柔肝通絡湯化裁治療對肝腎陰虛型后循環缺血性眩暈病人眩暈癥狀及血管內皮功能的影響

白鶴 仲婷 董麗紅 崔應麟

摘要 目的：探討柔肝通絡湯化裁治療肝腎陰虛型后循環缺血（PCI）性眩暈的療效及對病人眩暈癥狀及血管內皮功能的影響。方法：選取2022年1月—2022年8月就診于新疆維吾爾自治區第五人民醫院神經內科診斷為肝腎陰虛型PCI性眩暈病人110例，根據隨機數字表法均分為對照組與觀察組，每組55例。對照組給予常規西醫治療，觀察組在對照組治療基礎上給予柔肝通絡湯化裁治療，兩組均連續治療14 d。比較兩組治療后的臨床療效；治療前后中醫證候積分和眩暈評估評分量表（DARS）評分，椎動脈（VA）、基底動脈（BA）及大腦后動脈（PCA）的平均血流速度，血管內皮功能指標［一氧化氮（NO）、內皮素-1（ET-1）、降鈣素基因相關肽（CGRP）］。統計兩組治療期間不良反應情況。比較兩組隨訪2個月眩暈復發情況。結果：治療后，觀察組臨床療效總有效率高于對照組，差異有統計學意義（94.55%與81.82%，P＜0.05）。與對照組比較，觀察組治療后中醫證候積分和DARS評分更低，LVA、RVA、BA平均血流速度更高，血清NO、CGRP水平更高，血清ET-1水平更低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組治療期間均未發生嚴重不良反應。治療結束后隨訪2個月，與對照組比較，觀察組復發率較低（P＜0.05）。結論：柔肝通絡湯化裁治療肝腎陰虛型PCI性眩暈，能有效改善病人臨床癥狀，降低治療后復發率，其作用機制可能與改善后循環血供及血管內皮功能有關。

關鍵詞 后循環缺血；眩暈；肝腎陰虛型；柔肝通絡湯；血管內皮功能

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.028

基金項目 新疆維吾爾自治區第五人民醫院（自治區第二濟困醫院）院級科研項目（No.YNKY-2020001）

作者單位 1.新疆維吾爾自治區第五人民醫院（自治區第二濟困醫院）（烏魯木齊 830026）；2.新疆維吾爾自治區人民醫院；3.河南省中醫院

通訊作者 董麗紅，E-mail：hegang7100@163.com

引用信息 白鶴，仲婷，董麗紅，等.柔肝通絡湯化裁治療對肝腎陰虛型后循環缺血性眩暈病人眩暈癥狀及血管內皮功能的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（3）：548-552.

后循環缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是指腦部后循環的頸動脈系統短暫性缺血發作，該病主要臨床表現為頭暈、眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無力等，其中，眩暈是PCI的常見臨床癥狀之一^［1］。研究顯示，引起眩暈病的病因以中樞性眩暈為主，其中，最常見的病因為后循環缺血^［2-3］。雖然西藥治療在短期內對于緩解后循環缺血癥狀有較好的效果，但需要病人長期服藥以維持療效，否則無法達到預期治療效果，甚至加重病情，引起血管阻塞、腦梗死甚至危及生命^［4］。中醫中無PCI病名，但對于PCI引起的眩暈這一病癥卻有較為詳細的論述，中醫認為，其主要病機為腎精不足、肝腎虛損導致眩暈^［5］。柔肝通絡湯出自《會約醫鏡》，主要由當歸、白芍等中藥材組成，具有養血補肝、祛風通絡之效，正合肝腎陰虛型PCI性眩暈的病機要點。研究顯示，血管內皮功能障礙與眩暈的發生密切相關^［6］。本研究通過分析柔肝通絡湯化裁治療肝腎陰虛型PCI性眩暈的療效及對病人眩暈癥狀及血管內皮功能的影響，探索其可能的作用機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月—2022年8月就診于新疆維吾爾自治區第五人民醫院神經內科診斷為肝腎陰虛型PCI性眩暈病人，依據公式計算樣本量：N₁＝N₂＝P₁（1－P₁）＋P₂（1－P₂）/（P₁－P₂－△）²（μα/2＋μβ）²，依據既往臨床研究中對照組治療PCI性眩暈的有效率為65%，估計觀察組有效率可能達到90%，采用均等（1∶1）優效性設計方案，設α＝0.025（單側），β＝0.20（單側），△＝5%，估計樣本量N₁＝N₂＝62例，最終納入病例110例，根據隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組55例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理批號：2021120237）

