成人腺源性肛周膿腫的手術治療研究進展

【摘要】肛周膿腫屬于臨床上較為常見的肛門直腸疾病之一，該病進展快，一旦進展為重癥，則可顯著增加患者的治療難度。肛周膿腫分為腺源性膿腫及非腺源性膿腫，臨床鑒別有難度且處理方案不同。控制感染、保護肛門功能、減少復發和肛瘺形成是腺源性肛周膿腫的治療原則。近些年，為提升對于肛周膿腫的治療效果，減少治療對患者產生的刺激，提出了一些新的手術方案，并對此前的方案進行一定的優化。不同手術方案的治療效果、針對群體存在差異，為推動關于肛周膿腫的治療與研究，現就腺源性肛周膿腫的概念與近期成人腺源性肛周膿腫的手術治療進展予以綜述。

【關鍵詞】腺源性肛周膿腫 ; 成人 ; 手術

【中圖分類號】R657.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.02.0119.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.02.037

肛周膿腫是指直腸肛管、周圍間隙發生急性化膿性感染導致肛周及周圍組織腫脹，形成劇痛、顯著生理不適的一種疾病。大多肛周膿腫感染源為肛腺，即腺源性肛周膿腫，該病來源于肛腺感染組織向周圍擴散，由于肛周區域神經密度高、血管密集且應激反應強，感染和炎癥會導致迅速擴散并導致組織腫脹，進展速度較快，部分患者可形成化膿性感染，從而引發肛周膿腫[1]。目前，針對腺源性肛周膿腫的治療方法主要有藥物和手術治療兩種。目前臨床藥物治療以應用抗生素為主，輔以其他藥物以緩解或解除患者癥狀。雖然該方案安全性相對較高，但整體效果不佳，許多患者最終治療失敗[2]。因此，在臨床上許多情況下，手術治療仍是首選方案。手術治療通常涉及切開膿腫區域以排除膿液，并在術中使用藥物以緩解患者疼痛和膿腫問題。但由于引流可能不完全等因素，術后易出現復發。為此，臨床上正在尋求其他方法以加強引流、完全切除膿腫區域或延長引流時間等以減少術后復發情況。不同手術方案針對不同患者群體和病情具有不同側重點[3]。基于此，為充分發揮各種手術方案的優勢并提高臨床選擇手術的適應性，現就這些手術方案進行綜述，以有助于更好地理解和應用相關知識于醫學學術研究和臨床實踐中。

1 腺源性肛周膿腫概述

1.1 疾病概念與發病機制 肛周膿腫分為腺源性膿腫及非腺源性膿腫，大多數肛周膿腫為腺源性膿腫，起因于感染的肛腺，來自外部病菌侵襲進入肛竇，引起肛腺感染，蔓延至肛周間隙，形成一個感染區域，之后逐漸形成一個膿腔；也有部分患者是非腺源性膿腫，即肛周膿腫并非源于感染的肛腺，而是其他特殊原因造成的，如繼發于炎性腸病（尤其是克羅恩病）的肛周感染、惡性腫瘤、放射性治療等所致。

人體肛腺由腺體、導管和開口組成，呈燒瓶樣性狀。肛腺的形態、數目和結構分布個體差異很大，存在6～8個這樣的腺體。正常情況下人體的肛腺會分泌肛腺液，這些液體會經肛導管 - 肛竇 - 肛管齒狀線流動，起到潤滑腸道、幫助排便的作用。肛周出現細菌時，細菌會基于肛腺液逆行感染肛腺。當肛腺感染時，其會導致肛門腺開口受阻或損傷，腺體內分泌物無法排出而形成滯留，為細菌繁殖提供了有利環境[4]。感染后，細菌持續繁殖引發局部組織損傷和應激反應，進而產生局部炎癥，隨著感染加重，炎癥逐漸發展為化膿性炎癥，即肛周膿腫[5]。膿腫增大壓迫周圍組織，可引發疼痛和功能障礙。ADAMO等[6]研究認為，糖尿病、肥胖、飲酒、吸煙、生活方式（久坐、用力排便、少活動）、心理社會應激應為肛周膿腫形成的危險因素。

