光學相干斷層掃描血管成像在常見眼底病診斷中的應用進展

陸華文　楊俊

［摘要］光學相干斷層掃描血管成像（OCTA）是近年來應用廣泛的非侵入性眼底血管成像技術，與傳統光學相干斷層掃描相比，其分辨率更高，掃描速度更快。與眼底熒光素鈉血管造影和吲哚菁綠血管造影相比，OCTA無需注射造影劑，檢查時間短，可清晰顯示視網膜和脈絡膜的三維結構，在多種眼底內科疾病的診療中均顯示了其優越性。雖然目前臨床上OCTA不能替代眼底熒光血管造影，但在一定程度上仍是眼底疾病診斷中一項不可或缺的輔助檢查方法，本文對近年來OCTA在老年性黃斑變性、視網膜靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變和中心性漿液性脈絡膜視網膜病變等常見眼底內科病診斷中的應用進展進行綜述

［關鍵詞］體層攝影術，光學相干；診斷技術，眼科；黃斑變性；視網膜靜脈閉塞；糖尿病視網膜病變；中心性漿液性脈絡膜視網膜病變；綜述

［中圖分類號］R774.1;R445.9［文獻標志碼］A

Advances in the application of optical coherence tomography angiography in the diagnosis of common fundus diseasesLU Huawen， YANG Jun（Department of Ophthalmology， Wuzhou Gongren Hospital， Wuzhou 543000， China）

［ABSTRACT］Optical coherence tomography angiography （OCTA） is a new noninvasive fundus angiography technique that has been widely used in recent years， and compared with traditional optical coherence tomography， OCTA has a higher resolution and a faster scanning speed. Compared with fundus fluorescein angiography and indocyanine green angiography， OCTA has its own advantages in the diagnosis and treatment of various fundus diseases， such as no need for the injection of contrast agent， a short time for examination， and clear display of the three-dimensional structure of retina and choroid. Although OCTA cannot replace fundus fluorescein angiography in clinical practice at present， it can still be used as an important auxiliary examination in the diagnosis of fundus diseases. Fer this reason， our article reviews the advances in the application of OCTA in the diagnosis of common fundus diseases such as senile macular degeneration， retinal vein occlusion， diabetic retinopathy， and central serous chorioretinopathy.

［KEY WORDS］Tomography， optical coherence; Diagnostic techniques，ophthalmological; Macular degeneration; Retinal vein occlusion; Diabetic retinopathy; Central serous chorioretinopathy; Review

光學相干斷層掃描血管成像（OCTA）是近年來發展最快、應用最廣泛的無創性眼底血管成像技術，其通過對血流和血細胞的運動信號和去相關信號進行分析，定量評估視網膜和脈絡膜的血流狀態，直觀顯示視網膜各層毛細血管及淺層脈絡膜毛細血管等各層次血管的結構和形態[1-5]。

目前，傳統的眼底熒光血管造影（FFA）及吲哚青綠血管造影（ICGA）仍是大多數眼底血管病變診斷的金標準[6-8]。FFA主要是用來檢查視網膜中央動靜脈系統及其各級分支血管網，ICGA則檢測脈絡膜循環及血管狀態，如眼底出現熒光素滲漏、著染及染料積存等現象，則提示視網膜血管系統及外屏障功能出現異常。相比于OCTA，FFA和ICGA的優勢是可以動態觀察血流狀況，但也存在很多不足，如在疾病晚期，滲漏熒光素的遮擋使病變的形態及位置難以看清[6，8]；造影劑有致惡心、嘔吐、過敏反應等副作用，嚴重者可致休克[6，9]；提供的二維平面血管圖像顯示不出視網膜脈絡膜血管的具體結構層次等。OCTA與傳統影像方式相比，其分辨率更高，掃描速度更快，無需注射造影劑，因此不存在染料滲漏及遮擋的問題，可清晰觀察病灶的深度和范圍，對無灌注區的顯示也更清晰準確，并能對不同層次血管的血流密度進行量化分析[1，10-11]。本文主要對近年來OCTA在常見眼底內科病中的應用進展進行概述，以更好地發揮OCTA在臨床診療中的作用。

