緊密型醫聯體內康復聯合病房建立的效果研究

摘 要：文章以緊密型醫聯體模式下康復聯合病房為調查對象，分析2018—2021年江蘇省鎮江市緊密型醫聯體內核心醫院和成員醫院的醫療服務量、雙向轉診量、上下聯動、醫療費用結構、醫患認知等情況。評價鎮江市緊密型醫聯體內分級診療實施效果，為明確各層級公立醫院的定位方向，改善就醫環境，建立完善的診療格局提供政策依據。結果表明：康復聯合病房的建立，對打通醫聯體內分級診療的實施有顯著效果，醫療費用的增長得到有效控制，減輕患者就醫診治壓力，但是上下轉診機制問題依然存在，且互轉阻塞現象明顯。結論指出要明確各層級醫療機構定位，切實推動分級診療在醫聯體中的實施。

關鍵詞：醫聯體 分級診療 康復聯合病房

中圖分類號：F061.3;R197 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）03-269-03

2014年12月，習近平總書記在江蘇省鎮江市世業鎮對所屬衛生院進行視察中，對鎮江市已基本實現雙向診療的工作成績表示肯定。在醫療轉診領域中，習近平總書記指出人民群眾對醫療服務均等化愿望十分迫切，當代社會中發達城市的大醫院人滿為患的現象層出不窮，一定要切實解決好這個社會問題。2017年4月，國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，提出2017年基本搭建醫聯體制度框架，全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，逐步實現“小病首診在基層，大病上轉到大醫院，康復治療回基層”的良性就醫格局[1]。鎮江市深度貫徹國家文件精神，建立符合地區特色的醫療聯合體，優化醫療資源配置，推進分級診療在醫聯體內的實施。

本研究從醫聯體內康復聯合病房的建立出發，分析2018—2021年鎮江市緊密型醫療集團內分級診療實施效果，探討上下轉診過程中存在的障礙及原因，為完善醫聯體中分級診療的建設提供參考。

一、對象與方法

（一）研究對象

選擇鎮江市某緊密型醫聯體進行調查研究后，以鎮江市基層醫療機構經濟水平排名，采取分層隨機抽樣對該醫聯體下的成員醫院選取4家規模較大的基層醫療機構作為調查目標，從緊密型醫聯體中選擇核心醫院1家、成員醫院4家。以核心醫院和成員醫院醫聯體聯絡負責人以及隨機抽取的臨床科室的醫生和患者為研究對象，進行問卷調查及訪談。

（二）研究方法

2020年2—4月期間，由課題組中數據收集小組1成員對醫聯體工作相關負責人進行訪談，主要了解上下互轉機制的運行方式、對病情急重輕緩的認定標準、互轉中存在的障礙、醫療資源配給等情況。由數據收集小組2成員對市衛健委相關負責人進行問卷調查，主要收集神經內科患者雙向轉診量、神經內科醫療服務量、醫務人員上下聯動、醫療費用結構比等指標數據；并對臨床科室醫生和患者進行問卷調查，主要了解醫患雙方對康復聯合病房的認識和評價；其中發放醫生問卷160份，有效回收126份，發放患者問卷200份，有效回收166份。

運用EpiData3.1軟件進行數據錄入并建立數據庫，采用SPSS19.0統計軟件對數據進行描述性分析。

二、結果

（一）醫聯體內康復聯合病房醫療服務情況

2018—2021年，核心醫院和成員醫院門診人次和住院人次呈上升趨勢，2019年，核心醫院門診量、住院量分別比2018年增長年平均增長率為4.2%、1.65%，成員醫院增長2.4%、11.6%，2018年—2021年，核心醫院住院天數呈現遞減趨勢，床位使用率逐年遞增；且成員醫院的床位周轉率得到顯著提高（見表1）。可以看出醫聯體內康復聯合病房的建立有利于對患者的分級處治。對核心醫院而言，康復聯合病房的建立有效地控制床位天數，因此床位周轉效率得到顯著提高；對成員醫院而言，有效地提高其床位使用率，使醫療資源得到合理的利用；對患者而言，門急診、住院醫療費用的年平均增長率分別為5.5%、2.7%左右，根據國家衛健委對醫療費用增長幅度的要求是年增長率要低于10%，因此開展康復聯合病房對醫療費用增長的控制有積極的意義，故而從一定程度上減輕患者就診壓力。