1.2 臨床表現與癥狀 腺源性肛周膿腫表現為肛門直腸周圍軟組織內或其周圍間隙內出現了小硬塊或腫塊，出現紅、腫、熱、痛，觸碰時可感受到波動表現。疼痛是腺源性肛周膿腫的主要癥狀與臨床表現，絕大多數患者的疼痛劇烈而且持續出現，大多數患者難以忍受，而且其可在排便、坐下、行走時加重。受制于疼痛，大多數患者會出現排便困難的癥狀；在膿腫與疼痛進一步發展時，一般代表感染加重，而此時患者多會引發全身性癥狀，即典型的感染表現，如寒顫、發熱、乏力等。在進一步發展，膿腫會出現破潰征兆、風險，如肛門滲液，而在膿腫破潰后，伴有惡臭的膿液流出。另外，腺源性肛周膿腫被認為是肛瘺的前置疾病，若不及時有效治療，膿腫可能持續發展，最終破潰導致感染擴散，形成反復發作的肛周膿腫，長期感染和炎癥刺激還可能導致肛周組織纖維化和瘢痕形成，影響肛門收縮和排便功能。

2 掛線手術

切開引流掛線術是腺源性肛周膿腫較為常用的手術方案之一，該術式是在單穿切開引流術的基礎上發展而來。早期的臨床醫師與研究人員認為，腺源性肛周膿腫復發與治療困難的主要問題來源于膿腫區域的膿液完全排凈困難，基于此研究人員在切開膿腫組織排液的基礎上進行了掛線處理，在切口留置具有彈性機械力絲線或皮筋，留置的掛線可持續施加機械力，緩慢切割組織，并擠壓組織，使其中的膿液持續滲出，盡量減少膿液的殘留，以促進傷口愈合[7]。目前認為，切開引流掛線手術可以切開引流快速排出膿液，甚至在切開組織區域進行用藥，可快速緩解患者的感染與炎癥，繼而快速緩解患者的疼痛感，并抑制感染擴散，同時掛線施加的機械力則有助于創口修復，可以減小術后肛門失禁風險，掛線增強了膿液清除效果，可以減小術后發生感染風險[8-9]。尤其是針對高位的肛周膿腫，其可以避免一次性切開形成的肛門失禁與其他嚴重并發癥[10]。隨著臨床對切開引流掛線手術研究的深入，發現了該術式的不足。首先，掛線留置的彈力線材會直接造成疼痛，雖然疼痛強度不高，但是仍然需要一定的時間適應；其次，掛線操作后，患者因為留置線材容易出現醫源性感染，需要定期清洗傷口、換藥，肛周組織異常時，掛線處理操作相對困難，在操作時一般會造成患者出現疼痛，部分患者可出現出血；另外，目前認為掛線手術整體療程較長，對于患者的術后生活質量具有一定的影響。通過長期的臨床應用與研究，目前認為，掛線療法比較適宜成人高位肛周膿腫，該術式可以降低患者的并發癥風險；復雜型/術前評估感染清除困難患者，掛線手術的優勢在于其加強了感染清除能力，如果患者感染清除困難，則建議應用該術式。此外，對于合并肛瘺的患者，目前建議應用該術式，其有助于增加感染清除效果，并且可以同時治療肛周膿腫與肛瘺，有助于減少患者的手術次數[11]。

3 保留約括肌掛線

保護肛門內外括約肌對維持術后肛門功能具有重要意義。若術中導致肛門內外括約肌損傷，則會導致患者出現不同程度的大便失禁。因此在掛線手術的基礎上，近些年臨床上也對該術式進行一定的優化，其中較為理想的方案是保留約括肌技術，在確定膿腫的位置后，在肛緣作放射狀切口分離至膿腔，探查明確內口，切除內口周圍皮膚、黏膜和炎癥組織，切口向外延伸，完整保留內括約肌，切斷外括約肌皮下部，使引流通暢；經括約肌間隙搔刮肌間感染灶，清除壞死組織；經括約肌間隙和內口對內括約肌采用松弛掛線，通過引流閉合內口和括約肌間隙[12]。該術式較傳統掛線手術與切開引流術均顯著減輕了手術對于約括肌的損傷，其彌補了傳統手術方案中患者術后疼痛感較強、康復周期較長的問題[13]。但是改良后的方案為保證持續的清除效果，部分患者需要在后續換藥中進行膿腔深部區域留置引流管分流，以保證近期治療效果。

