重構(gòu)本草
——生地黃

張 偉，康夢嬌，丁齊又，胡詩宛，，趙林華，劉 佳

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院代謝病研究所，北京 100053；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；4.長春中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，長春 130117）

生地黃（Sheng Dihuang，unprocessed rehmannia root） 為 玄 參 科 植 物 地 黃Rehmannia glutinosaLibosch.的塊根，將鮮地黃緩緩烘焙至八成干，即為生地黃[1]。常生于海拔50 ～1 100 m 的山地中，我國各地及國外均有栽培，其中以河南質(zhì)量最佳，稱“懷地黃”。

1 傳統(tǒng)本草論述

生地黃性寒，味甘，甘寒質(zhì)潤，具有清熱涼血，養(yǎng)陰生津之功。其歸心、肝、腎經(jīng)，與知母、黃柏合用，可治陰虛火旺之證；與牡丹皮、阿膠、赤芍等合用，可治熱入營血之證。《本草新編》曰：“生地，涼頭面之火，清肺肝之熱，熱血妄行，或吐血，或衄血，或下血，宜用之為主，而加入荊芥，以歸其經(jīng)，加入三七根末，以止其絡(luò)。”《本草匯言》歸納其功效為：“生地，為補(bǔ)腎要藥，益陰上品，故涼血補(bǔ)血有功，血得補(bǔ)，則筋受榮，腎得之而骨強(qiáng)力壯。又治胎產(chǎn)勞傷，皆血之愆，血得其養(yǎng)，則胎產(chǎn)獲安。又腎開竅于二陰，而血主濡之，二便所以潤也。”

2 重構(gòu)現(xiàn)代本草

2.1 癥靶

2.1.1 內(nèi)傷發(fā)熱 適用于熱毒熾盛型或陰虛內(nèi)熱型發(fā)熱。熱毒熾盛型發(fā)熱臨床以高熱，舌紅，苔黃，脈數(shù)為特點(diǎn)。國醫(yī)大師周仲瑛擅從瘀熱論治血液病，采用犀角地黃湯加減治療瘀毒內(nèi)郁型慢性粒細(xì)胞白血病，方中生地黃15 g，水牛角15 g（先煎），醋鱉甲15 g（先煎）配伍為君藥進(jìn)行加減而獲效[2]。仝小林院士擅以清營湯與白虎湯合方治療溫病、瘟疫、高熱性疾病，方中生地黃120 g 和生石膏120 g（先煎）均宜重用取效[3-4]。陰虛內(nèi)熱型發(fā)熱臨床以低熱或自覺發(fā)熱為主，舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)數(shù)為特點(diǎn)。國醫(yī)大師段富津擅以一貫煎加減治療陰虛內(nèi)熱型發(fā)熱，方中重用生地黃25 g 為君藥[5]。此外，生地黃在熱毒入營型重癥藥疹、病毒性腦炎、急性肺炎、皮肌炎急性進(jìn)展期等均俱有應(yīng)用。

2.1.2 內(nèi)熱出血 適用于火熱熾盛型或陰虛火旺型出血。火熱熾盛型出血臨床以出血急迫，量多，舌紅，苔黃，脈數(shù)為特點(diǎn)。國醫(yī)大師段富津采用涼血消斑湯治療血熱型過敏性紫癜，方中重用生地黃40 g 為君藥，與大青葉、玄參等配伍，發(fā)揮涼血活血、疏風(fēng)清熱之功[6]。國醫(yī)大師李振華采用涼血解毒湯治療火熱熾盛、迫血妄行型紫癜，方中以水牛角15 ～30 g，生地黃21 g，配伍玄參、牡丹皮、黑地榆等，共奏清熱解毒、涼血止血之功[7]。陰虛火旺型出血臨床以出血時(shí)間長，量少，舌紅，苔薄白，脈細(xì)或弦細(xì)為特點(diǎn)。國醫(yī)大師班秀文采用生地黃湯加減治療陰虛火旺型經(jīng)行吐衄，方中以生地黃12 g 為君藥，配伍五味子、澤瀉、牡丹皮清熱涼血止血，相火潛藏則衄止而經(jīng)行于下[8]。此外，若需要增加止血功能，可炮制為生地黃炭入血分，涼血止血效果更佳。

