肺腺癌表皮生長因子受體-酪氨酸激酶抑制劑治療后表型轉(zhuǎn)化2 例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張迎，曾金武

長江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院/荊州市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 荊州 434000

肺癌是目前發(fā)病率和病死率較高的惡性腫瘤之一，5 年生存率為20%左右[1]。隨著腫瘤分子生物學(xué)的發(fā)展及“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”理念的提出，個體化治療成了肺癌治療的新趨勢。其中，攜帶表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）敏感突變的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者接受EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）治療的療效明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化療，但在平均治療10.2 個月左右時產(chǎn)生耐藥[2-7]。本文報道2 例肺腺癌患者接受EGFRTKI 治療后轉(zhuǎn)變?yōu)榉蜗禀[癌的診療情況并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病歷資料

患者1，男，51 歲，2016 年2 月因“間斷咳嗽、氣短1 個月”就診于長江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院/荊州市中心醫(yī)院。既往史：吸煙20 年，20 支/天，至今已戒煙13 年。入院后行肺部CT 示：左側(cè)胸腔大量積液，左肺占位，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移；胸腔積液脫落細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)腺癌細(xì)胞；全腹CT 示：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移；頸部淋巴結(jié)彩超示：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；胸腔積液檢測示：腺癌，結(jié)合免疫組化，考慮肺部來源。進(jìn)一步送檢胸腔積液細(xì)胞塊行肺癌基因檢測示：EGFR基因第19 外顯子缺失（19 del，豐度2%）；臨床診斷為左肺腺癌Ⅳ期（cT4N3M1期）伴EGFR19del。2016 年2 月患者開始口服厄洛替尼靶向治療，期間定期復(fù)查，療效評價為疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）。2016 年10 月患者行二代基因測序（next gerenation sequencing，NGS）結(jié)果：EGFR19del（豐度3%）、T790M 突變（豐度2%），磷脂酰肌醇-4，5-二磷酸3-激酶催化亞基α（phosphatidylinositol-4, 5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha，PIK3CA）基因M1043I 突變（豐度3%），磷酸酯酶張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homolog，PTEN）基因S59X 截斷突變（豐度2%），腫瘤蛋白p53（tumor protein p53，TP53）基因Y234C 突變（豐度3%），考慮厄洛替尼耐藥，疾病緩慢進(jìn)展中，無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）為8個月，遵醫(yī)囑口服甲磺酸奧希替尼片靶向治療。2017 年4 月患者因“發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大1 周”再次就診于長江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院/荊州市中心醫(yī)院，行肺CT 示：左肺肺門側(cè)軟組織腫塊明顯增大及右肺上葉腫物體積增大，右肺結(jié)節(jié)數(shù)目增多；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）17.26 ng/ml（正常參考值﹤5.0 ng/ml），考慮疾病進(jìn)展，PFS 為6 個月；行頸部淋巴結(jié)穿刺活檢示：穿刺組織內(nèi)可見腺鱗癌細(xì)胞浸潤；免疫組化：轉(zhuǎn)錄終止因子1（transcription termination factor 1，TTF1）（+），細(xì)胞角蛋白（cytokeratin，CK）5/6（+，鱗狀細(xì)胞癌），p40（+，鱗狀細(xì)胞癌），CK7（+），天門冬氨酸蛋白酶A（Napsin A）（+，腺癌），Ki-67（+，30%），絨毛蛋白（villin）（-），CK20（-），提示來源于肺可能性大；Ventana 檢測：間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）（-）；考慮左肺腺癌Ⅳ期進(jìn)展為左肺腺鱗癌。2017 年4 月26 日患者接受“吉西他濱1.6 g/m2，第1、8 天；順鉑40 mg/m2，第1～3 天”化療2 個療程后，左側(cè)頸部腫物較化療前明顯縮小，療效評價為部分緩解（partial response，PR）。之后患者自行返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院并繼續(xù)該方案化療2 個療程，末次化療時間為2017 年7 月19 日。2017 年7 月底患者自覺聲音嘶啞較前加重，至長江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院/荊州市中心醫(yī)院查肺CT 示：左側(cè)胸腔積液較前增多，考慮疾病進(jìn)展；PFS 為3 個月。2017 年8 月3 日患者接受“白蛋白紫杉醇400 mg/m2，第1 天；奈達(dá)鉑40 mg/m2，第1～3 天”方案化療6 個療程，化療期間療效評價為PR，末次化療時間為2017 年12 月11日。2018 年3 月底患者定期復(fù)查肺CT 示：原發(fā)灶及肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)較前增多、增大，縱隔淋巴結(jié)較前增大；行淋巴結(jié)活檢示：穿刺組織內(nèi)可見NSCLC細(xì)胞浸潤；免疫組化：Ki-67（+，60%），TTF1（部分+），CKpan（+），p40（部分+），CK5/6（部分+），Napsin A（-），突觸素（synapsin，Syn）（-），CD56（-），符合腺鱗癌；行NGS 示：EGFR19del（豐度24.17%）、T790M 突變（豐度8.97%），PIK3CA基因為M1043I 突變（豐度33.33%），PTEN基因S59X 截斷突變（豐度49.38%），TP53基因Y234C 突變（豐度15.62%），考慮腫瘤進(jìn)展，PFS 為8 個月。隨后給予患者“伊立替康100 mg/m2，第1、8 天；替吉奧60 mg/m2，每天2 次，連續(xù)口服14 天”化療方案，3周為1 個療程，共化療4 個療程，末次化療時間為2018 年5 月24 日，化療期間給予患者60 Gy 胸部同步放射治療。患者病情好轉(zhuǎn)后出院，之后因經(jīng)濟原因未再復(fù)診，末次隨訪時間為2018 年10 月。

