老年心力衰竭患者應用心臟再同步化治療后無應答的影響因素

王磊 尤菲 張鋒 吳冠吉 劉樹文 馬前鋒

西安交通大學附屬西安市中心醫(yī)院心內(nèi)科，西安 710003

在當今社會，隨著人口老齡化的加劇，老年心力衰竭成為一種常見且嚴重的公共衛(wèi)生問題［1］。心力衰竭是指心臟功能減退，不能有效泵送血液以滿足身體的代謝需求［2］。在心臟重塑及電傳導異常的背景下，心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）作為一種有效的治療手段，對于部分老年心力衰竭患者來說，能顯著改善癥狀，提高生活質(zhì)量，甚至延長生存期［3］。然而，在實際臨床應用中，存在一部分患者在治療后未見明顯癥狀改善或心功能提升，即治療無應答［4］。這一現(xiàn)象引起了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注，因為無應答不僅降低了治療效果，增加了醫(yī)療資源的浪費，還可能加劇患者的病情進展。鑒于此，探討影響老年心力衰竭患者CRT 治療效果的相關(guān)因素，對于提高治療應答率、指導臨床實踐具有重要意義。在過去的研究中，患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等多種因素被認為與CRT的治療效果有關(guān)；盡管如此，對于老年心力衰竭患者而言，這些影響因素是否與年輕患者相同，以及這些因素與無應答的具體關(guān)系，目前尚無明確結(jié)論［3］。因此，本研究旨在探討影響CRT 治療應答的相關(guān)因素，以期為老年心力衰竭患者的個體化治療提供更為精準的臨床決策支持。

資料與方法

1.一般資料

收集2020年5月至2023年5月期間西安市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的80 例行CRT 的老年心力衰竭患者的臨床資料，并進行詳細分析。納入標準：（1）接受研究的患者為老年群體（≥65歲）；（2）所有患者均確診為心力衰竭［5］，且經(jīng)過評估后被認為適合行CRT；（3）愿意并能夠提供書面知情同意；（4）患者有完整的醫(yī)療記錄和相關(guān)的臨床資料。排除標準：（1）患有嚴重并發(fā)癥如晚期腎病、癌癥等的患者；（2）有認知功能障礙或其他心理疾病的患者；（3）在研究開始前已經(jīng)接受CRT的患者。

2.方法

收集所有患者的一般資料、既往史、心臟指標、血液生化指標。一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)；既往史包括吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史、病程；心臟指標包括左心房內(nèi)徑（LAD）、右心室內(nèi)徑（RVD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、心功能分級、二尖瓣反流量、QRS 波時限；血液生化指標包括三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）。

3.觀察指標

分析所有患者行CRT 后的應答情況，對老年心力衰竭患者行CRT后出現(xiàn)無應答情況的影響因素進行單因素及多因素分析。

4.統(tǒng)計學方法

本研究統(tǒng)計學處理采用SPSS 26.0 進行分析，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，獨立樣本t檢驗比較組間差異；計數(shù)資料以例（%）表示，χ2檢驗比較組間差異。通過單因素分析篩選老年心力衰竭患者行CRT后出現(xiàn)無應答的相關(guān)因素，納入多因素logistic 回歸分析以確定危險因素。以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.分組情況

本研究納入分析的80 例行CRT 的老年心力衰竭患者中，治療3 個月后，應答患者59 例，無應答患者21 例，應答率73.75%。

2.老年心力衰竭患者行CRT后無應答的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，應答組和無應答組在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史、LAD、RVD、TG 水平及心功能分級等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；應答組和無應答組在病程、二尖瓣反流量、QRS 波時限、LVEF、TC 等方面差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

3.老年心力衰竭患者行CRT 后無應答的多因素logistic回歸分析

老年心力衰竭患者行CRT 后的應答情況作為因變量（無應答=1，應答=0），將表1 中單因素分析差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的變量作為自變量，納入多因素logistic 回歸分析，賦值情況見表2。結(jié)果顯示，病程≥3 年、二尖瓣反流量的增加、QRS 波時限的降低、LVEF≤30%、TC 值的升高均為老年心力衰竭患者CRT 無應答的危險因素（均P＜0.05），見表3。