1老年性黃斑變性（AMD）

1.1干性型AMD

AMD是最為常見的老年性眼底病變之一，分為干性型AMD和濕性型AMD，其中又以干性型AMD最為常見，占90%左右，干性型AMD又分為以玻璃膜疣為特點的早期病變和以地圖樣萎縮為特點的晚期病變[12-13]。過去FFA和ICGA為AMD診斷和分型的金標準，但由于FFA和ICGA無法顯示出視網膜脈絡膜不同層次的病變，特別是在染料滲漏或積存的情況下，更難以明確病變的具體范圍，因此對于早期干性型AMD，常會使輕微的脈絡膜毛細血管網病變被忽略[12，14]。OCTA可通過對視網膜特定區域的三維掃描，調節定位不同層次的病變，清晰地顯示出脈絡膜毛細血管網密度和脈絡膜毛細血管直徑，從而明確是否存在著玻璃膜疣病變[12，15]。

干性型AMD患者的表層和深層視網膜毛細血管網均會發生改變，OCTA檢查會顯示出相應區域的血流密度降低、脈絡膜厚度變薄。如當患者發生網狀玻璃膜疣病變時，OCTA的信號強度會明顯降低，提示該區域血流密度降低，脈絡膜毛細血管網功能降低[12，14]。當患者出現地圖樣萎縮時，OCTA檢查結果顯示，不僅脈絡膜淺層毛細血管密度降低，表層和深層視網膜毛細血管密度同樣降低，且內層和外層視網膜厚度變薄；當存在大范圍的地圖樣萎縮時，還常伴隨著中心凹無血管區[12，16]。

1.2濕性型AMD

雖然濕性型AMD只占所有AMD患者的10%左右，但約90% AMD患者的視力喪失都是由濕性型AMD造成的，其嚴重程度要遠遠甚于干性型AMD[13]。脈絡膜新生血管（CNV）是濕性型AMD的主要病理特征，其異常血管主要來自增生的脈絡膜毛細血管，并且可以穿透視網膜外屏障進入外層視網膜。OCTA能夠準確評估血管網的延伸及形態，在淺層脈絡膜毛細血管和外層視網膜的分層中?？捎^察到新生血管的形態及異常血流信號，同時通過異常血流信號的反射強度，可明確辨別出新生血管的輪廓，因此OCTA檢查不僅可以明確是否存在脈絡膜新生血管，同時還可以定量測量不同層次切面上新生血管的面積[17-18]。雖然目前臨床上對于AMD的確診還是主要依據FFA 和ICGA的檢查結果，但與FFA 相比，OCTA 檢測CNV的特異度更高，尤其是針對病變早期的1型CNV[18-19]，因此OCTA可為CNV分型并指導治療提供有力依據。

2糖尿病視網膜病變（DR）

DR早期以視網膜微血管病變為主，增殖期以缺血缺氧導致的視網膜無灌注區面積增加及新生血管長入為主[20]。有研究證實缺血缺氧所致視網膜新生血管形成和黃斑水腫，是導致DR患者視力下降的主要原因[20-21]。OCTA可以定量測量視網膜表層及深層毛細血管密度及缺血無灌注區，準確評估局部血流灌注情況。研究發現，相比于FFA，OCTA可清晰顯示中心凹無血管區（FAZ）面積、微小的異常血流灌注（如小片的視網膜缺血區、微血管瘤）、視網膜表層或深層毛細血管密度下降等早期病變以及早期的視網膜新生血管形成[22-23]。對于無灌注區和微小血管的顯示，OCTA的靈敏度和特異度均優于FFA，OCTA不僅可以觀察到視網膜內的血管改變、硬性滲出，還可量化表層視網膜的血管密度，對病情的嚴重程度進行評估[22]。另外，通過比對不同時間點OCTA檢查結果，還可以量化視網膜血流密度和無灌注區面積的變化，評估病情進展情況[2，22]。針對增殖期DR患者，OCTA檢查可顯示出是否存在FAZ擴大、毛細血管扭曲變形、視網膜毛細血管密度下降等情況。雖然OCTA無法檢測出血管滲漏情況，診斷微血管瘤的靈敏度要差于FFA，但是OCTA能更好地描述毛細血管丟失面積及顯示早期視網膜新生血管，相信不久的將來OCTA會成為增殖期DR及黃斑缺血的常規檢查方法[22，24]。