1.2 納入、排除與脫落標準

1.2.1 納入標準

具有典型的臨床癥狀（以眩暈為主，伴隨肢體或頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復視等）者；符合《中國后循環缺血的專家共識》^［7］、《眩暈診治多學科專家共識》^［8］中的相關診斷標準以及《中醫病證診斷療效標準》^［9］中肝腎陰虛型眩暈的相關診斷標準。主癥為頭暈目澀，次癥為視力減退，少寐健忘，心煩口干，耳鳴，神倦乏力，腰酸膝軟，舌脈為舌紅，苔薄，脈弦細；簽署知情同意書者。

1.2.2排除標準

合并心、肝、腎等重要器官嚴重損傷者；危急病癥導致眩暈者；存在精神障礙疾病者；對本次研究使用藥物嚴重過敏者；入組前1個月內使用其他類似藥物治療者。

1.2.3 脫落標準

不能按照要求進行用藥者；試驗中途要求退出且勸說無效者；研究期間突發其他疾病。

1.3 治療方案

對照組病人給予常規西醫治療，包括口服阿司匹林腸溶片（國藥準字H22023445，長春新安藥業有限公司）100 mg或硫酸氫氯吡格雷片（國藥準字H20123115，樂普藥業股份有限公司）75 mg，每日1次；血栓通注射液（國藥準字Z45021769，廣西梧州制藥股份有限公司）300 mg加入250 mL生理鹽水配制，靜脈輸注，每日1次；胞二磷膽堿注射液（國藥準字H53020287，大理藥業股份有限公司）0.5 g加入250 mL 5%葡萄糖注射液配制，靜脈輸注，每日1次；并結合病人實際情況，根據高血壓病、糖尿病、心臟病等給予相應的基礎治療。觀察組在對照組治療基礎上給予柔肝通絡湯化裁治療，組方：當歸6 g，白芍6 g，肉桂3 g，蜜黃芪4.5 g，熟地黃9 g，秦艽、防風、木瓜、阿膠（炒）各3 g，白術4.5 g，所有藥材加水煎煮至200 mL，每日1劑，分早晚2次溫服。加減：如血虛有熱者，可加生地6 g，丹皮5 g；心悸、失眠較甚者，加淡竹葉、梔子各6 g，黃連5 g；如風甚不退、四肢拘攣，加鉤藤6 g；便秘者加大黃10 g。兩組均連續治療14 d。

1.4 觀察指標及療效評價

1.4.1 臨床療效

參照《中醫病證診斷療效標準》^［9］評估兩組臨床療效。治愈：臨床癥狀、體征消失，并在隨訪期間未復發，中醫證候積分減少≥90%，顯效：眩暈程度、持續時間明顯改善，其他臨床癥狀及體征基本消失，并在隨訪期間發病次數較治療前減少＞50%，中醫證候積分減少70%～＜90%；有效：眩暈程度減輕，持續時間縮短，其他臨床癥狀及體征部分消失，并在隨訪期間發病次數較治療前減少20%～50%，中醫證候積分減少30%～＜70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯變化甚至加重，中醫證候積分減少＜30%。

1.4.2 中醫證候積分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》^［10］根據眩暈肝腎陰虛證每項證候的嚴重程度，按無、輕、中、重依次計0、2、4、6分，得分越高表示受試者臨床表現越嚴重。

1.4.3 眩暈癥狀

采用眩暈評估評分量表（Dizziness Assessment Rating Scale，DARS）^［11］評估病人眩暈癥狀改善情況，該量表包括7個問題，每個問題評分為0～6分，總分0～42分，分數越高表示病人眩暈程度越嚴重。

1.4.4 平均血流速度

顱多普勒超聲（transcranial dopple，TCD）檢測治療前后兩組病人椎動脈（vertebral artery，VA）、基底動脈（basilar artery，BA）及大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）的平均血流速度。

1.4.5 血管內皮功能

于治療前后采集病人空腹靜脈血5 mL，進行離心沉淀（速率為3 000 r/min，時間為10 min，離心半徑為10 cm），將分離后的血清應用硝酸還原酶法檢測一氧化氮（nitric oxide，NO）水平，應用酶聯免疫吸附法檢測內皮素-1（endothelin-1，ET-1）、降鈣素基因相關肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）水平。

1.4.6 不良反應及復發情況

統計兩組肝腎陰虛型PCI性眩暈病人治療期間不良反應發生情況。治療結束后隨訪2個月，統計兩組眩暈復發情況。

1.5 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x^-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。定性資料以例數、百分比（%）表示，采用χ²檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組中醫證候積分和DARS評分比較

治療后，兩組中醫證候積分和DARS評分均較治療前降低，且觀察組中醫證候積分和DARS評分更低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組TCD檢測平均血流速度比較

治療后，兩組LVA、RVA、BA平均血流速度均較治療前增加，且觀察組LVA、RVA、BA平均血流速度增加更明顯，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

2.5 兩組血管內皮功能比較

治療后，兩組血清NO、CGRP水平較治療前升高，ET-1水平較治療前降低，且觀察組血清NO、CGRP水平更高，ET-1水平更低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

