醫院信息系統對病案質量和醫療安全的影響

畢玉璽

摘要：醫院信息系統（HIS）作為現代醫療領域的關鍵組成部分，對病案質量和醫療安全產生了廣泛而深遠的影響。旨在探討HIS如何在提高病案質量和醫療安全方面發揮作用，并詳細分析其具體影響因素。首先，介紹了醫院信息系統，明確了其組成和功能，其次，分別探討了醫院信息系統對病案質量和醫療安全的影響，推動了病案管理質量和醫療安全水平的不斷提高，為患者的合理治療提供可靠保障。

關鍵詞：醫院信息系統；病案質量；醫療安全

一、前言

醫院信息系統（HIS）在現代醫療領域中扮演著日益重要的角色，它不僅徹底改變了醫療服務的管理方式，還對病案質量和醫療安全產生了深遠的影響。醫院信息系統的廣泛應用，涵蓋了電子健康記錄（EHR）、臨床決策支持系統、藥物管理系統等多個方面，不僅提高了醫療數據的精確性和完整性，還改善了醫療流程的協調性和護理患者的質量。因此，進行醫院信息系統對病案質量和醫療安全的影響研究具有十分重要的現實意義。

二、醫院信息系統概述

（一）醫院信息系統的組成部分

醫院信息系統（HIS）是一個綜合性的信息管理系統，由多個重要組成部分構成，這些組成部分協同工作以支持醫院的各種業務和管理需求，其主要組成部分如下所示。

1.電子病歷（EMR）

電子病歷是醫院信息系統的核心組成部分，它代替了傳統的紙質病歷，將患者的醫療信息以數字化的形式記錄下來。這包括患者的病史、診斷結果、治療計劃、醫囑和實驗室檢查等。電子病歷的使用提高了病歷數據的可訪問性、準確性和完整性，有助于醫護人員更好地管理患者信息。

2.預約和登記系統

這個組成部分允許患者預約醫生的診療時間，并進行登記。患者可以在這里提供個人信息、醫療保險信息以及診斷目的，從而幫助醫院更好地安排患者的就診流程。

3.醫療訂單和醫囑系統

醫生可以使用醫療訂單和醫囑系統創建治療計劃、開出藥物處方和實驗室檢查等醫囑。這些信息被集成到電子病歷中，確保醫護人員可以準確理解和執行醫生的建議。

4.藥房信息系統

藥房信息系統管理藥品庫存、配藥、藥品發放和藥品交互作用的監控。它確保患者獲得正確的藥物，并防止錯用或濫用藥物。

5.實驗室信息系統

這個系統管理實驗室檢查的流程，包括樣本采集、分析和報告。醫生可以輕松訪問實驗室結果，以便更好地評估患者的健康狀況。

6.財務和計費系統

這個組成部分用于管理醫院的財務信息，包括患者賬單、保險索賠和支付。它還有助于確保醫院的財務流程合法合規。

（二）醫院信息系統的基本功能

HIS的基本功能包括電子病歷管理、預約和登記、醫療訂單和醫囑生成、藥物管理、實驗室和影像管理，以及財務和計費處理。這些功能使醫院能夠實現信息的數字化和自動化，減少了紙質文檔的使用，提高了醫療信息的可訪問性和準確性。同時，HIS具有集成性，不同組成部分之間無縫協作，確保了信息的無縫流通，避免了信息孤島和重復工作。安全性和隱私保護也是HIS的關鍵功能，系統采取了嚴格的措施確保患者數據的保密性和安全性，防止未經授權的訪問和數據泄露。同時，HIS還具備生成報告和進行數據分析的能力，有助于醫院管理人員更好地了解醫院運營情況，做出決策，并提高質量控制。可追溯性也是一個重要功能，系統記錄每一步的操作和更改，有助于審查和糾正錯誤，提高醫療過程的透明度[1]。

三、醫院信息系統對病案質量的影響分析

（一）提高病案記錄的準確性和完整性

首先，系統引入了自動化數據錄入和驗證功能，允許醫務人員直接將患者的醫療信息輸入到電子系統中。這一過程大大減少了傳統手寫記錄可能出現的錯誤和遺漏。自動驗證功能能夠檢查數據的合法性和一致性，及時發現潛在問題并提醒醫務人員進行修正，確保數據的準確性。例如，系統可以檢測到用藥劑量是否超過安全范圍，或者是否存在藥物相互作用的風險，從而減少了用藥錯誤的可能性。這種自動化的數據錄入和驗證功能顯著提高了醫療信息的準確性，有助于確保患者獲得正確的治療和護理。