3視網膜靜脈阻塞（RVO）

RVO是除DR之外，引起視網膜血管異常的另外一種常見疾病，患者通常合并有高血壓等全身性的疾病[25]。雖然FFA目前仍然是診斷RVO的金標準，但OCTA可以更直觀和靈敏地觀察到RVO患者的視網膜無灌注區面積、缺血的邊界和微小毛細血管迂曲擴張的程度[26]。OCTA結合特定區域切面的斷層掃描獲得的血流信息，與FFA的檢查結果相當。與FFA的檢查結果進行對比，OCTA檢測RVO患者淺層和視網膜毛細血管網變化的靈敏度更高，通過OCTA檢查，RVO患者的征象主要為整體視網膜血管密度降低，FAZ比正常人有不同程度的增大，視網膜無灌注區、表層和深層毛細血管叢的血管迂曲擴張[1，26-27]。因此OCTA可以作為RVO患者臨床診斷及隨訪檢查比較理想的影像學檢查方式。

通過OCTA對視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）患者視網膜血管密度以及中心凹無灌注區面積進行定量檢測，結果顯示視網膜各層毛細血管網的血管密度均明顯降低，并且下降程度及中心凹無灌注區的面積與患者視力呈現出明顯的相關性[26，28]。當RVO合并視網膜新生血管時，OCTA可以比FFA更早地發現病灶，而且能清晰地顯示視網膜新生血管芽形態[26]。此外，有關BRAO的OCTA血流信號的研究顯示其血管特征與FFA結果一致，但OCTA能夠發現FFA所不能顯示的視網膜淺層和深層毛細血管的血流密度下降的情況[29-30]。

4中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSC）

CSC是位居第4位的常見非手術眼底疾病[31]，與前3位（DR、AMD和RVO）不同的是，CSC屬于視網膜色素上皮病變，不伴有視網膜內屏障的破壞以及脈絡膜新生血管形成[31-32]。傳統造影作為CSC診斷和指導治療的金標準，其優勢是可以清晰直觀地顯示色素上皮外屏障滲漏的位置和脈絡膜灌注異常的情況[31，33]。KAYE等[11]的研究結果表明，在OCTA視網膜脈絡膜各層次的en-face掃描中并未發現與滲漏點位置直接相關的改變。但OCTA可更清晰地顯示各層次的毛細血管變化，并量化評估視網膜脈絡膜的血流密度。BOUSQUET等[10]的研究表明，約1/3的慢性CSC患者（盡管不能將這類患者診斷為AMD）存在傳統造影無法檢測出的分支血管網（BVN），或息肉樣脈絡膜血管病變，但OCTA圖像中BVN的存在可能是病情遷延不愈和出現其他并發癥的危險因素。總之，OCTA可比FFA和ICGA提早發現CSC患者的CNV結構，為慢性CSC病程研究提供了新的方式，也對CSC的治療有指導意義。