（二）醫聯體內患者雙向轉診情況

2019—2021年核心醫院下轉至成員醫院的康復患者人數逐年遞增，2019年、2020年核心醫院下轉患者增長率分別為4.6%、22%；隨著基層醫院醫療技術的進步以及上級醫院的技術扶持，2019年上下互轉率為10.8∶1，2021年縮小到8.8∶1（見表2）。由此可見，緊密型醫聯體內雙向轉診效果明顯，康復聯合病房促進患者有效下轉；從醫療市場規模上看，下轉病種局限在神經內科、骨科等病區的康復期患者，并沒有真正實現醫聯體內分級診療的目標，這些現象的產生與基層醫院資源配置以及醫院的利益有密切關系。

（三）醫聯體內醫務人員上下聯動情況

隨著康復聯合病房的建立，醫務人員間的上下聯動工作也需配套跟進。2019—2021年，核心醫院每年對成員醫院下派的坐診專家逐年遞增，且在2019年有了近5倍的增長幅度；成員醫院每年上派進修學習醫生數量也在逐年遞增；核心醫院與成員醫院共建的康復聯合病房開展的會診數量自2019年開始每年呈階梯式增長態勢。由此可見，提高基層醫院醫療水平，是將患者下沉的有效措施。

（四）康復聯合病房的設立對醫療費用影響的情況

由表3可以看出，開設康復聯合病房對于核心醫院下轉患者在自身經濟效益上有很大的幫助。首先，從患者的平均住院天數可以看出，設立康復聯合病房的醫院在患者平均住院日上要少于未開設康復聯合病房4.03天，說明開設康復聯合病房可以有效減少出院者平均住院天數并提高核心醫院的床位周轉率及成員醫院的床位使用率。其次，有效地降低了藥占比，開設康復聯合病房的醫院藥占比為32.8%，而未開設的醫院藥占比為34，74%，大大降低了在患者醫療過程中藥品的使用。另一方面還控制了出院病人人均費用，該指標的降低不僅反映該聯合病房模式可以緩解看病貴這一難題，也從側面反映出該模式可以降低醫院的服務成本。

（五）醫患雙方對康復聯合病房建立的認知與評價

醫生和患者對于醫聯體內康復聯合病房建立的了解程度，核心醫院和成員醫院的醫生有78%的人群表示熟悉，對于長期住院的患者卻有40.2%的比例表示不熟悉；同時，90.2%的臨床醫生對康復聯合病房的建立表示滿意的態度，在了解康復聯合病房的患者中有80.2%的患者也表示滿意。

三、討論

（一）醫聯體內成員醫院的主體能動性不強

研究結果顯示，鎮江市緊密型醫聯體內康復聯合病房的建立對推動分級診療建設起來很大的作用，一方面有效地提升了醫療資源的使用，另一方面降低了患者的醫療費用負擔，但是從整體醫療市場來觀察，核心醫院一如既往地人滿為患，而成員醫院只有稀少病員。具體而言就是醫聯體內的下級醫院對于提升發展、改善醫療服務水平和質量的要求并不是很明顯。在分級診療政策下，已經對基層醫院的服務市場和功能進行了重新定位。通過研究發現，在管理機制方面，基層醫療機構還存在很多不足與空缺，其主要的醫療衛生服務多集中于公共衛生領域，缺乏醫療醫治服務功能[2]。導致從事基層醫療服務的醫務人員業務水平有限，在診療過程中因循守舊，回避風險和矛盾，推諉患者等，工作積極性難以維系，醫療服務能力下降，從而將患者資源間接地引入到上級醫療機構，間接地阻滯了基層醫院醫療技術的提升。

（二）上下互聯與考評機制存在政策壁壘

調查數據顯示，核心醫院與成員醫院雖然已存在上下聯動關系，但是聯動關系不太密切。從實質效果上看，下派專家與進修醫生帶來的效果意義不大。首先從行政管理歸屬方面探析，醫聯體內基層醫療機構與上級醫院的行政歸屬是不一樣的，因此在管理上面很難實施上下統一的管理，很大程度上提高了醫聯體內部人、財、物上的管理統一難度，其不良反應對醫療技術和發展產生作用，阻礙了醫聯體內部的合作發