患者2，女，57 歲，因“間斷咳嗽、咳痰6 個月，痰中帶血2 天，發(fā)現(xiàn)右肺占位1 天”于2018 年3 月15 日就診于長江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院/荊州市中心醫(yī)院，既往否認(rèn)吸煙史及家族遺傳史。肺部CT示：右肺下葉見團塊狀高密度影，大小約4.1 cm×3.5 cm，呈分葉狀，邊緣見毛刺牽拉鄰近胸膜，鄰近支氣管走行至病灶處截斷。腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原125 為144.83 U/ml。正電子發(fā)射體層成像（position emission tomography，PET）/CT 示：右肺下葉高代謝團塊，考慮周圍型肺癌，遠(yuǎn)端阻塞性部分肺不張；縱隔（7 組）及右側(cè)肺門淋巴結(jié)略大伴代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移；右側(cè)髂骨局限骨質(zhì)破壞伴代謝增高，考慮骨轉(zhuǎn)移癌；雙肺上葉、右肺中葉及左肺下葉磨玻璃小結(jié)節(jié)，代謝不高，考慮肺轉(zhuǎn)移癌可能性大。腦MRI 平掃+彌散加權(quán)成像+普通增強示：腦橋可見小結(jié)節(jié)狀異常強化影，大小約0.4 cm，結(jié)合病史，不除外轉(zhuǎn)移所致。經(jīng)皮肺穿刺病理活檢示：腺癌。免疫組化：Ki-67（+，25%），TTF1（+），Napsin A（+），CK7（+），CK20（-），villin（-），WT1（-）。Ventana 檢測：ALK（D5F3）（-）。肺癌基因檢測：EGFR基因第21 外顯子點突變（L858R）。臨床診斷為右肺腺癌Ⅳ期（cT4N2M1期）伴EGFR第21號外顯子L858R 突變，骨轉(zhuǎn)移癌，腦占位（轉(zhuǎn)移可能性大）。2018 年3 月26 日患者開始口服吉非替尼（每次250 mg，每天1 次）靶向治療，期間定期復(fù)查，療效評價為SD。2018 年8 月患者復(fù)查肺部CT示：右肺下葉周圍型肺癌體積較前增大，不除外腫瘤進(jìn)展。經(jīng)皮肺穿刺活檢示：穿刺組織內(nèi)可見惡性腫瘤浸潤，結(jié)合免疫組化符合腺鱗癌。免疫組化：TTF1（部分+），CK7（+），p40（部分+），CK5/6（部分+），考慮右肺腺癌Ⅳ期進(jìn)展為右肺腺鱗癌。PFS 為5 個月。建議患者再次送檢基因檢測或行全身化療，患者因個人原因表示拒絕，后未再復(fù)診。

2 討論

EGFR-TKI 最常見的耐藥機制為T790M 突變（50%～60%），其余耐藥機制包括MET擴增（5%）、erb-b2 酪氨酸激酶受體2（erb-b2 receptor tyrosine kinase 2，ERBB2）擴增（10%～15%）、磷脂酰肌醇3激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）突變（2%～3%）、鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B，BRAF）突變（1%）、Kirsten 鼠肉瘤病毒癌基因同源物（Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog，KRAS）突變（1%）、PTEN缺失等[8]。表型轉(zhuǎn)化是一種罕見的耐藥機制類型。有研究表明，肺腺癌轉(zhuǎn)化為小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）的比例約為5%，轉(zhuǎn)化為鱗狀細(xì)胞癌的患者僅報道了11 例，而轉(zhuǎn)化為腺鱗癌的病例則更為罕見[9-10]。本文報道的兩例患者初始診斷均為肺腺癌Ⅳ期伴EGFR敏感突變（19del 和L858R），患者1 確診時伴有肝臟、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)多線治療后，PFS 分別為8、6、3、8 個月；患者2 確診時伴有肺內(nèi)、骨頭、腦轉(zhuǎn)移，經(jīng)靶向治療后耐藥，PFS 為5 個月。兩例患者初始診斷時腫瘤負(fù)荷均較大，且PFS 均較短。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，EGFR敏感突變患者接受EGFR-TKI 治療的療效較好，經(jīng)第一代TKI 治療后耐藥的中位PFS 約10 個月[11]。另有研究發(fā)現(xiàn)，肺腺癌伴EGFR19del、EGFRL858R 突變患者經(jīng)吉非替尼治療后轉(zhuǎn)化為SCLC 的發(fā)生率分別為61%（11/18）、28%（5/18）[12]。因此，本文報道的兩例患者的靶向治療效果均欠佳，應(yīng)考慮是否在第一次疾病進(jìn)展時就存在其他耐藥機制，如表型轉(zhuǎn)化。

