左心瓣膜手術行不同方法的三尖瓣成形術的臨床效果

【摘要】目的 探討左心瓣膜手術采取不同方法進行三尖瓣成形術對患者術后三尖瓣反流情況、心功能的影響及手術安全性。方法 選取2010年4月至2023年3月貴港市人民醫院收治的82例風濕性心臟病合并不同程度的三尖瓣關閉不全患者，采用隨機數字表法分為常規組和試驗組，每組均為41例。常規組采用單純縫線瓣環成形術，試驗組采用三尖瓣整形環成形術，術后均隨訪6個月。比較兩組患者術后6個月三尖瓣反流情況、美國心臟病協會（NYHA）心功能分級，術前及術后6個月左心室舒張末期內徑（LVEDD）；左室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV），以及隨訪期間并發癥發生情況。結果 術后6個月，試驗組輕度三尖瓣反流患者占比高于常規組，重度患者占比低于常規組；NYHA心功能Ⅱ級患者占比高于常規組，Ⅳ級患者占比低于常規組；與術前比，術后6個月兩組患者LVEDD及LVEDV均降低，且試驗組低于常規組；LVEF均升高，且試驗組高于常規組；試驗組患者的并發癥總發生率低于常規組（均Plt;0.05）。結論 相比于單純縫線瓣環成形術，三尖瓣整形環成形術能夠改善術后患者三尖瓣反流情況和心功能，安全性高。

【關鍵詞】左心瓣膜手術 ; 單純縫線瓣環成形術 ; 三尖瓣整形環成形術 ; 三尖瓣反流 ; 心功能

【中圖分類號】R542.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.02.0050.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.02.017

風濕病心臟病患者隨病情發展會出現繼發性心臟瓣膜病變，表現為二尖瓣、三尖瓣、主動脈中有一個或幾個瓣膜狹窄和/或關閉不全，狹窄或關閉不全常同時存在，但常以一種為主。風濕病心臟病合并三尖瓣關閉不全患者存在三尖瓣反流的情況，手術治療可以有效改善三尖瓣的功能，減少反流，但患者術后仍存在反流情況，因此需選擇合適的手術方法改善術后反流情況有重要意義。三尖瓣整形環成形術和單純縫線瓣環成形術是目前常用的兩種方法。單純縫線瓣環成形術是只進行縫線修復，沒有植入環的操作，操作方面，費用較低，但在一些風濕性心臟瓣膜病的患者實際應用中，三尖瓣的瓣葉可能已經受到了嚴重的損傷，僅僅使用縫線進行成形可能無法恢復瓣葉的正常形態[1]。三尖瓣整形環成形術是在左心瓣膜手術中同時進行的一種方法，該方法通過在三尖瓣上植入環來重建瓣膜的形態和功能，以提高手術效果[2]。基于此，本研究旨在探討進行左心瓣膜手術時采取不同方法的三尖瓣成形術的臨床效果，以評估不同治療方法的優劣，為臨床治療提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年4月至2023年3月貴港市人民醫院收治的82例風濕性心臟病合并不同程度的三尖瓣關閉不全患者，采用隨機數字表法分為常規組和試驗組，每組均為41例。常規組患者中男性25例，女性16例；年齡35～78歲，平均（50.23±1.24）歲。試驗組患者中男性24例，女性17例；年齡36～79歲，平均（51.20±1.22）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：①符合《內科學（第8版）》 [3]中風濕性心臟病合并三尖瓣關閉不全的診斷標準；②出現呼吸困難、乏力、心悸、胸痛、水腫等臨床癥狀；③經心臟超聲檢查以及其他輔助檢查（心電圖、X線胸片、心臟磁共振等）確診。排除標準：①患有感染性心內膜炎；②已經實施或即將實施冠狀動脈搭橋術；③合并精神異常。本研究經過貴港市人民醫院醫學倫理委員會批準，所有納入標準的患者或其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 手術方法 術前適當給予患者強心、利尿、擴血管及營養心肌，改善右心功能。氣管插管全身麻醉，于前胸正中作切口，對上、下腔靜脈及主動脈進行插管操作。肝素化建立體外循環，通過主動脈留置灌注針和引流管保護心臟。經右心房房間隔切口，先處理二尖瓣或/和主動脈瓣病變后，術者可根據習慣，選擇在阻斷下行三尖瓣成形術，或者在排氣后開放升主動脈阻斷鉗，恢復冠脈供血，在心臟跳動下進行手術。前者的心臟靜止狀態有利于手術操作，而后者的心肌有持續血液供應，心肌灌注及再灌注損傷較小。觀察患者三尖瓣瓣環大小、瓣葉面積、腱索情況，并根據實際情況進行三尖瓣成形術。

