中醫治療繼發性顱內高壓癥的研究進展

譚海鋒，劉安平

（1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430000；2.十堰市中醫醫院，湖北 十堰 442000）

顱內壓（Intracranial Pressure）指顱腔內容物（腦實質、腦脊液及血液）對顱壁硬腦膜產生的壓力，通常以側臥位腰段蛛網膜下腔穿刺所測得的腦脊液靜水壓力為代表，正常成人為0.8 ～1.8 kPa（80 ～180 mmH2O）。在病理情況下，顱內壓超過2 kPa（200 mmH2O），即為顱內壓增高（Intracranial Hypertension），包括各種顱內原發性疾病引起的顱內壓增高及良性顱內壓增高[1]。對于顱內原發性疾病引起的顱內壓增高，2020 年出版的《神經病學名詞》提出了繼發性顱內高壓癥（Secondary Intracranial Hypertension）[2]一詞，即各種疾病引起的顱內壓增高，包括各種原因引起的腦組織體積增大、腦脊液分泌量過多或吸收障礙、顱內血流過度灌注或靜脈回流障礙、顱內占位性病變（腫瘤、血腫等）。常見病因包括顱內炎癥、腦出血、腦腫瘤、腦積水等。高顱內壓會影響中樞神經系統內環境的穩定，出現臨床癥狀或體征，以劇烈頭痛、噴射狀嘔吐、視乳頭水腫為典型表現，若顱內壓持續升高可發生腦疝，腦干受損而引起呼吸、循環衰竭甚至死亡。在針對病因治療的基礎上，現代醫學首選藥物降壓及手術減壓，降低顱內壓的藥物包括高滲制劑、鎮靜劑、苯二氮?類藥物、巴比妥類藥物、糖皮質激素等[3-4]，手術減壓也是有效降低顱內壓的方法之一，目前常用的手術有大骨瓣減壓術、腦脊液分流術、視神經鞘開窗術等[5-6]。近年來，隨著中醫藥事業的不斷發展，中醫對繼發性顱內高壓癥的認識愈發深入，本文就繼發性顱內高壓癥的中醫病名、病因病機、證治分型、治法方藥的研究進展進行綜述。

1 中醫病名

中醫古籍中無繼發性顱內高壓癥這一病名，現多根據其臨床特征進行歸屬。有學者[7]認為繼發性顱內高壓癥屬于中醫“真頭痛”范疇，如《辨證錄.頭痛門》“人有頭痛連腦，雙目赤紅，如破如裂者，所謂真正頭痛也”及《醫宗金鑒》中“真頭腦痛朝夕死，手足厥逆至節青，瀉多眩暈時時冒，頭卒大痛目瞀兇”中所描述的劇烈頭痛、神志及目視異常的癥狀與顱內高壓的臨床表現具有相似之處。除“真頭痛”外，亦有學者[8]認為繼發性顱內高壓癥可歸屬于“神昏”“嘔吐”“脫證”“痙證”“關格”“溫病”“臟竭證”等范疇。

2 病因病機

繼發性顱內高壓癥常見于各種顱內原發疾病，現代醫家對本病病因病機的認識多結合其原發病進行過闡述。普遍認為繼發性顱內高壓癥的病位在腦，病機為陰陽失衡，氣機逆亂，氣血津液輸布失司，導致風、火、痰、瘀、水、毒停聚顱腦。本病病因復雜，大致分為外感、內傷及外力所傷三類。外感者為感受六淫毒邪，內傷多因年邁體衰、情志過極、飲食刺激、積勞成疾等，外力所傷主要指暴力損傷顱腦。

外感者，周德生等[7]認為繼發于化膿性腦干炎的顱內高壓由外感風、寒、暑、濕等毒邪侵犯于腦而致。丁繼巖等[9]認為細菌性腦膜炎引起的顱內高壓多因正虛于內，外感溫熱邪毒，侵犯腦髓發病。高亮等[10]認為病毒性腦炎導致的顱內高壓多因風熱之邪內侵，致使痰熱內動，上擾清陽而致。

對于內傷，林展增等[11]認為高血壓性腦出血導致的顱內高壓多因年老體虛，受情志、飲食刺激而發，以肝腎陰虛為本，風火相煽為標，絡破而血溢脈外成瘀，繼而風、火、瘀聚于顱內。吳迪[12]認為腦積水導致的顱內高壓多由于勞傷耗氣，氣耗導致津液布散不利，腦脊液循環障礙，進而水停于腦。劉偉勝教授認為腦瘤所致顱內高壓多因脾腎虧虛，痰濕內生，加之肝陽過亢，肝風內動，受情志刺激而發，使得風、痰、瘀上沖于腦，互結為實邪留滯腦絡，使得氣化失司，水液不行而滲于脈外停于腦[13]。安斌等[14]認為自發性腦出血導致的顱內高壓多因臟腑功能失調，或氣血素虛，在勞倦、情志、飲食的影響下，痰熱互結，消灼津液，腑氣不通，濁氣上犯于腦而發。

顱腦外傷者，孫立謙[15]認為傷后顱內出血，離經之血為瘀，瘀血阻滯于腦。鐘華萍等[16]則認為瘀血阻絡后，會產生水濕痰濁之邪，并與瘀邪互結，導致水濕痰瘀停滯腦竅。韓大明[17]則認為瘀日久可化熱，導致熱毒阻竅。