其次，醫院信息系統減少了手寫錯誤和遺漏的風險。傳統的手寫病歷記錄容易出現文字模糊、錯誤拼寫、漏掉關鍵信息等問題，這可能導致誤診和治療不當。醫院信息系統通過消除手寫環節，有效減少了這些問題的發生，確保了記錄的準確性。醫務人員通過計算機界面輸入患者的信息，系統會自動進行數據驗證，包括拼寫檢查、合法性檢查等，從而避免了手寫錯誤的問題。系統還能夠警示醫務人員，提醒他們填寫必要的信息，確保病歷記錄的完整性。這些措施有助于降低由手寫錯誤和遺漏引起醫療問題的風險，提高了醫療過程的質量。

最后，醫院信息系統維護了數據一致性和規范性。系統可以設置數據標準和規則，以確保醫療信息的格式和內容符合國際標準和醫療法規。這種一致性和規范性有助于提高病案記錄的質量，減少了數據的混亂和錯誤。醫務人員可以更容易地查找和比對信息，從而更好地了解患者的醫療歷史。系統還能夠生成標準化的報告和統計數據，方便醫院內部和外部的數據共享和比對。這些舉措有助于提高醫療信息的一致性和規范性，確保了病案記錄的質量和可靠性[2]。

（二）改進病案管理和文檔流程

首先，它提高了病歷編寫的效率。傳統的病歷編寫過程需要醫務人員手動填寫和整理大量的紙質文檔，這費時費力。醫院信息系統通過引入模板和自動填寫功能，極大地簡化了病歷編寫過程，減少了工作量。醫務人員可以在系統中輕松選擇適用的模板，然后填寫患者信息，系統會自動更新相關字段，從而提高了工作效率。這一改進使醫務人員能夠更快速地記錄患者的醫療信息，節省了寶貴的時間，使他們能夠將更多精力投入到醫療護理中，提高了醫療服務的質量。

其次，系統引入了電子審閱和授權流程，進一步提升了病案管理的效能。醫院信息系統允許醫務人員在線共享和審閱患者病歷，不再需要傳統的紙質病歷傳遞和審核過程，這節省了時間和資源。醫務人員可以輕松地訪問患者的電子病歷，查看診斷、治療方案以及其他醫療信息。同時，系統還可以根據醫務人員的角色和權限設置，確保只有經過授權的醫務人員可以訪問和修改病歷信息，保護了患者的隱私和數據安全。這一電子審閱和授權流程大大簡化了病案管理的復雜性，提高了信息的可訪問性和安全性。

最后，醫院信息系統改善了病案的歸檔和檢索便捷性。傳統的紙質病歷需要大量的存儲空間，并且查找起來繁瑣耗時。而電子化的病歷可以在系統中進行歸檔和分類，便于快速檢索。醫務人員可以根據患者信息、病歷類型等條件快速找到需要的文檔，大大提高了病案管理的效率。此外，電子化病歷還可以進行備份和恢復，避免了紙質病歷可能面臨的丟失或損壞問題，這使得病案的長期保存和管理更加方便和可靠。

（三）促進醫療數據的共享和互通

首先，它實現了跨部門和跨醫院的數據共享。傳統的紙質病歷難以在不同科室或不同醫院之間進行高效信息共享，導致患者的醫療數據難以流通和利用。然而，醫院信息系統通過將患者信息電子化存儲，并建立了統一的數據平臺，醫務人員可以輕松訪問和共享患者的病歷數據。這意味著不同科室的醫生可以實時獲取患者的病歷信息，無需等待傳統紙質病歷的傳遞，從而實現了跨部門的協同工作。不同醫院之間也可以共享患者的醫療數據，這對于患者的診斷和治療非常重要。患者不必攜帶大量的紙質病歷，而是通過系統讓醫生快速了解病史和檢查結果，減少了不必要的重復檢查和診斷時間，提高了醫療準確性和安全性。這種數據共享極大地提高了醫療服務的質量和效率，為患者提供了更加便捷和連貫的醫療體驗。

其次，系統支持患者信息的互通和轉診。醫院信息系統使患者的醫療信息更容易被醫生和醫院之間共享，這對于患者的診斷和治療非常重要。患者的病歷數據存儲在系統中，醫生可以隨時訪問，了解患者的病史、檢查結果、診斷和治療方案等信息。這使得患者在不同醫院就診時，可以快速傳遞關鍵的醫療信息，醫生能夠更快速地制定診斷和治療計劃，減少了不必要的重復檢查和診斷時間，提高了醫療準確性和安全性。醫院信息系統也支持轉診患者的信息傳遞，確保患者在不同醫院之間的平穩過渡。患者的病歷和治療信息可以無縫傳遞給接診醫生，確保治療連貫性和患者安全。這種患者信息的互通和轉診流程使醫療系統更加協調和高效，為患者提供了更好的醫療服務。