表2 變量賦值表

表3 80例老年心力衰竭患者行CRT后無應答危險因素的多因素logistic回歸分析

討論

老年心力衰竭是一種在高齡人群中常見的慢性病，隨著年齡增長，心臟的泵血功能逐漸衰退，從而引起血液循環(huán)不暢［6］。這種病癥通常由多種因素引起，包括冠狀動脈疾病、高血壓、心臟瓣膜疾病和心肌病變等［7］。老年心力衰竭患者常常表現(xiàn)出持續(xù)性疲乏、呼吸急促、心悸和下肢水腫等癥狀，這些癥狀會嚴重影響患者的日常生活和生活質(zhì)量［8］。為了改善心力衰竭患者的狀況，CRT 作為一種先進的治療方法被廣泛應用于心力衰竭的治療中［9］。CRT 通過在心臟植入裝置，協(xié)調(diào)左右心室的收縮［10］。然而，并非所有接受CRT 治療的患者都能夠獲得預期的改善效果，部分患者在接受CRT 治療后仍然沒有顯著的癥狀改善或功能提升，這就是所謂的“CRT 無應答”［11］。這不僅降低了治療的成本效益，也對患者的期望和健康狀態(tài)造成影響［12］。CRT 無應答的原因可能包括患者個體的病理特點、CRT 裝置的優(yōu)化設(shè)置、并發(fā)癥的管理等多個方面［13］。本研究旨在探討CRT 無應答的影響因素，通過分析老年心力衰竭患者接受CRT 后的反應差異，識別CRT 無應答的關(guān)鍵因素，為臨床上改善CRT 治療策略、提高治療應答率和患者生活質(zhì)量提供更有針對性的建議。

