硬膜外麻醉聯合全身麻醉對婦科腹腔鏡手術患者蘇醒質量及術后恢復的影響

【摘要】目的 探討婦科腔鏡手術中使用硬膜外麻醉聯合全身麻醉對患者蘇醒質量、呼吸及循環功能的影響。方法 回顧性分析2021年1月至2022年12月于南寧市第二人民醫院進行腹腔鏡手術治療的92例婦科患者的臨床資料，按照麻醉方式分為對照組（全身麻醉，46例）與觀察組（硬膜外麻醉聯合全身麻醉，46例）。比較兩組患者蘇醒質量，氣腹前（T0）、氣腹后10 min（T1）、氣腹后30 min（T2）、排氣后10 min（T3）呼吸及循環功能，術前和術后1 d血清學指標，以及不良反應發生情況。結果 相較于對照組，觀察組患者的自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、氣管導管撤管時間均縮短（均Plt;0.05）；與T0時比，T1～T3時兩組患者呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道壓（Paw）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）均先升高后降低，且觀察組T1～T3時PETCO2、Paw、HR及T1、T2時MAP均低于對照組（均Plt;0.05）；與術前比，術后1 d兩組患者血清皮質醇（Cor）、生長激素（GH）、C肽（C-P）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平均升高，但觀察組低于對照組（均Plt;0.05）；兩組患者不良反應總發生率相比，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 婦科腹腔鏡手術中應用硬膜外麻醉聯合全身麻醉可提升患者蘇醒質量，減輕機體應激反應，保持術中呼吸及循環功能相對穩定，安全性較高。

【關鍵詞】硬膜外麻醉 ; 全身麻醉 ; 婦科 ; 腹腔鏡 ; 蘇醒質量 ; 呼吸功能 ; 循環功能

【中圖分類號】R713 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.02.0038.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.02.013

隨著腹腔鏡外科技術的發展，婦科腔鏡手術逐漸應用于臨床，其具有創傷較小，術中出血量較少、對機體內環境干擾較小，術后康復較快等優勢。但手術操作無法避免牽張反射引起的強烈痛覺，優良的麻醉方式可有效減輕其不適感，利于手術順利進行。單純全身麻醉對患者交感神經的傳導功能阻斷有限，可能引發患者應激，對患者循環、呼吸系統造成不良影響，影響手術效果[1]。硬膜外麻醉是將局部麻醉藥物注射至患者脊神經根處，實現暫時性的神經阻滯，有效降低腹內壓，減輕機體應激反應[2]。基于此，本研究選取了92例進行婦科腹腔鏡手術治療的患者，旨在探討硬膜外麻醉聯合全身麻醉的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2022年12月于南寧市第二人民醫院進行婦科腹腔鏡手術治療的92例患者的臨床資料，以其接受的麻醉方式分為對照組與觀察組，各46例。對照組患者中進行子宮肌瘤剝除術18例，附件切除術12例，卵巢囊腫切除術16例；年齡26～58歲，平均（42.18±5.26）歲；BMI 19～26 kg/m2，平均（22.18±1.72） kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級[3]：Ⅰ級23例，Ⅱ級18例，Ⅲ級5例。觀察組患者中進行子宮肌瘤剝除術17例，附件切除術12例，卵巢囊腫切除術17例；年齡27～60歲，平均（42.43±5.17）歲；BMI 19～26 kg/m2，平均（22.35±1.42） kg/m2；ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級17例，Ⅲ級4例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：①符合《婦產科學（第9版）》 [4]中婦科良性疾病的診斷標準；②具有腹腔鏡手術指征；③臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重肝、腎功能障礙；②合并自身免疫性疾病；③合并精神類藥物成癮史。南寧市第二人民醫院醫學研究倫理委員會已批準本研究。

1.2 麻醉方法 兩組術前均禁飲禁食，入室后建立靜脈通道。對照組行全身麻醉，給予枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20003688，規格：10 mL∶0.5 mg）4 μg/kg體質量、咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027，規格：1 mL∶5 mg）0.05 mg/kg體質量、苯磺順阿曲庫銨注射液（杭州澳亞生物技術股份有限公司，國藥準字H20213438，規格：5 mL∶10 mg）0.2 mg/kg體質量、丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842，規格：20 mL∶200 mg）2 mg/kg體質量靜脈注射進行麻醉誘導。誘導成功后，患者進行氣管插管，并連接麻醉機（Datex-Ohmeda， Inc.，型號：Aespire 7900），術中使用丙泊酚乳狀注射液4～12 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg）0.1～0.2 ug/（kg·min）靜脈泵注，術中間隔45 min使用苯磺順阿曲庫銨注射液3～5 mg靜脈推注行麻醉維持。