最后，醫院信息系統注重數據隱私和安全的管理。患者的醫療數據包含敏感信息，因此系統采取了嚴格的數據保護措施，包括數據加密、權限控制和訪問審計等措施，以確保數據不被未經授權的人員訪問或泄露。這為醫療數據的共享和互通提供了安全的保障，讓患者和醫務人員都能夠信任和放心使用醫院信息系統。數據隱私和安全的管理確保了患者的個人信息不會被濫用或泄露，維護了患者的隱私權和數據安全[3]。

四、醫院信息系統對醫療安全的影響分析

（一）提高醫療過程中的診斷和治療準確性

首先，系統應用了醫療決策支持系統，這些系統可以根據患者的臨床數據和病歷信息提供有關診斷和治療的建議和指導。這意味著醫生可以借助系統提供的信息更快速、準確地制定診斷和治療方案，從而降低了診斷錯誤的風險，提高了患者的醫療安全。這些決策支持系統可以基于大數據和醫學知識庫，輔助醫生進行診斷和治療決策，幫助他們更好地理解患者的病情和需要，提供了一種更科學、更系統的醫療決策方法。

其次，醫院信息系統還實施了實時臨床提醒和警報。這些提醒和警報可以基于患者的病情和醫學歷史提醒醫生關注潛在的風險因素或重要的臨床任務。例如，系統可以提醒醫生按時執行藥物管理、患者監測或特定的診斷測試，確保醫療過程的規范和安全。這種實時提醒系統有助于防止潛在的醫療錯誤和疏忽，提高了醫療過程的可控性。醫生不會因繁忙或疲憊而忽略關鍵的臨床任務，從而提高了患者的醫療安全水平。

最后，醫院信息系統集成了醫學圖像和實驗室數據。這使得醫生可以更輕松地訪問患者的X射線、CT掃描、核磁共振等醫學圖像，以及實驗室檢查的結果。通過這種集成，醫生可以全面了解患者的健康狀況，更準確地診斷疾病和制定治療計劃。例如，當醫生查看患者的放射影像時，他們可以更好地評估骨折的程度或腫瘤的大小。圖像和數據的電子化存儲也減少了信息丟失和誤解的風險，提高了醫療數據的準確性和可靠性。醫生可以隨時檢查和對比圖像，不再受到紙質文件的限制，從而提高了診斷的精確性。

（二）強化患者身份驗證和用藥安全控制

首先，系統實施了電子患者身份驗證流程，確保患者在接受醫療服務時能夠被準確識別。這一流程通常涉及患者使用生物識別技術、醫療卡或個人識別號碼進行身份驗證。通過這種方式，醫院可以有效降低患者身份混淆或錯誤的風險，從而提高了醫療安全。患者的身份識別錯誤可能導致嚴重的醫療事件，如用錯藥物、進行錯誤手術等。醫院信息系統通過電子身份驗證，保證了每位患者都能夠在系統中被正確地識別，減少了此類錯誤的潛在風險。

其次，醫院信息系統實施了藥品掃描和藥物交互作用檢測，增強了用藥的安全性和準確性。在藥物管理過程中，醫生和護士可以使用系統掃描藥物標簽，以確保所配藥物的準確性。系統還能夠檢測患者所使用的藥物之間可能存在的相互作用，從而減少了不良事件和藥物副作用的風險。這種自動化的藥物管理有助于醫護人員避免用藥錯誤，確保患者獲得正確的治療。藥物交互作用的檢測也有助于醫生更好地了解患者的用藥情況，提供更安全的治療方案。

最后，醫院信息系統負責藥物劑量和用藥頻率的自動化管理，進一步提高了用藥安全控制。系統能夠根據醫生的處方自動計算和分配藥物劑量，確保患者按照正確的劑量和頻率服藥。這減少了用藥量錯誤的風險，提高了患者的用藥安全[4]。

（三）實施電子健康記錄以減少醫療錯誤

首先，通過建立基于電子健康記錄的患者檔案，醫院可以更精確地記錄患者的醫療信息，包括診斷及治療方案、用藥歷史等。這些信息被存儲在電子數據庫中，取代了傳統的紙質病歷，大大降低了手寫錯誤、信息丟失或檔案混淆的可能性，從而提高了醫療過程的準確性。電子健康記錄系統的自動化數據錄入和驗證功能是減少錯誤的重要途徑之一。傳統的紙質病歷需要醫護人員手寫，容易出現因字跡潦草、信息不完整或錯誤錄入而引發的問題。而電子健康記錄系統允許醫護人員通過計算機界面輸入患者信息，系統會自動進行數據驗證，確保信息的準確性和完整性。這不僅提高了數據錄入的效率，也降低了由手寫錯誤引起潛在醫療問題的風險。