本研究納入的80 例老年心力衰竭患者中，應答率為73.75%，表明大多數(shù)患者在接受CRT后有明顯的臨床改善。然而，仍有21 例患者在治療后沒有顯著應答，這部分患者的管理和治療策略需要進一步的優(yōu)化。通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，應答組與無應答組在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、生活習慣（吸煙史、飲酒史）、合并癥（糖尿病史、高血壓病史）、LAD、RVD以及TG水平等基線特征方面并無顯著差異；然而在病程、二尖瓣反流量、QRS波時限、LVEF、TC等方面，兩組間存在顯著差異。進一步通過多因素logistic 回歸分析，確定了幾個與CRT 無應答密切相關(guān)的因素。（1）病程≥3 年：在心力衰竭的病理過程中，病程的長度對治療效果具有重要影響，尤其是在CRT 的應用上。本研究表明，心力衰竭病程超過3 年的患者，CRT 治療的無應答率較高，程忠偉等［14］的研究也證實了這一點。這是由于隨著心力衰竭病程的延長，心臟經(jīng)歷了廣泛的病理性改變，如心臟重塑（cardiac remodeling）。心臟重塑涉及心室尺寸、形態(tài)和功能的改變，這些改變往往是對慢性血流動力學壓力的適應性反應。長期的心臟重塑導致心室壁增厚、心室腔擴大等心臟結(jié)構(gòu)的重大改變，這些結(jié)構(gòu)的改變影響CRT 裝置的電極定位和刺激傳遞，從而降低CRT的有效性。此外，長期的心力衰竭還可能導致心臟纖維化，即心臟組織中膠原蛋白等纖維素的異常積累。心臟纖維化會影響心臟的電生理特性，增加心肌的剛性，從而降低心臟的順應性和收縮能力。這種情況在心臟電刺激中可能導致不同區(qū)域之間的激動傳導延遲，進而降低CRT 的同步化效果。（2）二尖瓣反流量增加：在心臟正常功能中，二尖瓣起著關(guān)鍵作用，它在左心室收縮時關(guān)閉，防止血液逆流回左心房，然而在二尖瓣反流的情況下，心臟收縮時部分血液會從左心室回流到左心房，導致心臟泵血效率降低。二尖瓣反流的嚴重程度與心臟泵血功能的下降密切相關(guān)。當二尖瓣反流量增加時，這意味著更多的血液在心臟收縮期間逆流，導致有效的前向心輸出量減少。這種血液動力學的變化不僅增加了左心房和左心室的負擔，還可能導致肺部充血和全身組織灌注不足。此外，二尖瓣反流的增加是由心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變導致的。葉晶晶等［15］指出，在CRT中，通過電極的刺激能提高心室的收縮協(xié)調(diào)性，改善心臟的泵血能力，然而對于那些有顯著二尖瓣反流的患者來說，即使心室的協(xié)調(diào)性得到改善，心臟泵血的效率仍然可能受到反流血量增加的影響。因此，二尖瓣反流量的增加會降低CRT 的治療效果，特別是在那些二尖瓣反流量顯著的患者中。（3）QRS 波時限的降低：QRS 波時限在心電圖上代表心室激動的時間長度。在CRT 中，QRS 波時限是評估心室激動和同步性的重要指標。通常，心力衰竭患者的QRS 波時限延長，這反映了心室激動的不協(xié)調(diào)和不同步，是CRT 介入治療的一個關(guān)鍵指標。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，在CRT 無應答的患者中，QRS 波時限相對較短，這與肖春霞等［16］的研究結(jié)果相吻合。QRS波時限的縮短在心力衰竭患者中通常不太常見，但當出現(xiàn)時，表明心室內(nèi)電傳導的特定異常。正常情況下，心臟的電激動應該是快速而協(xié)調(diào)的，以確保有效的心室收縮和血液的有效泵送。然而，較短的QRS波時限意味著心臟電激動在心室內(nèi)的傳播速度過快或過于同步，在一定程度上抵消了CRT 帶來的同步化改善［17］。（4）LVEF≤30%：LVEF 是評估心臟泵血功能的關(guān)鍵指標，尤其在CRT的應答評估中具有重要意義。LVEF衡量每次心臟收縮時，左心室排出的血液量占其最大容量的百分比。正常的LVEF通常在55%～70%之間。然而，在心力衰竭患者中，LVEF可能顯著下降，特別是LVEF≤30%的情況，表明心臟的泵血能力已經(jīng)嚴重減弱。張楠等［18］提出，對于心力衰竭患者，尤其是那些LVEF 極低的患者，CRT 的主要目的是通過改善左右心室的同步性來提高泵血效率。然而，當LVEF 嚴重降低時，即使CRT 能夠有效地改善心室之間的協(xié)調(diào)性，心臟的總體泵血能力可能仍然受到限制。這是因為在嚴重心力衰竭的情況下，心臟肌肉的收縮力已經(jīng)大幅度下降，心室壁變得薄弱和擴張，從而限制了心臟的收縮能力和血液輸出。此外，低LVEF通常伴隨著其他復雜的病理變化，如心臟重塑、心室間隔的移動和心臟瓣膜功能的變化，這些都可能進一步影響CRT 的效果。（5）TC 值升高：TC 是血液中所有膽固醇形式的總和，高TC 水平通常被視為心血管疾病的主要風險因素，特別是與冠狀動脈疾病的發(fā)展密切相關(guān)。在心力衰竭患者中，高TC 水平可能加劇已存在的心臟問題，如促進動脈粥樣硬化的發(fā)展，導致冠狀動脈狹窄甚至阻塞［19］。這種血管病變不僅減少了心臟肌肉的血液供應，還可能加重心臟負擔，從而進一步影響心臟泵血能力。因此，對于有較高TC 水平的心力衰竭患者來說，即使通過CRT 提高了心臟的收縮協(xié)調(diào)性，由于冠狀動脈疾病的影響，心臟的整體功能可能仍然受限［20］。此外，高TC 水平還反映出患者的整體代謝狀況較差，這與患者的生活方式和其他健康問題相關(guān)，這些因素本身就會增加心力衰竭的嚴重程度。

綜上所述，在老年心力衰竭患者中，對CRT的應答情況受多種因素影響。主要影響因素包括長期的病程、增加的二尖瓣反流量、縮短的QRS 波時限、LVEF≤30%以及升高的TC 水平，這些因素限制CRT 的效果，導致部分患者無應答。定期對患者進行心臟功能和代謝狀況的監(jiān)測并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案，對于提高CRT 治療效果和患者的整體生活質(zhì)量至關(guān)重要。

作者貢獻聲明王磊：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析；尤菲：實施研究，起草文章，統(tǒng)計分析；張鋒：采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費；吳冠吉：分析/解釋數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析，指導；劉樹文：醞釀和設(shè)計試驗，實施研究，起草文章；馬前鋒：實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