急性胰腺炎嚴重程度和預(yù)后早期預(yù)測指標的研究進展

駱俞婷，譚琦煥，謝王亮，馬阿火＊

（1.紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院，浙江 紹興 312000；2.紹興文理學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 紹興 312000）

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是指由于多種原因引起的胰腺分泌的消化酶被異常激活，出現(xiàn)胰腺水腫、出血、壞死等損傷，主要表現(xiàn)為胰腺的炎癥反應(yīng)。在臨床上，有超過80%的急性胰腺炎患者表現(xiàn)為輕癥，具有自限性，在大多數(shù)情況下病情能夠在數(shù)日內(nèi)得到改善，但也有小部分患者病情可能發(fā)展成重癥，表現(xiàn)為全身多個器官功能受損，即全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS），總死亡率為5%～10%[1]。重癥AP 患者的死亡風(fēng)險顯著上升，因此評估疾病的嚴重程度，并早期予以積極治療，對于急性胰腺炎患者特別是重癥急性胰腺炎患者來說非常重要。目前，臨床上有許多可以用來預(yù)測急性胰腺炎嚴重程度和預(yù)后的指標與方法，如許多單獨或組合的生化指標及炎性因子都有研究證實其在急性胰腺炎早期預(yù)測與評估中存在價值，為臨床實踐提供了理論支持。本研究就急性胰腺炎嚴重程度和預(yù)后早期預(yù)測指標的研究進展進行綜述。

1 分子及血清生物指標

1.1 C 反應(yīng)蛋白（C-Reactive Protein,CRP）

CRP作為一種由肝臟合成分泌的急性時相反應(yīng)蛋白，白細胞介素-6 等細胞因子可以刺激誘導(dǎo)其產(chǎn)生。當(dāng)機體因為各種內(nèi)外因素而出現(xiàn)損傷、炎癥反應(yīng)、感染等情況時，血液中的C 反應(yīng)蛋白水平可在數(shù)小時內(nèi)升高，并且在機體臨床癥狀出現(xiàn)后約72 h 達到最高值。劉鴻飛等[2]人對CRP 在AP 嚴重程度及預(yù)后預(yù)測中起到的作用進行了研究，他們得出的結(jié)論是：CRP 水平可以預(yù)測AP 的嚴重程度。由于CRP 檢測操作簡便、價格低廉以及應(yīng)用的廣泛性，使得該指標被認為是生物標志物中AP 嚴重程度預(yù)測評估的“金標準”[3]。但是它也存在一定的不足，如到達峰值時間較長，并且有研究表明其水平與感染相關(guān)性較小[4]。但不可否認的是，直到目前，CRP 依然對急性胰腺炎的嚴重程度具有較高的預(yù)測價值。

1.2 降鈣素原（ProCalciTonin,PCT）

PCT 是一種前肽物質(zhì)，在健康的機體中，PCT 可轉(zhuǎn)化為降鈣素，因此其在正常人體中檢測到的數(shù)值較低，甚至幾乎檢測不到其濃度。作為一種急性期反應(yīng)物，有研究[5]證實了PCT 水平可早期預(yù)測評估AP 的嚴重程度，能用于預(yù)后的判斷，即PCT 水平與AP 的嚴重程度有一定的相關(guān)性。PCT 水平的升高可能與AP 引起腸道菌群紊亂有關(guān)，但具體機制尚不清楚。 張慧琴等[6]人指出，AP 患者的PCT 水平可隨著病情發(fā)展而變化，且血清PCT水平與AP 患者的不良預(yù)后即AP 的并發(fā)癥具有相關(guān)性。而關(guān)于PCT 對于AP 的預(yù)測效應(yīng)，Hagjer 等[7]人在前瞻性觀察性研究中得出了這樣的結(jié)論：PCT 與急性胰腺炎嚴重程度的床邊指數(shù)評估系統(tǒng)有相似的預(yù)測效果，提示了PCT 作為AP 單獨的生物標志物具有較好的研究及應(yīng)用前景。

1.3 血尿素氮（Blood Urea Nitrogen，BUN）和血肌酐（Serum Creatinine，Scr）

炎癥反應(yīng)可引起血管透性增加，血液濃縮，組織器官灌注不足，從而導(dǎo)致腎小球濾過功能受到影響，這一系列變化具體可表現(xiàn)為血液中尿素氮和肌酐水平上升。Scr 和BUN 是臨床上常用的評價腎功能的指標，二者濃度升高被證實與急性胰腺炎局部并發(fā)癥如胰周滲出、胰腺壞死的發(fā)生具有一定的相關(guān)性[8]。BUN 及Scr 水平的升高反映了AP 患者潛在的生理狀態(tài)，包括血容量灌注不足以及腎前性氮質(zhì)血癥，若未早期發(fā)現(xiàn)并進行充分的液體復(fù)蘇，不能有效改善胰腺及其他臟器組織的缺血缺氧狀態(tài)，患者就有可能發(fā)生不良預(yù)后事件。一項國際研究[9]表明BUN 是AP 的重要預(yù)測因子，BUN 水平為20 mg/dL 及以上與死亡率增加具有一定程度的相關(guān)性。而Wilkman 等[10]人也發(fā)現(xiàn)，血清肌酐水平升高是AP 患者90 天死亡率升高的獨立危險因子，提示了肌酐水平對于AP 患者病情與預(yù)后的評估具有指導(dǎo)意義。