其次，電子健康記錄使醫護人員能夠實時訪問患者的健康歷史和醫療信息。這意味著在患者接受治療時，醫生和護士可以迅速查看以前的診斷、檢查結果和用藥情況，幫助醫護做出更明智的醫療決策。這種及時的信息共享可以避免重復檢查、用藥沖突或遺漏，有助于提高診斷和治療的準確性。醫院信息系統還提供了實時臨床提醒和警報功能。這些警報可以基于患者的病史、用藥情況或實驗室檢查結果等因素觸發，提醒醫護人員采取必要的行動。

最后，醫院信息系統通過實時監測和報告醫療錯誤，進一步增強了醫療安全。系統可以自動檢測潛在的錯誤，例如用藥錯誤、過敏反應或手術中的問題，并立即向醫療團隊發出警報。這使醫護人員能夠迅速采取糾正措施，減少了潛在的醫療風險。此外，醫院還可以利用電子健康記錄的數據來分析和改進醫療流程，以減少錯誤的再次發生。

五、醫院信息系統的挑戰與對策

（一）數據隱私和安全性

隨著醫院信息系統的廣泛應用，患者的醫療數據和個人身份信息存儲在電子系統中，數據隱私和安全性問題變得尤為關鍵。醫療數據包含敏感的個人健康信息，如病歷、診斷、藥物處方等，如果處理不當或泄露，將對患者的隱私構成威脅，黑客攻擊和數據泄露事件的增加進一步加劇了這一問題。

為了應對數據隱私和安全性問題，醫院等醫療機構需要采取一系列對策。首先，實施強大的數據加密和訪問控制措施，以確保只有經過授權的人員能夠訪問敏感數據。其次，建立全面的數據備份和恢復計劃，以應對數據丟失或損壞的情況。最后，進行定期的安全審計和漏洞掃描，及時發現和修復潛在的安全漏洞。同時，培訓醫護人員和工作人員，提高他們對數據隱私和安全的認識，加強內部監管和報告機制，以及遵守相關法規和法律，如醫療保險可移植性與責任法案（HIPAA）。

（二）技術和基礎設施

現代的醫院信息系統需要大量的硬件和軟件資源，以支持數據存儲、處理和傳輸。同時，這些系統需要高速互聯網連接和強大的網絡基礎設施，以確保數據的實時共享和訪問。因此，許多醫療機構需要投入大量資金來升級和維護自身的技術和基礎設施。

為了克服技術和基礎設施方面的挑戰，醫院可以采取多種對策。首先，醫院可以制定明確的技術規劃和戰略，以確保自身的信息系統與未來的發展需求相適應。其次，與專業的信息技術提供商合作，選擇適合醫院規模和需求的系統和設備，同時確保設備的兼容性和可維護性。最后，建立緊密的技術團隊，負責監督系統的運行和維護，及時解決技術問題。同時，考慮云計算和外包服務，以減輕醫院自身承擔的技術負擔，同時提供高度安全性和可擴展性的解決方案[5]。

六、結語

綜上所述，醫院信息系統對病案質量和醫療安全的影響是顯著的，它為醫療行業帶來了許多積極的變革。然而，我們也要意識到，醫院信息系統的有效運用需要充分培訓和管理的支持，以確保系統的順利運行和數據的準確性。未來，隨著技術的不斷發展，醫院信息系統將繼續演變和改進，為提高醫療服務的質量和安全做出更大的貢獻。

參考文獻

[1]沈麗花，楊菁.病案統計管理信息系統數據質量控制在醫院病案管理中的應用效果[J].中國當代醫藥，2022，29（27）：145-148.

[2]楊宏櫞，陳麗容，黎思勤，等.病案統計管理信息系統的病案首頁數據質量控制[J].中國社區醫師，2021，37（26）：191-192.

[3]王建偉.基于信息系統的醫院醫療安全（不良）事件閉環管理模式研究[Z].濰坊市益都中心醫院，2021-06-23.

[4]王宇. 病案統計管理信息系統的數據質量控制簡析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2020，7（36）：175.

[5]張自力.醫院信息系統在門診治療室醫療安全管理中的應用[J].中國病案，2017，18（04）：54-56.

作者單位：濟南市章丘區中醫醫院

責任編輯：張津平