常規組患者行單純縫線瓣環成形術，在離三尖瓣環1～2 mm的位置開始縫合，縫線要穿過三尖瓣環，將瓣環縮小。針對患者不同病情程度和病變類型選擇不同的手術：①對于左心房擴大伴輕度三尖瓣反流的患者選擇Kay成形術：Kay成形術在術者前后瓣交界至后隔瓣交界以褥式縫合方式為主，縫合1～2針，然后改用折疊縫合方式。②對于中、重度三尖瓣反流的患者則選擇DeVega成形術 ：DeVega成形術在前瓣與隔瓣交界處，以雙頭針（帶墊頭）并排連續縫合為主要縫合方式，縫至與后瓣交界，縮環打結。

試驗組患者采用三尖瓣整形環成形術，采用2/0滌綸線自前隔瓣交界間斷縫瓣環到后隔瓣交界，共8針左右，然后分別縫到合適的人工整形瓣環上（通常選用29～32 mm尺寸的瓣環），打結后將其緊貼到三尖瓣環的位置。縫合三尖瓣環的距離要寬過人工整形瓣環的距離，形成梯形，收緊縫線后即可縮小擴大的三尖瓣瓣環，尤其以前瓣環縮小為主。將人工整形環植入到三尖瓣環上，可以加固瓣環，防止血液反流。所有患者術后均隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①三尖瓣反流情況。術后6個月，通過彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦超聲股份有限公司，型號：EPIQ 7C）進行檢查，反流面積lt;4 cm2，則為輕度；4 cm2≤反流面積≤8 cm2，則為中度；反流面積gt;8 cm2，則為重度[4]。②心功能分級。術后6個月，根據美國心臟病協會（NYHA） [5]心功能分級標準對心功能進行分級，包括Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級。排除Ⅰ級，Ⅱ級：患者可能有輕微的體力活動受限或心悸等癥狀，但日常活動不受明顯影響，心臟B超示心臟收縮功能或舒張功能輕度異常；Ⅲ級：患者可能在輕度活動時出現乏力、呼吸困難、心悸等癥狀，日常活動受限，心臟B超示心臟收縮功能或舒張功能中度異常；Ⅳ級：患者即使在休息狀態下也可能出現心衰癥狀，如呼吸困難、水腫、乏力等，生活質量受到嚴重影響，心臟B超示心臟收縮功能或舒張功能重度異常。③心功能指標。兩組患者術前及術后

6個月采用彩色多普勒超聲診斷儀檢測左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）等左心功能指標。④并發癥。統計兩組患者隨訪期間心律失常、代謝障礙、感染性內膜炎等發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計量資料均使用S-W法檢驗證實服從正態分布，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗。 Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者三尖瓣反流情況比較 術后6個月，試驗組輕度三尖瓣反流患者占比高于常規組，重度患者占比低于常規組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者心功能分級比較 術后6個月，試驗組患者NYHA心功能Ⅱ級患者占比高于常規組，Ⅳ級患者占比低于常規組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者心功能指標水平比較 與術前比，術后6個月兩組患者LVEDD及LVEDV均降低，且試驗組低于常規組；LVEF均升高，且試驗組高于常規組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 試驗組患者的并發癥總發生率低于常規組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