5總結

目前，對于AMD、DR、RVO等眼底疾病，FFA和ICGA等傳統血管造影仍然是其診斷和指導治療的金標準，可清晰顯示視網膜脈絡膜血管結構改變，而且隨著影像學解讀經驗的積累，傳統造影技術在過去幾十年已被廣泛認可和應用。但是FFA、ICGA檢查所需的熒光素鈉和吲哚菁綠，常會導致一些患者出現不同程度的過敏反應，特別是合并有肝腎功能不全或妊娠的患者，并不適宜接受此類檢查。OCTA與OCT檢查一樣，可以對其所掃描的視網膜脈絡膜進行三維重建，獲得不同層次的結構信息，且圖像分辨率較高，不僅可以顯示淺層視網膜到淺層脈絡膜毛細血管之間各層次的結構，還可以利用其獨有的算法，通過分譜振幅去相關的技術對掃描范圍內的視網膜脈絡膜毛細血管層的血流信號進行追蹤，對比同一部位在不同時間內的結構變化。隨著OCTA的普及應用，已有大量研究表明，OCTA檢查能清晰地顯示視網膜脈絡膜毛細血管層微循環結構的變化，對于一些常見的視網膜脈絡膜血管性疾病，如AMD、DR、RVO及CSC等，其診斷價值與FFA、ICGA相當，且在定量分析方面優勢明顯。當然，OCTA也存在自己的缺點，OCTA底層技術和臨床應用水平都還有很大的發展提升空間，臨床醫生對OCTA這一新技術圖像的解讀也是一個不斷學習的過程。只有充分掌握OCTA的成像原理、血流信號采集過程，了解各種眼底疾病信息采集過程中偽影的產生情況，并不斷積累OCTA圖像的解讀經驗，才能使這項技術在臨床工作中得以更好地應用和發展。精準醫學雜志2024年2月第39卷第1期J Precis Med， February 2024， Vol.39， No.1

作者聲明：陸華文、楊俊參與了論文的研究設計、寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

［參考文獻］

[1]M?LLER P L， PFAU M， SCHMITZ-VALCKENBERG S， et al. Optical coherence tomography-angiography in geographic atrophy[J]. Ophthalmologica， 2021，244（1）：42-50.

[2]COFFEY A M， HUTTON E K， COMBE L， et al. Optical coherence tomography angiography in primary eye care[J]. Clin Exp Optom， 2021，104（1）：3-13.

[3]CAKIR B， REICH M， LANG S， et al. OCT angiography of the choriocapillaris in central serous chorioretinopathy： A quantitative subgroup analysis[J]. Ophthalmol Ther， 2019，8（1）：75-86.

[4]PARK K A， OH S Y. An optical coherence tomography-based analysis of choroidal morphologic features and choroidal vascular diameter in children and adults[J]. Am J Ophthalmol， 2014，158（4）：716-723.

[5]SPAIDE R F， FUJIMOTO J G， WAHEED N K. Image artifacts in optical coherence tomography angiography[J]. Retina， 2015，35（11）：2163-2180.

[6]CHAIKITMONGKOL V， KHUNSONGKIET P， PATIKULSILA D， et al. Color fundus photography， optical coherence tomography， and fluorescein angiography in diagnosing poly-poidal choroidal vasculopathy[J]. Am J Ophthalmol， 2018，192：77-83.

[7]ZHAN Z Y， SUN L M， JIN C J， et al. Comparison between non-visualized polyps and visualized polyps on optical cohe-rence tomography angiography in polypoidal choroidal vasculo-pathy[J]. Albrecht Von Graefes Arch Fur Klin Und Exp Ophthalmol， 2019，257（11）：2349-2356.

[8]MOCHI T， ANEGONDI N， GIRISH M， et al. Quantitative comparison between optical coherence tomography angiography and fundus fluorescein angiography images： Effect of vessel enhancement[J]. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina， 2018，49（11）：e175-e181.

[9]LIU J， QIAN Y， YANG S N， et al. Pathophysiological correlations between fundus fluorescein angiography and optical coherence tomography results in patients with idiopathic epiretinal membranes[J]. Exp Ther Med， 2017，14（6）：5785-5792.

[10]BOUSQUET E， BONNIN S， MREJEN S， et al. Optical coherence tomography angiography of flat irregular pigment epithelium detachment in chronic central serous chorioretinopathy[J]. Retina， 2018，38（3）：629-638.

[11]KAYE R， CHANDRA S， SHETH J， et al. Central serous chorioretinopathy： An update on risk factors， pathophysiology and imaging modalities[J]. Prog Retin Eye Res， 2020，79：100865.

[12]CICINELLI M V， RABIOLO A， SACCONI R， et al. Optical coherence tomography angiography in dry age-related macular degeneration[J]. Surv Ophthalmol， 2018，63（2）：236-244.

[13]STAHL A. The diagnosis and treatment of age-related macular degeneration[J]. Dtsch Arztebl Int， 2020，117（29-30）：513-520.