4 改良切開引流術

腺源性肛周膿腫治療中，切開引流手術是最為常用且基礎的術式，但是常規切開引流術存在諸多缺陷，如膿腫膿液清除效果不佳、術后復發率高、術后疼痛感強等，因此該術式在臨床上已經逐漸減少使用。目前臨床上應用于研究更多的是切開引流術的改良手術，有大量的研究者嘗試通過各類操作增強切開引流的“引流”效果，在其中取得較佳成果的手術方案有三間隙引流術、負壓封閉引流術、多間隙立體引流術等[14-16]。此類改良方案是基于肛腺感染學說進行，該學說認為，肛腺感染后可向上、向下、向側方蔓延，最終進展為肛瘺。基于此，在不同的進展方向進行切開間隙引流，隔斷或抑制肛腺感染向該方向進行延展，可減小患者的感染進展風險，并盡快促進膿腔內膿液流出，以達到提升治療效果，減少治療后復發的目的。

三間隙引流術是一種治療肛周膿腫的括約肌保留術式。肛管直腸周圍的間隙從里到外依次為黏膜和皮膚與內括約肌之間的黏膜下間隙、皮下間隙，內括約肌和外括約肌之間的括約肌間隙、括約肌以外的括約肌外間隙。三間隙引流術要求同時將上述三個潛在的間隙開放引流。洪文等[17]將94例肛周膿腫患者隨機分為對照組和治療組，對照組45例患者行肛周膿腫切開掛線術，觀察組49例患者行三間隙引流術，結果顯示，三間隙引流術療效確切，具有術后疼痛程度輕、保護肛門功能的優勢。

多間隙立體引流術增加了手術形成的間隙，以加強對感染范圍的控制，進一步減少感染蔓延風險。值得注意的是，此類方案提升了治療效果，也并未顯著延長手術時間、增加手術損傷 ；反而相關研究顯示，患者在術后可以更快排便、手術創面也可更快恢復[18]。出現該情況可能是由于，多間隙處理下，患者的間隙開口并不大，手術的創傷并不會顯著加大，而且因為手術對黏膜下間隙約括肌表面的黏膜下周圍組織進行處理，并適當增大了切口，患者的膿液清除效果更佳，術后肛周區域受感染刺激程度較低，繼而更快恢復。

負壓封閉引流術則相對特殊，其應用的技術為真空封閉引流術，該措施通過制造一種低壓環境，使膿腔或潰瘍區域組織受到負壓，致使其中的膿液或其他液體受負壓引流吸引流出。較一般的引流方案，該方案無需對需要引流的區域進行特殊的組織處理，大多數情況下僅需要直接放置負壓引流裝置即可[19]。真空封閉引流術與一般的切開引流不同，基于負壓裝置下，引流相對簡單，不需要大量留置管路。而且有研究報道，在淺表層組織中進行負壓引流，有助于減少淺表層組織受到外部影響，刺激生長基因的表達，有助于患者組織自身修復，因此其在近幾年被推薦用于各類壓瘡、組織潰爛的治療中[20]。肛周膿腫雖然不屬于組織潰瘍，但是其出現的嚴重感染癥狀，符合負壓引流的適應類型，而且負壓引流效果較佳，在部分肛周膿腫治療中可以替代一般的引流方案。基于此肛周膿腫切開負壓封閉引流術在臨床上快速推廣，其與標準肛周膿腫切開引流術的差異較小，特殊之處在于在對膿腫組織切開后，應用特殊的負壓裝置對腔室內膿液進行吸出，術后不適感較低，手術治療效果較佳[21-22]。據研究顯示，與傳統切開掛線引流術比較，對高位肛周膿腫切開引流患者采用內口封閉負壓封閉引流術，可有效保護肛門精細控便功能，并利于減輕機體的炎癥反應，促進創面愈合[23]。切開負壓引流雖然可以良好清除膿腔內已有的及后續短期出現的膿液，但是對于感染向周圍蔓延情況并無預防效果，其主要依賴術后的抗生素抗感染治療，因此仍有部分患者會存在久治不愈，復發情況。

