持續輸注超低劑量右美托咪定對老年CAS患者血流動力學和術后認知功能的影響

王曉寧，張麗紅，張彤，李天佐

（1.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院麻醉科，北京 100038；2.中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，沈陽 110004；3.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院神經內科，北京 100038）

頸動脈狹窄是與缺血性卒中、認知障礙相關的老年常見疾病［1］。頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）用于緩解老年患者的頸動脈狹窄，具有微創、安全的優點［2］。但嚴重的圍手術期血流動力學波動和術后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是CAS的主要風險［3］，影響患者的遠期恢復。

右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，能夠穩定循環、減少拔管反應、提高麻醉恢復質量［4-5］，并顯著降低神經損傷后的神經炎癥和退行性變，減少腦缺血性損傷，改善并縮短POCD的持續時間［6］。常規推薦劑量使用右美托咪定可能導致老年患者出現劑量依賴性的血流動力學不穩定［4，6］。對于接受CAS的老年患者，超低劑量右美托咪定對血流動力學穩定性和術后認知功能的影響尚未確定。本研究旨在探討持續靜脈輸注超低劑量右美托咪定對行CAS老年患者的血流動力學和術后認知功能的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2021年12月9日至2022年12月16日于首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院擇期全身麻醉下行CAS的老年無癥狀頸動脈狹窄患者106例。納入標準：（1）無癥狀單側頸動脈狹窄＞70%（嚴重狹窄），對側頸動脈狹窄＜30%；（2）完成認知功能測試；（3）美國麻醉醫師協會分級（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅱ～Ⅲ級；（4）年齡≥65歲。排除標準：（1）術前有精神病史或近期服用過精神藥物；（2）嚴重心血管疾病，如房顫、心功能不全、嚴重心臟瓣膜病或嚴重心律失常等；（3）嚴重肺疾病或者呼吸功能不全；（4）嚴重肝臟、腎臟功能不全；（5）中度或重度貧血；（6）有酗酒史。將患者隨機分為右美托咪定組（D組，n=52）和對照組（C組，n=54）。記錄2組患者的一般情況，包括年齡、性別、身高、體質量、合并癥、吸煙史等。本研究經北京世紀壇醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者入室后進行心電監護，測量脈搏血氧飽和度、無創血壓、腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）和鼻溫，采用局部腦氧飽和度（regional cerebral oxy-gen saturation，rSO2）進行腦灌注監測。在麻醉誘導前，D組給予右美托咪定0.2～0.5 μg/kg（濃度4 μg/mL），10～15 min內靜脈泵入，麻醉誘導后以0.1～0.2 μg/（kg·h）的劑量持續輸注至手術結束前30 min；C組不給予右美托咪定，以相同速度泵入等量的生理鹽水。2組的麻醉誘導均采用舒芬太尼1～2 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg。藥物充分起效后進行氣管內插管，機械通氣，氧氣流量2 L/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。麻醉維持2組均采用瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉，維持BIS 40～60，體溫36～37℃，間歇性給予羅庫溴銨以維持肌肉松弛。手術結束待呼吸功能恢復后拔出氣管插管，并將患者轉運至麻醉后監測治療室（postanesthesia care unit，PACU）。當患者Aldrete評分達到9分時由PACU轉運至病房，記錄患者在PACU的停留時間。

1.3 觀察指標

記錄麻醉誘導前15 min（T0）、麻醉誘導后5 min（T1）、置入支架前5 min（T2）、置入支架后5 min（T3）、氣管拔管后5 min（T4）患者的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）和rSO2。根據外科手術的要求，在動脈影像探查和置入支架的整個過程中，MAP維持＜90 mmHg。當MAP＜60 mmHg或＞110 mmHg時，給予去甲腎上腺素或烏拉地爾血管活性藥物；當心率＜45次/min或＞90次/min時，靜脈注射阿托品或艾司洛爾以維持血流動力學穩定。

計算每位患者T0～T4期間MAP、HR和rSO2的標準差，以SDMAP、SDHR和SDrSO2表示，用于反映各指標的波動情況。采用蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）對患者進行認知功能評估，記錄所有患者術前1 d（D0），術后1 d（D1），以及術后30 d（D30）的認知評估結果。計算所有患者D0時MoCA評分的標準差。如果術后30 d MoCA評分有1個或多個標準差下降，則診斷為POCD［7］。比較術前、術后認知功能的變化，評價2組POCD的發生情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析。分類變量比較采用χ2或Fisher精確概率法。數值變量采用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態分布檢驗。正態分布變量以±s表示，并采用t檢驗進行比較。非正態分布變量以M（P25～P75）表示，并采用Man-WhitneyU檢驗或Wilcoxon檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般情況比較

2組患者的年齡、性別、體質量指數、ASA分級、合并疾病、吸煙史、手術和麻醉時間、血紅蛋白含量、輸液量和失血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料和術中觀察指標比較Tab.1 Comparison of patient characteristics and intraoperative indices

2.2 2組血流動力學指標比較

D組在T2時點MAP明顯高于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），在T3、T4時點MAP明顯低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。D組在T1、T3、T4時點HR明顯低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。D組SDMAP和SDHR均明顯低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2、3。