2.6 兩組不良反應比較

兩組治療期間均未出現嚴重不良反應。

2.7 兩組復發情況比較

治療結束后隨訪2個月，對照組有11例病人出現復發癥狀，復發率為20.00%；觀察組有3例病人出現復發癥狀，復發率為5.45%；觀察組復發率低于對照組，差異有統計學意義（χ²＝5.238，P＝0.022）。

3 討 論

PCI的主要病因是動脈粥樣硬化，眩暈是PCI的常見癥狀之一，出現比例高達50%左右，且PCI性眩暈具有反復性、突發性的特點^［12］。西醫治療PCI性眩暈常選擇血管擴張類藥物治療和介入后的抗血小板、抗凝治療，在短期內有較好的效果，但要求病人長期堅持用藥，定期就診并按時監測各項生化指標，以此保證長期用藥的安全性，無形中增加了病人的心理負擔和經濟壓力^［13］。

中醫中無PCI病名，但對于該病引起的眩暈癥狀的治療卻有較為詳細的論述。眩暈最早記載于《黃帝內經》，腎主骨生髓，《靈樞》記載：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所視”?！端貑枴吩唬骸爸T風掉眩，皆屬于肝”“木郁之發……甚則耳鳴旋轉”，指出眩暈發病與肝臟密切相關。《景岳全書·眩暈》云：“虛者居其八九”“無虛不能作眩，當以治虛為主，而酌兼其標”，故眩暈病性以虛者為多，肝腎陰虛為主者多見。柔肝通絡湯中，當歸可補血活血、調經止痛，白芍養血調經、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽，二者共為君藥，切中病機；肉桂補火助陽、引火歸元、散寒止痛、溫通經脈，黃芪補氣升陽、生津養血、行滯通痹，熟地黃補血滋陰、益精填髓，防風祛風解表、勝濕止痛、止痙，上述中藥合為臣藥，以增強君藥養血補肝、祛風通絡的功效；佐以秦艽祛風濕，清濕熱、止痹痛、退虛熱，白術健脾益氣、燥濕利水，木瓜舒筋活絡、和胃化濕，阿膠補血滋陰、潤燥、止血，諸藥協同共行補腎陽、養血補肝、祛風通絡之功。現代藥理學分析表明，當歸內酯能夠改善大鼠海馬組織病理學變化，進而發揮其對缺血性眩暈大鼠的保護作用^［14］；白芍可通過多種代謝途徑，降低肝臟內的脂質水平，或者通過抑制細胞增殖和活化，發揮保護肝臟的作用^［15］。本研究結果顯示，與對照組比較，治療后觀察組病人的臨床總有效率較高、中醫證候積分和DARS評分較低，且LVA、RVA、BA平均血流速度較高，表明柔肝通絡湯化裁治療肝腎陰虛型PCI性眩暈，可有效緩解病人的臨床癥狀，改善顱內血管的血流速度，且效果優于單純西醫治療，與聶秋華等^［16］的研究結果基本一致。NO是體內重要的舒血管物質，可催化環磷酸鳥苷生成，使血管平滑肌舒張，改善腦部血流灌注；還可通過抑制單核細胞與內皮細胞黏附，修復血管內皮細胞損傷，保護內皮細胞結構和功能的完整性^［17］。ET-1主要來源于血管內皮細胞，是血管內皮細胞受損的分子標志物；CGRP是一種作用于中樞和外周的神經肽神經遞質，具有較強的擴張血管作用；ET和CGRP測定在頸源性眩暈診斷和治療評估中具有重要的價值^［18］。現代藥理學研究表明，黃芪總皂苷、當歸揮發油可改善動脈粥樣硬化載脂蛋白基因敲除（ApoE^-/-）小鼠的血管內皮功能^［19］；芍藥苷有較強改善血液流變學異常和保護血管內皮功能作用^［20］。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組治療后血清NO、CGRP水平較高，血清ET-1水平較低，表明柔肝通絡湯化裁治療肝腎陰虛型PCI性眩暈，可有效改善病人血管內皮功能，延緩動脈粥樣硬化進程，從而控制眩暈的病因，與常紅等^［21-22］的研究結果基本一致。同時本研究結果顯示，與對照組比較，治療后2個月隨訪期間，觀察組眩暈復發率較低，進一步證實柔肝通絡湯的應用有利于預防肝腎陰虛型PCI性眩暈的復發。

綜上所述，柔肝通絡湯化裁治療肝腎陰虛型PCI性眩暈，能有效改善病人臨床癥狀，控制眩暈復發率，其作用機制可能與改善后循環血供及血管內皮功能有關。但本研究為單中心研究、樣本量較小，且未明確藥物改善眩暈的作用機制，后期仍需要進一步采用動物試驗或多中心、大樣本臨床研究進行深入分析。

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（收稿日期：2023-02-07）

（本文編輯 鄒麗）