1.4 紅細胞比容（HematoCriT，HCT）

HCT 反映了血液相對濃度即血液黏稠度。與尿素氮和肌酐相似，HCT 與AP 的發(fā)生發(fā)展之間也存在相關(guān)性。當(dāng)機體出現(xiàn)損傷、炎癥、感染時，炎癥反應(yīng)介導(dǎo)下毛細血管通透性增強，導(dǎo)致血漿外滲，血液黏稠度升高，引起胰腺微循環(huán)障礙，進而導(dǎo)致胰腺組織缺血壞死[11]。這提示HCT 作為血液濃度指標，參與了胰腺炎缺血壞死的進展過程，可能作為急性胰腺炎發(fā)展的預(yù)測標志物。招杰等[12]人研究指出，血清HCT 水平與AP 的嚴重程度之間存在正相關(guān)。同時也有研究表明，當(dāng)重癥急性胰腺炎伴有感染時HCT 水平會明顯升高，并將其作為評價AP 患者病情嚴重程度的主要指標。多項研究都提示了HCT 在急性胰腺炎早期診斷和病情評估中存在一定的價值，能夠為疾病的治療提供理論依據(jù)。

1.5 中性粒細胞/淋巴細胞比值（Neutrophil/Lymphocyte Ratio，NLR）

中性粒細胞可激活一系列的炎性因子，而淋巴細胞則起到調(diào)節(jié)炎癥的作用，二者之間的比值反映了機體炎癥的嚴重程度。在涉及炎癥、感染過程的事件中，NLR被認為是評估疾病嚴重程度及預(yù)后的可靠標志物[13]。急性胰腺炎會導(dǎo)致機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，使NLP 水平產(chǎn)生相應(yīng)變化。據(jù)報道[14]，NLR 與AP 嚴重程度具有相關(guān)性，并且該研究指出在膽源性急性胰腺炎中NLR 是顯著的獨立危險因素，在預(yù)測持續(xù)性器官功能衰竭中展現(xiàn)了比傳統(tǒng)炎性因子CRP 更好的預(yù)測效果。不僅如此，劉暢等[15]研究發(fā)現(xiàn)，NLR 也可作為高甘油三酯性急性胰腺炎嚴重程度的預(yù)測因子。膽源性急性胰腺炎和高甘油三酯性急性胰腺炎都是臨床上急性胰腺炎最常見的類型，對于此類AP，NLP 在疾病嚴重程度及預(yù)后的早期評估中具有一定的應(yīng)用價值。

1.6 白細胞介素-6（InterLeukin 6，IL-6）

當(dāng)機體出現(xiàn)組織損傷、炎癥或感染時，IL-6 會被迅速誘導(dǎo)合成以幫助宿主進行防御，是急性期反應(yīng)的重要炎性物質(zhì)，它不僅刺激CRP 的產(chǎn)生，還刺激PCT 的產(chǎn)生。Karpavicius 等[16]研究了IL-6 在AP 評估中的作用，證實了IL-6 是評估AP 早期嚴重程度的有效生物標志物。李成等[17]人隨后提出，在急性胰腺炎早期，當(dāng)疾病加重時，IL-6 水平會呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢，與疾病嚴重程度呈現(xiàn)一定的正相關(guān)性，這提示IL-6 可以作為評估AP 嚴重程度以及預(yù)后的指標。血清IL-6 濃度會隨著時間的推移而逐漸下降。一項前瞻性研究[18]認為，在AP 發(fā)病48 h內(nèi)，血清IL-6 預(yù)測重癥急性胰腺炎最準確，這也體現(xiàn)了IL-6 在AP 預(yù)測評估中的早期性與及時性。

1.7 載脂蛋白

載脂蛋白是血清生化指標中的常見檢測指標之一。有研究[19]表明，載脂蛋白B/載脂蛋白A1（ApoB/A1）是反映機體炎癥反應(yīng)程度及脂質(zhì)代謝情況的指標，ApoB/A1 升高說明體內(nèi)炎癥反應(yīng)的平衡被打破，大量炎性介質(zhì)釋放，進一步介導(dǎo)全身多器官炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展。而AP 正是以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，嚴重時可引起全身的炎癥反應(yīng)，因此載脂蛋白與AP 之間很有可能存在相關(guān)性。文獻[20]報道，血清ApoA1 以及ApoB/A1 與急性胰腺炎嚴重程度有顯著相關(guān)性，另外該研究也發(fā)現(xiàn)，ApoB/A1 可以當(dāng)作早期監(jiān)測AP 嚴重程度的重要指數(shù)，較其他脂類代謝指標有更強的預(yù)測效力。

2 結(jié)語

綜上所述，急性胰腺炎作為臨床常見急癥，當(dāng)表現(xiàn)為輕癥時，一般預(yù)后良好；若炎癥持續(xù)加重，會導(dǎo)致重癥急性胰腺炎的發(fā)生，甚至造成患者死亡。早期評估急性胰腺炎的嚴重程度對于患者的臨床治療具有重要意義，有利于疾病轉(zhuǎn)歸，改善患者預(yù)后。目前，臨床上用于評估急性胰腺炎嚴重程度的指標多為一些生物學(xué)標志物，其中血清生物學(xué)標志物在臨床上操作簡單、方便易得，在醫(yī)院日常診療中具有很強的適用性。但目前臨床上尚未有能夠準確評估急性胰腺炎患者病情嚴重程度的生物學(xué)指標，只能作為參考，或可通過多項指標聯(lián)合檢測來提高綜合預(yù)測評估能力。