風濕性心臟病是以心臟瓣膜病變導致的心臟功能受損的一種臨床疾病，隨著病情的惡化，極有可能會導致繼發性三尖瓣關閉不全，其實質是左心瓣膜病情加重的晚期表現，各受累瓣葉均較正常者延長，從而導致右心擴大，三尖瓣在后瓣和前瓣的附著部擴張，使三尖瓣緣結合點移位及異常。單純縫線瓣環成形術是目前臨床常用的方法，能夠通過對三尖瓣環進行修復和重建，保留三尖瓣瓣環的生理狀態，利用盡可能小且最合理的縫合范圍形成新的前瓣、隔瓣交接，恢復瓣膜的正常閉合功能，改善血液回流情況，減少反流量，從而提高心臟功能。然而，單純縫線瓣環成形術也存在一些劣勢，由于縫線成形術不能完全恢復瓣膜的原始結構，術后仍有可能出現一定程度的反流情況，影響心臟功能的改善效果[6]。因此尋找更有效的治療方式尤為重要。

人工整形瓣環逐漸應用于臨床，人工整形瓣環不但可以縮小擴大的三尖瓣，而且其材料選擇以及制作越來越符合人體生理功能，從而更好地保留三尖瓣環的生理形態和結構，三尖瓣整形環成形術能夠重建和強化三尖瓣的結構，糾正三尖瓣關閉不全的特點，修復并增強了三尖瓣的防逆流功能；同時，三尖瓣整形環成形術通常會結合縫線技術來進行，這可以進一步加強瓣膜的結構穩定性[7-8]。縫線的使用可以有效地將瓣葉固定在一起，減少瓣葉松弛和脫垂的風險，從而降低三尖瓣反流的可能性。本研究中，試驗組輕度三尖瓣反流患者占比高于常規組，重度患者占比低于常規組，這表明相比于單純縫線瓣環成形術，三尖瓣整形環成形術能夠改善術后患者三尖瓣反流情況。

風濕性心臟瓣膜病患者的心臟在泵血時，三尖瓣關閉不全，會影響血液的正常流動，增加心臟負擔，加重房室的壓力負荷及容量負荷，疾病后期心臟負擔過重導致心肌收縮力下降，導致LVEF值下降，且心臟負擔增加改變了左室心肌的代償性，使心臟結構發生變化，心臟室壁增厚或者擴大，左心室舒張期和舒張期容積增加，表現為LVEDD、LVEDV水平的增加[9]。本研究中，術后6個月，試驗組患者NYHA心功能Ⅱ級患者占比高于常規組，Ⅳ級患者占比低于常規組；與術前比，術后6個月兩組患者LVEDD及LVEDV均降低，且試驗組低于常規組，LVEF均升高，且試驗組高于常規組。上述結果表明，相比于單純縫線瓣環成形術，三尖瓣整形環成形術治療后患者的心功能改善程度更好。分析具體原因為，三尖瓣整形環成形術能夠有效修復和重建受損的三尖瓣，恢復其正常功能，從而改善左心室的舒張功能。通過修復三尖瓣的關閉功能，預防左心室血液的逆流，可以降低左心室充盈壓力，減輕左心室的負擔，從而導致LVEDD及LVEDV水平的降低；同時，三尖瓣整形環成形術還可以通過修復和重建受損的三尖瓣，改善血液流動的順暢性，提高左心室的射血能力[10]。試驗組患者的并發癥總發生率低于常規組。這是因為整形環成形術相比于單純縫線瓣環成形術，對瓣膜的切除量更少，更少的瓣膜切除可以減少手術操作對瓣膜的損傷，有助于降低手術過程中的并發癥發生風險。

綜上，相比于單純縫線瓣環成形術，三尖瓣整形環成形術能夠改善術后患者三尖瓣反流情況和心功能，安全性高，值得臨床推廣。

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