表2 2組MAP和HR比較（±s）Tab.2 Comparison of MAP and HR between groups（±s）

表2 2組MAP和HR比較（±s）Tab.2 Comparison of MAP and HR between groups（±s）

ItemMAP（mmHg）HR（beats/min）Group DGroup CtPGroup DGroup CtP T085.69±13.39 82.87±12.17 1.136 0.25865.52±5.8465.72±5.71-0.181 0.857 T1 70.31±5.6367.80±8.13 1.842 0.06872.12±5.5577.76±6.45-4.819＜0.001 T2 64.92±5.4457.15±4.66 7.915＜0.00165.69±5.8367.52±9.22-1.213 0.228 T3 72.56±4.1476.80±7.32-3.650＜0.00163.60±7.3668.78±8.24-3.410 0.001 T4 77.71±6.8084.28±11.15-3.644＜0.00169.02±6.1376.41±7.36-5.605＜0.001

表3 2組SDMAP和SDHR比較Tab.3 Comparison of SDMAP and SDHR between the two groups

2.3 2組患者麻醉藥和血管活性藥的使用量比較

D組丙泊酚和瑞芬太尼總用量均顯著低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。C組患者去甲腎上腺素和烏拉地爾的使用量均明顯高于D組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。2組阿托品和艾司洛爾的使用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表4 2組患者麻醉藥和血管活性藥的使用量比較Tab.4 Comparison of anesthetics and vasoactive drugs between the two groups

2.4 2組各時點rSO2、SDrSO2和認知功能比較

與T0相比，D組和C組的rSO2在T1～T3時點均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；在T0～T4各時點2組rSO2比較無統計學差異（P＞0.05）；D組SDrSO2明顯低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者D0時MoCA評分差異無統計學意義（P＞0.05）；D組在D1時的MoCA評分明顯高于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；D組在D30時POCD發生率明顯低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5、6。

表5 2組患者rSO2比較（±s）Tab.5 Comparison of rSO2 between the two groups（±s）

表5 2組患者rSO2比較（±s）Tab.5 Comparison of rSO2 between the two groups（±s）

Time pointGroup DGroup CZP T00.72±0.0200.73±0.013-1.9490.051 T1 0.71±0.0210.70±0.019-0.5380.591 T2 0.68±0.0180.68±0.018-1.2420.214 T3 0.71±0.0170.71±0.016-1.8850.059 T4 0.72±0.0160.72±0.018-1.9250.054

表6 2組患者認知功能比較Tab.6 Comparison of cognitive function between the two groups

2.5 2組氣管拔管時間和PACU停留時間比較

D組氣管拔管時間明顯短于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組在PACU的停留時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表7。

表7 2組患者氣管拔管時間和PACU停留時間的比較Tab.7 Comparison of extubation time and time spent in PACU between the two groups

3 討論

血流動力學不穩定的現象在行CAS患者中普遍存在。39%的患者在術中發生高血壓，18.8%～56.1%的患者發生低血壓，并可能導致POCD［8-9］。在CAS中，穩定的血流動力學對維持腦血流灌注，保護大腦免受出血性或缺血性損傷，從而減少POCD的發生至關重要［10-11］。右美托咪定是CAS常用藥物［13］，然而，右美托咪定的常規推薦劑量可誘發老年患者尤其是有合并癥的患者血流動力學波動［4，6］。

本研究結果顯示，與術前基線水平相比，2組的術中血流動力學指標均有波動，但D組的血流動力學波動指標（SDMAP和SDHR）明顯低于C組，提示超低劑量右美托咪定輸注具有維持血流動力學穩定性的作用。可能的機制包括右美托咪定能夠降低交感神經張力和抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號的傳導，發揮鎮痛作用［6］；右美托咪定激動突觸后膜 α2受體，在抑制交感神經活性的同時加強了迷走神經心臟反射，對血流動力學改變的影響呈劑量-效果依賴模式，本研究中使用的超低劑量低于推薦使用劑量的低限，在一定程度上減少了血流動力學的波動。

CAS需要行控制性降壓，因此要適度加深麻醉或給予血管活性藥物。在麻醉深度一致的情況下，D組麻醉藥物的使用量明顯低于C組，與既往研究［12-13］結論相似。右美托咪定減少麻醉藥物劑量的機制與其作用于脊髓α2腎上腺素能受體的鎮靜、鎮痛作用有關［14］。D組血管活性藥物的使用量較少，證實了右美托咪定的血流動力學穩定作用。

本研究結果顯示，D組SDrSO2明顯低于C組，說明右美托咪定可能具有維持正常血供，保護腦組織血流灌注的作用［15］。在術后第1天，D組MoCA評分優于C組，術后30 d的POCD發生率也顯著低于C組，進一步說明右美托咪定可能有利于神經功能的早期恢復。右美托咪定改善認知功能的機制可能在于：（1）右美托咪定通過抑制炎癥介質來改善神經炎癥行為，控制凋亡信號通路，減少氧自由基的生成；（2）促進腦源性神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）表達的上調，發揮神經保護作用；（3）右美托咪定能減少兒茶酚胺的釋放，有效保護海馬區神經元，顯著減少神經損傷后的神經退行性變，減少受損腦組織壞死，緩解缺血/再灌注損傷，改善神經功能，縮短POCD的持續時間［6，16］。

本研究結果顯示，D組氣管拔管時間較C組明顯縮短，且沒有增加患者在PACU的停留時間，提示右美托咪定對老年患者具有肺保護作用和安全的鎮靜作用，能夠促進術后早期恢復［17-18］。綜上所述，持續輸注超低劑量右美托咪定可改善CAS老年患者血流動力學的穩定性，保護腦組織血流灌注，促進術后認知功能恢復。