2.1.3 關(guān)節(jié)疼痛 適用于陰虛不榮型關(guān)節(jié)疼痛，臨床以頸、肩、腰、腿關(guān)節(jié)疼痛，伴有腰酸、耳鳴、失眠為特點(diǎn)。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載地黃，“除寒熱積聚，除痹，生者尤良”。國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為生地黃為補(bǔ)虛逐痹的首選藥之一，并提出本虛久病則陰血兩虛，不榮筋骨，加之濕、熱、痰、瘀則發(fā)為本病[9]。朱老立方益腎蠲痹丸，以生地黃、熟地黃、雞血藤為基本方，可配伍活絡(luò)蠲痹之品，標(biāo)本兼治久治不愈之關(guān)節(jié)疼痛[10]。姜春華善用大劑量生地黃于溫散蠲痹、祛風(fēng)通絡(luò)藥之中治療反復(fù)發(fā)作之頑痹，地烏蠲痹湯，一般用量在60 ～90 g，最多可用至150 g[11]。

2.1.4 便秘 適用于津液不足型便秘，臨床以大便干結(jié)，排出困難為特點(diǎn)。以清·吳瑭《溫病條辨》增液承氣湯為代表方，該方以玄參、麥冬、細(xì)生地、大黃、芒硝組成，功效為滋陰增液、瀉熱通便。臨床研究發(fā)現(xiàn)，增液承氣湯加減治療功能性便秘臨床療效優(yōu)于單純西藥及中成藥，且安全性較高[12]。仝小林院士認(rèn)為增液承氣湯通過養(yǎng)陰通便可以增加腸內(nèi)水分、促進(jìn)腸蠕動(dòng)，與黃芪、當(dāng)歸、肉蓯蓉、火麻仁配伍使用治療氣血陰陽不足型老年便秘[13]。

2.2 標(biāo)靶

2.2.1 口腔潰瘍 適用于火熱型口腔潰瘍，臨床以唇、舌、軟腭等口腔黏膜的潰瘍性損傷，并伴明顯的局部疼痛為特點(diǎn)。以宋·錢乙《小兒藥證直訣》導(dǎo)赤散為代表方，該方以生地黃、木通、生甘草梢、竹葉組成，功效為養(yǎng)陰清熱、利水通淋。臨床研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)赤散加減治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍可快速減輕臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，近期和遠(yuǎn)期療效顯著[14-15]。國醫(yī)大師周仲瑛以黃連解毒湯合龍膽瀉肝湯加減治療白塞病口腔潰瘍，認(rèn)為火毒陷于心、肝二臟時(shí)，則潰瘍多見于舌尖、舌邊，方中以黃連3 ～5 g、生地黃10 ～15 g，配伍龍膽草、澤瀉、車前子等，共奏瀉火解毒，清心涼肝之功[16]。

2.2.2 快速性心律失常 適用于氣陰不足型快速性心律失常，臨床以神疲乏力，心悸，舌紅，少苔或無苔，或舌體瘦小而苔干者，脈結(jié)代為特點(diǎn)。東漢·張仲景《傷寒論》炙甘草湯中重用生地黃一斤以治“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其可“逐血痹”。胡希恕認(rèn)為生地黃為“強(qiáng)壯祛瘀，性寒解熱”[17]，臨證時(shí)以大劑量生地黃治療脈結(jié)代之癥，且單味藥有效，可證實(shí)生地黃大劑量具有祛瘀功效，以改善臟器組織的局部血液循環(huán)。仝小林院士認(rèn)為炙甘草湯中生地黃（60 g）、阿膠、麻仁，可潤經(jīng)益血、復(fù)脈通心，配伍生姜、桂枝辛溫走散，可溫心陽、通血脈，使氣血流暢以助脈氣接續(xù)，陰陽相合，共奏復(fù)脈之功[18]。國醫(yī)大師裘沛然、熊繼柏、鄧鐵濤等醫(yī)家提出炙甘草湯及炙甘草湯加味方具有改善供血、調(diào)整心律之功，對(duì)于風(fēng)濕性心臟病、冠心病等導(dǎo)致的早搏及各種快速性心律失常等均有治療作用[19-21]。

