心血管疾病病人心臟康復依從性列線圖模型的構建和驗證

曾云飛 石澤亞 劉芷靜 李嬪 何彩云

摘要? 目的：構建心血管疾病病人心臟康復依從性的列線圖模型并驗證。方法：選取2021年5月—2022年5月住院治療的心血管疾病病人為研究對象，依據心臟康復量表得分將病人分為不依從組和依從組。收集臨床資料，分別采用單因素和多因素Logistic回歸分析篩選影響心血管疾病病人心臟康復依從性的因素。采用R軟件構建相關列線圖模型，采用受試者工作特征（ROC）曲線驗證模型的區分度及一致性。結果：420例心血管疾病病人中有176例心臟康復不依從，不依從率為41.90%；多因素Logistic回歸分析顯示，學歷（OR＝1.740）、月收入水平（OR＝1.747）、焦慮（OR＝2.371）、抑郁（OR＝2.521）、社會支持情況（OR＝2.633）、醫護人員的督促（OR＝2.693）、康復場所情況（OR＝2.166）、對疾病認知情況（OR＝2.245）、高密度脂蛋白膽固醇（OR＝0.187）均為心臟康復依從性的獨立影響因素（P＜0.05）。基于以上危險因素建立預測心血管疾病病人心臟康復依從性風險的列線圖模型，并行內外部驗證，建模組和驗證組校準曲線顯示校正曲線和理想曲線擬合度均較好，表明模型預測心臟康復依從性風險與實際發生風險基本一致；ROC曲線分析結果顯示，建模組和驗證組預測心臟康復依從性的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.803［95%CI（0.760，0.845）］、0.801［95%CI（0.739，0.863）］，表明預測模型具有良好的預測能力。結論：學歷、月收入水平、焦慮、抑郁、社會支持情況、醫護人員的督促、康復場所情況、對疾病認知情況、高密度脂蛋白膽固醇均為心血管疾病病人心臟康復依從性的影響因素，基于以上危險因素構建的預測模型可有效評估心血管疾病病人心臟康復依從性的風險。

關鍵詞? 心血管疾病；心臟康復；依從性；影響因素；列線圖；預測模型

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.02.023

基金項目? 湖南省財政廳資助項目（No.2050205）；長沙市自然科學基金項目（No.kq2202444）；湖南省自然科學基金（No.S2022JJKWLH0216）

作者單位? 1.湖南師范大學醫學院（長沙 410000）；2.湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院）

通訊作者? 何彩云，E-mail：hecaiyunhn@163.com

引用信息? 曾云飛，石澤亞，劉芷靜，等.心血管疾病病人心臟康復依從性列線圖模型的構建和驗證［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（2）：331-336.

心血管疾病主要包括冠心病、高血壓、心肌梗死和心力衰竭等，是全球死亡和殘疾的主要原因之一［1-2］。心臟康復是臨床治療心血管疾病的主要方法之一，可顯著提高病人生活質量，但部分病人的心臟康復治療效果并不理想，主要原因是依從性較差，病人不能積極配合治療［3-4］。本研究對心血管疾病病人心臟康復依從性差的危險因素進行分析，并建立心血管疾病病人心臟康復依從性的風險列線圖模型，旨在為提高心血管疾病病人心臟康復依從性提供參考依據。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2021年5月—2022年5月湖南省人民醫院心內科住院治療的心血管疾病病人為研究對象。使用心臟康復量表［5］將病人分為不依從組（176例）和依從組（244例）。采用Logistic自變量事件數法計算樣本量［6］，本研究確定樣本量為600例。將納入病人按照7∶3的比例分為建模組（420例）及驗證組（180例）。納入標準：1）符合心內科疾病指南診斷標準［7］；2）年齡≥18歲；3）自愿參加本研究。排除標準：1）合并免疫功能異常、傳染性疾病；2）合并惡性腫瘤及內分泌功能異常疾病；3）有精神疾病史、認知障礙。

1.2? 評價指標

參考以往研究并結合專家意見設計基線資料調查表，統計病人資料，1）基本信息：年齡、性別、體質指數（BMI）、吸煙史（每天1支以上，持續時間≥1年）、酗酒史（每周至少喝1次烈性酒，飲酒量≥50 mL）、學歷、月收入水平；2）臨床資料：疾病史（高血壓史、糖尿病史、心腦血管疾病史、腎臟疾病史）、有無焦慮［使用漢化后的廣泛性焦慮量表（GAD-7）［8］進行評價，＞5分為有焦慮］、有無抑郁［采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）［9］評定病人病情，≤7分為無抑郁，＞7分為有抑郁］、社會支持情況（采用社會支持評定量表［10］評定社會支持情況，共10個條目，總分＜38.4分為社會支持程度差）、醫護人員的督促、康復場所情況（包含康復場所位置、交通是否便利及設備是否齊全等）、對疾病認知情況以及血生化指標（血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白、白蛋白、尿酸）。

1.3? 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。定性資料采用例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗進行組間比較；符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組數據比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用最小顯著差異法（LSD）-t檢驗。采用多因素Logistic回歸分析法篩選影響心血管疾病病人心臟康復依從性的危險因素；采用R軟件及arms程序包建立列線圖模型；采用Hosmer-Lemeshoe擬合優度檢驗繪制校準曲線；采用受試者工作特征（ROC）曲線評估模型的準確度及預測能力。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結? 果

2.1? 建模組與驗證組一般資料比較

建模組與驗證組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

2.2? 建模組心臟康復依從性影響因素的單因素分析

420例心血管疾病病人中，有176例心臟康復不依從，占41.90%。單因素分析結果顯示，學歷、月收入水平、有無焦慮、有無抑郁、社會支持情況、醫護人員的督促、康復場所情況、對疾病認知情況、高密度脂蛋白膽固醇為心血管疾病病人心臟康復依從性的影響因素（P＜0.05）。詳見表2。