觀察組行硬膜外麻醉聯合全身麻醉，麻醉誘導前實施硬膜穿刺術，于L1～2間隙向患者頭側置入硬膜外導管，回抽無血液和腦脊液后，注入2%鹽酸利多卡因注射液（湖北天圣藥業有限公司，國藥準字H42021839，規格 ：5 mL∶0.1 g）3 mL，若患者未出現全脊髓麻醉征象（全部脊神經支配的區域均無痛覺、低血壓、意識喪失及呼吸停止），再加入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格：10 mL∶100 mg）5 mL。全身麻醉誘導與對照組一致。術中使用丙泊酚4～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.15 μg/（kg·min）維持，每1 h向硬膜外推注0.5%羅哌卡因5 mL，術中按需[氣道壓高于28 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或出現人機對抗，或者術中肌松效果不滿意]添加苯磺順阿曲庫銨注射液3～5 mg/次。

1.3 觀察指標 ①蘇醒質量。統計并記錄兩組患者術后自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、氣管導管撤管時間。②不同時間呼吸及循環功能。記錄患者氣腹前（T0）、氣腹后10 min（T1）、氣腹后30 min（T2）、排氣后10 min（T3）的呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道壓（Paw）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR），通過病人監護儀（深圳市理邦精密儀器股份有限公司，型號：ellte V6）進行監測。③血清學指標。于術前、術后1 d分別采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，離心（10 min，3 500 r/min）后制備血清，以放射免疫法測定其皮質醇（Cor）、生長激素（GH）水平，以化學發光免疫法測定C肽（C-P）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平。④不良反應。記錄兩組患者頭痛頭暈、煩躁不安、惡心嘔吐發生情況并統計總發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料均經S-W法證實服從正態分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者蘇醒質量比較 兩組患者自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、氣管導管撤管時間比較，觀察組更短，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者呼吸及循環功能指標比較 與T0時比，T1～T3時兩組患者PETCO2、Paw、MAP、HR均先升高后降低，觀察組T1～T3時PETCO2、Paw、HR及T1、T2時MAP均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者血清學指標水平比較 與術前比，術后1 d兩組患者血清學各項指標水平均上升，但觀察組更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 觀察組患者的不良反應總發生率低于對照組，但兩組比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

腹腔鏡婦科手術對人體本身就是一種傷害性刺激，全身麻醉是腹腔鏡婦科手術中的常用麻醉手段，但無法有效阻滯交感 - 腎上腺髓質系統，易導致中樞神經痛覺過敏，術后疼痛明顯，易引發患者機體應激反應[5]。

硬膜外麻醉可減弱膈肋間肌肉麻痹，阻斷術中切口等傷損刺激傳導至中樞神經，且全麻聯合硬膜外麻醉效果更佳，能夠減少全身麻醉用藥，縮短術后蘇醒時間，并有效抑制下丘腦 - 垂體 - 腎上腺髓質軸興奮性，抑制刺激信號傳入交感中樞系統，有效阻斷手術操作刺激對患者內臟、腹壁傷害性刺激信號傳導，術中血流動力學指標波動較小，使術中呼吸及循環功能相對穩定[6-7]。本研究中，觀察組自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、氣管導管撤管時間均更短，與T0時比，T1～T3時兩組患者PETCO2、Paw、MAP、HR均先升高后降低，觀察組T1～T3時PETCO2、Paw、HR及T1、T2時MAP均低于對照組，這提示硬膜外麻醉聯合全身麻醉在婦科腹腔鏡手術中的應用可提升患者蘇醒質量，術中呼吸及循環功能相對穩定。

當手術創傷刺激或麻醉后，可導致患者機體產生應激反應，下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質軸被激活從而促使Cor、FT3、GH釋放，增加基礎代謝率并增加機體耐受創傷的能力，同時組織對葡萄糖利用增加，促使C-P分泌以維持手術過程中機體的血糖水平[8-9]。硬膜外麻醉通過對腰骶神經傳導直接進行阻斷，抑制手術損傷區域的神經傳導，進而有效鎮痛、松弛肌肉，降低其手術應激反應，進而減少應激激素分泌，避免其受到更大的刺激與損傷，減少手術對患者神經系統所造成的不良反應，且硬膜外麻醉聯合全身麻醉可減少麻醉藥物用量，減少全身麻醉藥物所導致的不良反應[10]。本研究中，術后1 d觀察組血清FT3、C-P、GH、Cor水平均低于對照組，觀察組患者的不良反應總發生率低于對照組，但兩組比較，差異無統計學意義，提示硬膜外聯合全身麻醉在婦科腔鏡手術中的應用可減輕機體應激反應，安全性較高。分析兩組患者不良反應發生情況無差異，可能與本研究納入樣本量較少相關，導致結果出現一定偏差。

綜上，在婦科腹腔鏡手術中應用硬膜外麻醉聯合全身麻醉可提升患者蘇醒質量，減輕機體應激反應，保持術中呼吸及循環功能相對穩定，安全性較高，但本研究納入樣本量較少，且為單中心研究，后續需進一步研究兩種麻醉方式的不良反應發生情況。

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