展[3]。其次在績效考評方面，集團內部對基層醫院的績效考評管理并不是很全面，僅僅是在醫聯體合作協議中約定的范圍，從運行上看，是以協商為主的方式。綜上所述，醫聯體內部的績效考評演變為形式為上，根本無法解決在醫聯體內部的人員激勵及績效分配問題，不利于推進醫聯體內的同質化服務。

（三）基于醫聯體的一體化信息服務體系欠缺

通過實地調研及訪談相關負責人員，醫聯體內部互聯網構建還不健全，導致信息傳遞滯后，診斷、手術、查房事宜無法實現遠程操控，增加額外成本。醫聯體內的信息互聯技術是加強醫聯體的內部運行的關鍵，有利于提升醫療集團內部管理的規范性、科學性及有效性。目前從省內的各家醫聯體運行實際來看，醫聯體內部的信息化發展還未成熟，核心醫院開放的部分端口不能充分地反映醫聯體內人財物及工作量指標，不能準確地測算醫聯體內的合作成效。

四、建議

（一）充分發揮政府宏觀調控職能

政府對于醫聯體的建設與發展多充當的角色應當是主導者與銜接者，應從建設與發展方面給予幫助與支持。政府部門在財政與宣傳方面應加大對基層醫療機構的支持力度，從而提升基層醫院的醫療服務環境與服務功能，促使提升患者對基層醫療機構的認同感。首先，在醫療技術方面可通過以綜合類三甲醫院為導向，幫助基層醫療機構的醫務人員定期開展業務培訓，從而提升基層醫療機構的專業水平，或者加大政策導向，以福利、薪酬等措施吸引高層次醫療專業技術人才到基層醫療機構就業，提升其醫療業務能力；其次，加大對基層醫療機構的財政支持，投入醫療硬件設施，拓展基層醫院的業務范圍[4]。

（二）建立健全協調、監督、評價機制

由于醫聯體內部成員區域的特殊性，不同層級的醫療機構所屬的地理位置遠近不一，因此在醫聯體內應構建相應的連接部門，以提升醫聯體的管理效率和協調水平，促使醫聯體的發展能夠平穩健康地持續發展。同時在醫聯體內應建立科學的監督與評價機制。一方面，可以加強醫聯體內的成員合作，促進醫療衛生的發展；另一方面，應構建科學的評價體系，對評價指標進行篩選并進行權重分析，如轉診率、醫院收治病人病情與醫院級別符合率等，有效地對患者進行分級治療，完善醫聯體內各級醫療機構的功能定位，促進分級診療和雙向轉診制，確保醫聯體的公益性。

（三）搭建平臺促進醫聯體成員內部信息資源互聯互通

隨著信息技術的發展，信息化建設對醫院工作效率提升至關重要，因此，促進醫聯體快速發展，信息技術平臺的搭建是重中之重。通過建立醫聯體信息平臺，建立遠程會診、遠程教育、遠程疑難病例討論、雙向轉診、遠程影像診斷、遠程病理診斷等系統，實現醫聯體成員間醫療信息資源實時共

享[5]。開通轉診綠色通道，構建信息直通轉送機制，推進上下轉診服務，協調醫聯體內部上下互轉工作，實現了分級治療及定位準確的協同發展，讓信息多跑路，患者少跑路。

[基金項目：2021年度江蘇省衛生健康財務研究課題（課題編號：CW202122）]

參考文獻：

[1] 季培，冷鍇，朱佳，等.基于“互聯網+”的分級診療信息平臺建設探討[J].中國數字醫學，2023，18（01）

[2] 范轉轉，姚東明，牧亮，等.我國分級診療策分析——基于政策工具視角[J].衛生經濟研究，2018（09）：32-34.

[3] 黃亦恬，陶紅兵，江恬雨，等.醫療聯合體實現條件與關鍵問題探索[J].中國醫院管理，2018，38（09）：4-7.

[4] 于波.分級診療對鎮江市綜合類三甲醫院經濟運行的影響及政策建議[D].鎮江：江蘇大學，2019.

[5] 王雪云，姚崢嶸，田侃.基于供給側視角的我國分級診療相關問題思考[J].中國醫院管理，2017（37）：31-33.

（作者單位：江蘇大學附屬醫院 江蘇鎮江 212000）

[作者簡介：于波（1987—），男，碩士研究生，經濟師，研究方向：衛生經濟、醫療保險。]

（責編：若佳）