2.3 現(xiàn)代藥理研究 生地黃及其化學(xué)成分可調(diào)節(jié)凝血功能，能改善全血黏度及血漿黏度，延長凝血時(shí)間[22-23]。梓醇不僅能夠增加胰島素分泌[24]，還可改善糖尿病導(dǎo)致的肝臟胰島素抵抗，提高胰島素敏感性[25]。梓醇通過激活A(yù)MPK 介導(dǎo)的線粒體生物發(fā)生來改善骨骼肌線粒體功能，進(jìn)而發(fā)揮降血糖作用[26]。PGC-1/端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（TERT）通路的激活參與了梓醇通過抑制氧化應(yīng)激、DNA 損傷和端粒縮短對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)作用[27]。梓醇預(yù)處理可減少BMSCs 移植后的細(xì)胞凋亡和心肌纖維化，提高對(duì)心肌梗死的治療效果[28]。地黃苦苷（Rehmapicroside）可通過減弱過氧亞硝酸鹽 （ONOO-）介導(dǎo)的線粒體自噬激活以改善腦缺血再灌注損傷[29]。梓醇通過激活PI3K/AKT 信號(hào)和增加VEGF 的生成來保護(hù)缺血區(qū)的神經(jīng)血管單位，發(fā)揮對(duì)缺血性卒中的神經(jīng)保護(hù)作用[30]。此外，生地黃及其化學(xué)成分還具有促進(jìn)骨質(zhì)形成[31-32]、保護(hù)腎臟等作用，并在發(fā)揮植物雌激素樣作用改善圍絕經(jīng)期相關(guān)癥狀、肥胖肝脂肪變性、結(jié)腸炎、阿爾茲海默病等疾病中發(fā)揮有效作用[33]。

2.4 臨床常用劑量 現(xiàn)在醫(yī)家運(yùn)用生地黃用量多為10 ～500 g[34]。根據(jù)疾病、證型、癥狀的不同選擇最佳用量與配伍。取其補(bǔ)腎平肝、瀉火養(yǎng)陰功效，生地黃用量10 ～30 g，常配伍知母、黃連、黃柏[35]、沙參、麥冬等；取其祛瘀功效，生地黃用量90 ～200 g，常配伍火麻仁、丹參、桂枝等；取其清熱瀉火之功，生地黃用量200 ～500 g，宜少量頻服，中病即止，常配伍石膏[36]、水牛角、鱉甲等。

2.5 臨床安全應(yīng)用注意事項(xiàng) 本品無毒。脾虛泄瀉、胃虛食少、胸膈多痰者慎服。由于生地黃甘、寒，久用或大劑量使用時(shí)易傷及脾胃而導(dǎo)致泄瀉等病證的發(fā)生。臨床大劑量使用生地黃時(shí)宜少量頻服，不可頓服，必須密切觀察患者大便情況，以大便呈糊狀為度，不可呈水樣。若需守方久用，亦以大便呈糊狀為度。

3 小結(jié)

本文在態(tài)靶理論的指導(dǎo)下，通過對(duì)生地黃的經(jīng)典古籍記載、現(xiàn)代藥理研究和臨床醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，由33 位中醫(yī)臨床醫(yī)師（包括27 名高級(jí)職稱、5 名中級(jí)職稱、1名初級(jí)職稱）就癥靶及標(biāo)靶的遴選參與問卷調(diào)查，6 名中醫(yī)藥領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的專家圍繞該藥臨床應(yīng)用要點(diǎn)提出了針對(duì)性的建議意見，我們歸納出生地黃的癥靶為內(nèi)傷發(fā)熱、內(nèi)熱出血、關(guān)節(jié)疼痛、便秘；標(biāo)靶為口腔潰瘍、快速性心律失常。在臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)與使用注意事項(xiàng)中，生地黃的煎服劑量多為10 ～500 g。本品寒涼，脾虛泄瀉、胃虛食少、胸膈多痰者慎服，同時(shí)大劑量使用時(shí)須密切觀察患者大便情況，中病即止，正如陳士鐸在《本草新編》中講生地黃“可多用而不可頻用，可暫用而不可久用也”。