[14]SCHNEIDER E W， FOWLER S C. Optical coherence tomography angiography in the management of age-related macular degeneration[J]. Curr Opin Ophthalmol， 2018，29（3）：217-225.

[15]BRAUN P X， MEHTA N， GENDELMAN I， et al. Global analysis of macular choriocapillaris perfusion in dry age-related macular degeneration using swept-source optical coherence tomography angiography[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci， 2019，60（15）：4985-4990.

[16]SHIN Y I， KIM J M， LEE M W， et al. Characteristics of the foveal microvasculature in Asian patients with dry age-related macular degeneration： An optical coherence tomography an-giography study[J]. Ophthalmologica， 2020，243（2）：145-153.

[17]CHO H J， LIM S H， KIM J， et al. Assessing the long-term evolution of type 3 neovascularization in age-related macular degeneration using optical coherence tomography angiography[J]. Albrecht Von Graefes Arch Fur Klin Und Exp Ophthalmol， 2021，259（9）：2605-2613.

[18]ZHAO Z， YANG F， GONG Y Y， et al. The comparison of morphologic characteristics of type 1 and type 2 choroidal neovascularization in eyes with neovascular age-related macular degeneration using optical coherence tomography angiography[J]. Ophthalmologica， 2019，242（3）：178-186.

[19]BOROOAH S， SIM P Y， PHATAK S， et al. Pachychoroid spectrum disease[J]. Acta Ophthalmol， 2021，99（6）：e806-e822.

[20]WANG W， LO A C Y. Diabetic retinopathy： Pathophysiology and treatments[J]. Int J Mol Sci， 2018，19（6）：1816.

[21]STITT A W， CURTIS T M， CHEN M， et al. The progress in understanding and treatment of diabetic retinopathy[J]. Prog Retin Eye Res， 2016，51：156-186.

[22]LEE J， ROSEN R. Optical coherence tomography angiography in diabetes[J]. Curr Diab Rep， 2016，16（12）：123.

[23]FURINO C， MONTRONE G， CICINELLI M V， et al. Optical coherence tomography angiography in diabetic patients without diabetic retinopathy[J]. Eur J Ophthalmol， 2020，30（6）：1418-1423.

[24]TEY K Y， TEO K， TAN A C S， et al. Optical coherence tomography angiography in diabetic retinopathy： A review of current applications[J]. Eye Vis， 2019，6：37.

[25]JONAS J B， MONS J， GLACET-BERNARD A， et al. Retinal vein occlusions[J]. Dev Ophthalmol， 2017，58：139-167.

[26]LEE Y M， LEE M W， SONG Y Y， et al. Repeatability of optical coherence tomography angiography measurements in patients with retinal vein occlusion[J]. Korean J Ophthalmol， 2021，35（2）：159-167.

[27]NOVAIS E A， WAHEED N K. Optical coherence tomography angiography of retinal vein occlusion[J]. Dev Ophthalmol， 2016，56：132-138.

[28]MIHAILOVIC N， ETER N， ALNAWAISEH M. Foveal avascular zone and OCT angiography. An overview of current knowledge[J]. Ophthalmologe， 2019，116（7）：610-616.

[29]BAUMAL C R. Optical coherence tomography angiography of re-tinal artery occlusion[J]. Dev Ophthalmol， 2016，56：122-131.

[30]DE CARLO T E， ROMANO A， WAHEED N K， et al. A review of optical coherence tomography angiography （OCTA）[J]. Int J Retina Vitreous， 2015，1：5.

[31]JUMPER J M. Central serous chorioretinopathy[J]. Br J Ophthalmol， 2003，87（6）：663-664.

[32]VAN RIJSSEN T J， VAN DIJK E H C， YZER S， et al. Central serous chorioretinopathy： Towards an evidence-based treatment guideline[J]. Prog Retin Eye Res， 2019，73：100770.

[33]GILBERT C M， OWENS S L， SMITH P D， et al. Long-term follow-up of central serous chorioretinopathy[J]. Br J Ophthalmol， 1984，68（11）：815-820.

（本文編輯 耿波 厲建強）