溫養通補”。可見在疾病不同階段,痹與痿是可以轉化、可以并存的。故在KOA的診治過程中,不可或忘痹痿并存,更須分清主次緩急[9]。相較于年輕人,老年人因其年齡特點,體力活動量減少,身體機能水平下降,本身已存在一定的肌肉萎縮和力量下降,而患有KOA后,或因疼痛、活動減少,進一步加劇了下肢肌力下降。因此老年KOA患者需“痹”“痿”同治。

而經筋病的病因與主要病理表現形式分為“筋急”與“筋縱”[10],根據老年KOA的臨床表現,關節肌肉乏力屬于“筋縱”,屬“痿病”范疇。關節周圍肌群參與維持膝關節穩定性,維持膝關節功能活動,尤其股四頭肌在對抗關節外在負荷、維持關節動態穩定中起著重要作用。老年人往往存在一定程度的肌力下降,在KOA發生后,患者因為膝關節疼痛,減少下肢運動,又進一步加重股四頭肌廢用性肌力下降,長此以往,兩者形成惡性循環,可進一步加重KOA的程度[11]。2019年美國風濕病學會與關節炎基金會聯合發布的《手、髖、膝骨關節炎管理指南》[12]中建議KOA患者進行下肢力量訓練、平衡鍛煉、預防跌倒。可見在治療KOA的過程中,除了鎮痛、消腫之外,同時還需注重增加膝關節的肌力,增強關節穩定性。

股四頭肌是膝關節重要的穩定肌群[13],足陽明經筋的循行基本分布在股四頭肌及髕周圍支持帶、韌帶上,大部分的原發性KOA早期多從髕股關節間隙開始發病,其臨床體征以髕周疼痛,膝關節屈伸受限、乏力為特征[14]。“陽明主肉”“陽明經多氣多血”“治痿獨取陽明”等經典論述都與KOA“本痿標痹”的特點有密切的關系。足陽明經筋出現病變,導致該筋線上的生物力學傳導異常,膝關節內外側肌群力量平衡失調,加速了髕股關節面軟骨的磨損退變,誘發出現了膝關節疼痛、屈伸受限、無力等癥狀[15]。《素問·痿論》載:“宗筋主束骨而利機關也”,老年人平素肌肉力量下降,隨著KOA的病情發展,因“筋傷”而致膝關節周圍筋的柔順性和協調性下降,束骨之力異常,從而導致關節穩定性下降,針對足陽明經筋進行循筋治療,可以達到“正筋治骨”“筋骨同治”的目的。本研究對足陽明經筋型老年KOA患者選取膝關節周圍足陽明經筋相關肌群陽性反應病灶點并配合伏兔、犢鼻、足三里等經典腧穴,以溫經通絡、舒筋止痛,同時改善局部微循環,促進關節組織修復。

肌內效貼布基采用防水彈力布,膠水為醫用亞克力膠,膠面呈波紋狀不完全覆蓋在布基上[16];在未施加拉力或在拉力范圍(原長120%～140%)內時,肌內效貼布具有持續的自然彈性,可提供持續有益的感覺輸入。肌內效貼的作用機制至今并不明確,但根據發明者加瀨建造博士以及臨床試驗和貼扎效果分析,肌內效貼的作用假說主要集中在以下4點[17]:①可以增強受損肌肉的收縮能力,減少肌肉過度伸展導致的疼痛,降低肌肉疲勞及痙攣的發生;②增加受損部位的血液與淋巴循環,消除瘀血或組織液,改善水腫或內出血,使組織壓下降以減輕疼痛,并降低炎癥反應;③增強受損關節的穩定性,防止因不正常的肌肉收縮所造成的關節活動度異常,并能調整筋膜,使肌肉機能正常化,以改善關節活動度;④通過刺激皮膚、肌肉,達到鎮痛的效果。

針刺治療KOA在臨床上療效確切[18],本研究以針刺治療為基礎療法,并結合肌內效貼聯合治療,研究發現聯合治療比單針刺治療更具優勢。分析原因可能因為肌內效貼貼扎后,其彈性產生的自然拉力在一定程度上改變了膝關節內部軟組織空間結構,對關節內韌帶、滑膜等進行了微調,在扎貼期間,起到了持續性的強筋、舒筋、柔筋的功效。施伯瀚等[19]選擇爪形貼法和Y形貼法來治療患者,發現肌內效貼可幫助患者短暫恢復肌力。段高營等[20]采用Y形或I形貼法以穩定關節相關肌肉的力量及支持韌帶的功能。皮膚的拉伸也是關節運動或維持關節位置的信號;肌內效貼可增加皮膚和肌肉之間的空間,提升肌肉運動性,并對皮膚產生額外的感覺刺激及本體感覺,提高對關節的控制能力[21]。本研究在改善疼痛和僵硬方面發現,2組治療后比較差異無統計學意義,其原因可能是所選患者大都癥狀較輕且療程較短,后續可進一步研究。綜上所述,相比單針刺治療,針刺結合肌內效貼聯合治療足陽明經筋型老年KOA,在針刺治療期間,通過暫時改善患者膝關節功能,增強患者關節穩定性,增加關節活動度,發揮協同治療作用,提升治療效果。社區以老年KOA患者為主,通過鍛煉提升肌力需要一定的時間,同時對主動膝關節功能鍛煉依從性較差,而此綜合治療方法操作簡便,通過肌內效貼提升膝關節的穩定性,提升了疾病的治療效果,而且患者依從性較好,無不良作用,是適宜社區推廣的技術。但限于目前的研究方法和手段,肌內效貼的作用機制尚不清楚,2種方法聯合治療KOA的具體機制有待于進一步研究。