5 拖線手術

拖線手術又稱拖線療法，其多用于馬蹄形肛周膿腫中，該術式是一種減少手術創傷的特殊手術方案，手術通過粗絲或其他線體對膿腔進行貫穿，通過拖拉引流，達到排凈膿液、壞死組織的目的，該療法常用于肛周高危膿腫與復雜性膿腫的治療中。拖線療法的持續時間較長，而且線材需要后期拆除；另外，拖線對于膿腫區域的膿液排出效果并不理想，因此在較早階段，臨床上一般針對手術風險較高的患者應用，以降低手術風險。但是隨著針對拖線手術應用的增加，有學者對其進行了優化與開發，通過先切開引流，再用拖線操作的方法規避了單純拖線膿腫排除不佳的弊端[24]。而且隨著新術式的應用，臨床上發現，該術式針對膿腫范圍較大、膿腔組織較大的患者具有特殊的優勢，通過對這些膿腔組織進行小切口、多切口，在切口之間應用拖線療法，可顯著提升膿腔內膿液與壞死組織的排出效果[25]。另外，還有研究者將拖線療法聯合一次性根治術共同應用，通過根治術對壞死膿液組織的清除后，再進行拖線加強膿腔清除效果，達到提升治療效果，減小術后復發風險的目的[26]。但是在拖線療法中，仍然需要注意拖線治療需要定期更換絲線，以保持引流通暢，而更換拖線時會形成感染風險，因此在拖線更換時，醫師需要加強對膿腔組織的消毒清潔，其不僅有助于促進組織愈合，還可以降低治療風險。另外，拖線治療存在手術端暴露的風險，因此在拖線治療階段，應當囑咐患者注意保持肛門清潔，避免感染。此外，還需要特別注意，盡管目前臨床上肯定了拖線治療的價值，但實踐中并非全部類型的腺源性肛周膿腫均適用于拖線療法，其更多的是針對引流困難的高位、復雜性腺源性肛周膿腫，對于一般的低位、單純性肛周膿腫，仍然建議選取手術切開引流或其他手術方案。另外，相較于其他的腺源性肛周膿腫治療方案，拖線療法對于醫師的個人經驗、操作手法要求較高，其整體較為復雜，要想達到較佳效果，很多時候操作醫師需要具備豐富的手術經驗。

6 一次性肛周膿腫根治術

一次性肛周膿腫根治術屬于近些年用于肛周膿腫治療的手術方案，該術式與上述手術方案的理念均存在一定的差異，該手術的核心是在術中對病灶徹底切除，進行根治性清除處理，一般包含原發感染內口及壞死組織部分。對于此類組織的切除可以直接完成病灶根除，繼而能夠避免感染蔓延，無需進行特殊引流操作，可以規避膿腫的膿液或壞死組織殘留，繼而避免術后復發。據現有的研究與臨床數據顯示，一次性肛周膿腫根治術的效果通常較好，通過一次手術徹底清除感染灶，避免患者經歷多次手術的痛苦和風險，術中清除感染灶徹底，減輕疼痛和炎癥，促進傷口愈合，降低復發率[27-28]。術后患者整體恢復較快，可顯著降低疾病對于患者本身的影響，改善其的身心狀態。但是一次性根治術操作困難程度較高，其需要操作醫師具備豐富的經驗和技能；另外，該手術也存在一定的風險，因為手術中切除組織較大，如果造成了一些重要組織切除或者對其的結構造成了損傷，患者在術后則可能出現肛門失禁。而如果切除量不足，則可能導致術后感染最殘留，這可能造成患者復發，繼而需要重復進行手術治療。基于此，一般建議在術中組織切除時需要審慎進行，盡量在術前精確鎖定切除區域。另外需要注意的是，一次性肛周膿腫根治術并不適用于所有類型的肛周膿腫患者，具體治療方案應根據患者的具體情況而定。

7 小結與展望

腺源性肛周膿腫是臨床上較為常見的肛周疾病，雖然臨床上將其歸納為感染性疾病，但是該病的形成一般相對復雜，與患者個人習慣與生活存在較大的相關性，而對其的治療也存在一定的困難，由于存在感染源與其他刺激原因，患者容易出現復發情況。手術是目前針對肛周膿腫的推薦方案，但是均存在各類缺陷，基于不同的缺陷，手術需要應用于不同的群體。在目前的研究中，絕大多數的臨床研究觀察了患者的術后復發、疼痛、感染問題，這也是制約手術使用的三個主要問題。另外，是否能夠保留患者的約括肌也成為目前手術的重點，基于此，建議在具有其他手術條件的醫療機構中，當盡量減少單純的掛線手術，這有助于降低手術損傷與術后風險；同時，需要增加負壓引流術的應用，該術式目前相對成熟，其對于患者膿腔膿液的清理效能較佳，而且無需長期留置引流物，可以減少患者術后復發、不適感，而針對復雜性、治療難度高，尤其是高位肛周感染治療，建議以拖線治療為主。而新式手術的改良切開引流手術，則可以適當用于不適用于標準負壓引流手術的治療中，此類手術也具備增強治療效果的價值，而一次性肛周膿腫術切除組織較大，其在應用時應當謹慎，但是可以嘗試用于復發患者的治療中，以降低再次復發率。

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