目前，關(guān)于經(jīng)EGFR-TKI 治療后發(fā)生表型轉(zhuǎn)化的機制尚不明確，有以下幾種可能：①共同起源學(xué)說。Iwanaga 等[13]研究顯示，EGFR突變在腺癌和鱗狀細(xì)胞癌成分中均可見，表明肺腺癌和鱗狀細(xì)胞癌成分可能來自同一起源分化成的不同成分。②腫瘤異質(zhì)性假說。腫瘤異質(zhì)性是指腫瘤細(xì)胞在生長過程中，經(jīng)過多次分裂增殖，其子細(xì)胞呈現(xiàn)出分子生物學(xué)或基因方面的改變，從而使腫瘤的生長速度、侵襲能力、對藥物的敏感性、預(yù)后等各方面產(chǎn)生差異，是惡性腫瘤的特征之一。由于腫瘤異質(zhì)性，在EGFR-TKI 治療前，腫瘤組織中可能同時存在肺腺癌和肺鱗狀細(xì)胞癌兩種成分，但病理組織學(xué)活檢或細(xì)胞病理學(xué)檢測僅發(fā)現(xiàn)了肺腺癌成分。在EGFR-TKI 治療中，肺鱗狀細(xì)胞癌成分逐漸顯現(xiàn)出來并占據(jù)主導(dǎo)地位，從而使患者產(chǎn)生耐藥。③有研究顯示，S100A7 可促進(jìn)肺腺癌向肺鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)化；肝激酶B1（liver kinase B1，LKB1）基因表達(dá)缺失提高了腺癌向鱗狀細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)化概率[14-15]。

肺腺鱗癌是一類較為罕見的肺癌病理類型，僅占所有肺癌病例的0.4%～4.0%[16-17]。根據(jù)目前的分類方法，腫瘤必須至少含有10%的腺癌或鱗狀細(xì)胞癌成分才能被診斷為腺鱗癌[18-20]。本文報道兩例肺腺癌轉(zhuǎn)變?yōu)榉蜗禀[癌的患者發(fā)現(xiàn)，CEA 可以作為腺鱗癌較理想的生物標(biāo)志物。CEA 在大多數(shù)肺腺鱗癌患者中均有表達(dá)，但在不同個體中的表達(dá)強度不同。CEA 的免疫反應(yīng)通常在鱗狀細(xì)胞組織中較強，在實體瘤病灶的中心更強，尤其是在腫瘤壞死區(qū)域[18]。有研究顯示，PIK3CA 在腺鱗癌組織中的表達(dá)水平高于正常組織[21]，這與本文報道的患者1 存在PIK3CA基因突變相符合，提示臨床中PIK3CA基因突變患者有向腺鱗癌轉(zhuǎn)化的可能性。因此，良好的生物標(biāo)志物可以有效地提示疾病的演變，必要時需要進(jìn)一步進(jìn)行活檢。

目前，NGS 檢測不能對發(fā)生表型轉(zhuǎn)化的患者進(jìn)行較好的診斷，所以二次活檢非常必要。但是，NGS 檢測有助于明確患者在表型轉(zhuǎn)化后是否仍存在某個位點的突變，對臨床采取化療還是化療聯(lián)合靶向治療具有重要的指導(dǎo)意義。本文報道的兩例患者在初次發(fā)生表型轉(zhuǎn)化時，先后給予不同的化療方案，療效均不理想，如及時給予基因檢測，或可延長患者的生存時間。多項研究表明，肺腺鱗癌的惡性程度較高，與肺腺癌和肺鱗狀細(xì)胞癌比較，其預(yù)后更差，需密切隨訪[17,22-24]。因此，臨床醫(yī)師還應(yīng)密切關(guān)注患者的隨訪，根據(jù)患者的病情變化及時調(diào)整治療方案。

綜上所述，臨床醫(yī)師應(yīng)加強對表型轉(zhuǎn)化這種罕見EGFR-TKI 耐藥機制的認(rèn)識，及時發(fā)現(xiàn)疾病演變，對于接受EGFR-TKI 治療仍疾病進(jìn)展的患者應(yīng)行二次活檢，同時給予NGS 檢測，據(jù)此制訂嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委煼桨福悦庋诱`患者診治。