2.3? 多因素Logistic回歸分析心血管疾病病人心臟康復依從性的影響因素

將心臟康復依從性作為因變量（依從＝0，不依從＝1），學歷、月收入水平等作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表3。學歷（OR＝1.740）、月收入水平（OR＝1.747）、焦慮（OR＝2.371）、抑郁（OR＝2.521）、社會支持情況（OR＝2.633）、醫護人員的督促（OR＝2.693）、康復場所情況（OR＝2.166）、對疾病認知情況（OR＝2.245）、高密度脂蛋白膽固醇（OR＝0.187）均是心臟康復依從性的獨立影響因素（P＜0.05）。詳見表4。

2.4? 預測模型的建立

根據Logistic回歸分析結果構建列線圖預測模型，根據列線圖模型，各影響因子對應評分相加即得模型總分，參照總分對應預測概率，即為該病人心臟康復依從性差的風險。詳見圖1。

2.5? 心血管疾病病人心臟康復依從性的預測模型評估

Hosmer-Lemeshoe擬合優度檢驗結果顯示，建模組χ2＝7.708，P＝0.463，驗證組χ2＝7.813，P＝0.452，表明建立的模型具有良好的校準度。建模組和驗證組的校正曲線與理想曲線具有良好一致性。詳見圖2、圖3。ROC曲線結果顯示，建模組和驗證組預測心臟康復依從性的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.803［95%CI（0.760，0.845）］、0.801［95%CI（0.739，0.863）］，表明預測模型的區分度較好。詳見圖4、圖5。

3? 討? 論

心血管疾病具有發病率高、病程長、治愈率低、醫療費用高及病因復雜等特點［11-12］。心臟康復是一種通過鍛煉、心理疏導、飲食指導等多種干預方式，并需要病人積極配合治療的康復模式，能有效提高病人生活質量、改善病人預后［13-14］。但多種因素會導致病人心臟康復依從性差，影響治療效果。因此，尋找影響心血管疾病病人心臟康復依從性的因素，可有效指導醫務人員制定預防措施。

本研究結果顯示，建模組420例心血管疾病病人中，有176例心臟康復依從性差，占41.90%。本研究Logistic回歸分析結果顯示，學歷、月收入水平、焦慮、抑郁、社會支持情況、醫護人員的督促、康復場所情況、對疾病認知情況、高密度脂蛋白膽固醇為心臟康復依從性的影響因素。可能原因包括，1）學歷：受教育程度較低的病人掌握的疾病相關知識也可能較少，而心血管疾病的治療過程漫長，病人可能會逐漸喪失治療信心，甚至認為治療沒有意義［15］，這樣的錯誤認知會造成病人心臟康復依從性差。2）月收入水平：月收入水平較低的病人可能擔心治療費用過高會加重家庭經濟負擔［16］，從而增加了心臟康復依從性差的風險。3）焦慮/抑郁：研究顯示，心理因素是心血管事件再發的危險因素［17］，而心血管疾病病人的焦慮、抑郁發病率至少是其他人群的3倍［18-19］，可能是因為心血管疾病的治療時間較長，長期治療會使病人產生焦慮及抑郁等負面情緒［20］，甚至會忽視心臟康復的治療，從而降低心臟康復依從性。因此，應重視心血管疾病病人的心理狀態，做到早發現、早干預、早治療。4）社會支持情況：社會支持度越好表示病人擁有更多家人及朋友的支持和較好的經濟能力。反之社會支持度差的病人由于缺乏朋友、家人的關心與支持，也缺少支持心臟康復治療的費用，造成病人的心臟康復依從性差。5）醫護人員的督促力度小及康復場所差也是心臟康復依從性的危險因素。可能由于我國醫療資源有限，醫護人員數量少，但工作量大，造成醫護人員對該疾病人群的康復治療重視度不足，因此，難以有效引導病人進行積極康復。此外，康復場所差，如交通不便利、環境臟亂、硬件設施不完善也會影響病人進行康復治療的積極性，從而造成心臟康復依從性差。6）血脂代謝異常是心血管疾病發生的危險因素，高密度脂蛋白膽固醇水平受多種因素影響，本研究顯示，高密度脂蛋白膽固醇在心血管疾病病人血清中表達降低是造成病人心臟康復依從性差的危險因素之一，提示臨床應積極監測病人血脂水平，加強鍛煉，培養和建立健康生活方式，以提高病人心臟康復依從性。

本研究建立的心血管疾病病人心臟康復依從性的列線圖預測模型具有良好的校準度、區分度和一致性，且結果更加直觀，根據不同因素的評分可計算對應的心臟康復依從性的風險評分，評估方法簡單、方便，具有良好的臨床適用性。醫護人員可根據本研究結果篩選出心臟康復依從性差的高風險人群，為制定個性化預防措施提供參考依據。

4? 小? 結

綜上所述，學歷低、月收入水平低、焦慮、抑郁、社會支持情況差、醫護人員的督促差、康復場所情況差、對疾病認知情況差、高密度脂蛋白膽固醇降低均為心血管疾病病人心臟康復依從性的影響因素，基于以上危險因素構建的預測模型具有較好的預測效果，可為臨床提高心血管疾病病人心臟康復依從性提供參考依據。本研究尚存在不足之處，驗證組及建模組病人均來自同一醫院，數據代表性在一定程度上受限，有待進一步研究。

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（收稿日期：2022-10-31）

（本文編輯王麗）