3 證治分型

當前繼發性顱內高壓的中醫證型尚未完全統一。中醫辨證多屬以實為主、虛實夾雜之證。《中醫急重癥學》[18]將繼發性顱內高壓辨證分為肝陽暴亢、痰熱腑實、顱腦水瘀、顱腦水毒、陽氣外脫5 種證型。治療上，以“必伏其所主，而先其所因”“未病先防，既病防變”為原則，以利水消腫貫穿始終，與熄風、化痰、清熱、通腑、化瘀、解毒、開竅配合使用，可采用清熱平肝化痰利水、通腑瀉下泄熱利水、解毒泄濁開竅利水等法。方劑則以羚角鉤藤湯、安宮牛黃丸、大承氣湯、龍膽瀉肝湯、通竅活血湯、黃連解毒湯、五苓散、參附湯、生脈散等為主。本文通過歸納總結近幾年文獻中出現的中醫證型，結合本病虛實夾雜的病機特點，重點對臨床常見的邪毒內侵證、肝陽暴亢證、痰熱腑實證、顱腦水瘀證、痰濁滯腦證、水濕停腦證的中醫辨治進行論述。

4 方藥論治

4.1 辨證論治

4.1.1 邪毒內侵證 本證常因外感六淫毒邪，內侵腦髓，致使毒邪停滯于腦而成，如《景岳全書.頭痛》指出“痛甚者乃風毒上攻”，治以解毒祛邪之法。羊田[19]以白虎湯加味（方中白虎湯清熱生津，加連翹、金銀花、竹葉、生梔子、丹皮、黃連瀉火解毒，加砂仁、法半夏、石菖蒲化痰濕，加生地黃、麥冬、玄參養陰）治療病毒性腦炎患者60 例，通過療效觀察，認為此方能有效降低患者腦脊液的壓力。李莉[20]以加味清瘟敗毒飲（功效清熱解毒、涼血瀉火）治療病毒性腦炎患者70 例，通過對腦脊液壓力的觀察，認為此方具有降低顱內壓的作用。周德生等[7]治療化膿性腦干炎患者1 例，施以清熱解毒、利濕化濁之法，先后使用甘露消毒丹加減、清營湯加減治療后情況好轉，腦脊液壓力降低至正常。關曉蕾[21]以清熱解毒、醒腦開竅法（方由白僵蠶、地骨皮、薄荷、黃連、蓮子、甘草、鮮蘆根、生石膏、知母、金銀花、鮮菖蒲、安宮牛黃丸組成）治療小兒化膿性腦膜炎122 例，通過療效觀察，認為此法能夠有效提升患兒的治療效果，改善其預后。韓大明[17]以安宮牛黃丸（功效清熱解毒、開竅）結合lund 概念治療重型顱腦損傷患者56 例，通過觀察，發現安宮牛黃丸結合lund 概念較單一西醫治療降低顱內容積效果更明顯。由此可見，對于繼發性顱內高壓邪毒內侵證，治療應以解毒祛邪為主，實邪除則氣機暢。

4.1.2 肝陽暴亢證 本證多系勞逸失度、年老體衰，肝腎陰虛，陰不潛陽，致使肝陽暴亢，氣機逆亂，血不循經，溢于脈外，停滯腦絡所致。樊素娟[22]以鎮肝熄風湯化裁治療高血壓性腦出血患者93 例，方中赭石、牡蠣、龍骨鎮靜安神、平肝潛陽，炒大黃瀉下通便，梔子寧心瀉火，澤瀉、地龍利水滲濕，龜甲滋陰潛陽，生白芍柔肝以斂肝陽，生地黃滋陰涼血，懷牛膝引血下行，竹茹、天竺黃、姜半夏祛痰通絡，杜仲補肝益腎；黨參扶固正氣，生山楂活血降脂，通過與常規治療的對照組進行療效比較，得出鎮肝熄風湯化裁聯合常規保守治療較單一保守治療減少血腫并降低顱內壓的效果更顯著。由此可見，繼發性顱內高壓肝陽暴亢證的治療應以平肝熄風為原則，酌情配合化痰、通腑、化瘀等法，使得肝陽平息，氣機平則氣血運行得暢。

4.1.3 痰熱腑實證 此證多因飲食、情志等因素，致使痰熱實邪盤根腸道，上擾清竅而成。李斌等[23]以化痰通腑醒腦法（方由大承氣湯加羚羊角、瓜蔞、竹茹、膽南星、石菖蒲組成）聯合顱內壓監測治療高血壓性腦出血痰熱腑實證患者50 例，與常規治療組相比，顱內壓具有差異有統計學意義（P＜0.05），認為化痰通腑醒腦法對降低顱內壓、減輕腦水腫有明顯作用。楊世臣等[24]運用活血化瘀、通腑泄熱方（方由大黃、紅花、赤芍、白芍、川芎、當歸、石菖蒲、桃仁、三七、遠志、水蛭、夏枯草、酸棗仁、甘草組成）治療腦出血患者100 例，通過對療效的觀察，認為通腑泄熱法具有降顱內壓、降血壓、改善內環境的效果。由此可見，繼發性顱內高壓痰熱腑實證的治療應以化痰通腑泄濁為主，腑氣通則中焦氣機利，濁邪得降。

4.1.4 顱腦水瘀證 本證多因氣血運行失司，腦絡瘀阻，水液外滲，或絡破血溢脈外，“血不利為水”，而成水瘀互結之證。鐘華萍等[16]以利水通絡化瘀方（方由五苓散利水加三七、川芎、紅花、川牛膝4 種活血化瘀藥組成）聯合甘露醇治療創傷性腦水腫患者80 例，結果顯示，與治療前顱內壓比較，治療后顱內壓明顯降低（P＜0.05），說明利水通絡化瘀方輔治創傷性腦水腫有降低顱內壓的作用。馬占峰等[25]以加味五苓散（五苓散加川芎、牛膝、花蕊石三藥，川芎活血行氣，花蕊石化瘀止血，牛膝利水、引血下行）聯合西醫常規治療干預輕型創傷性腦水腫患者80 例（辨證為水瘀互結證），通過療效觀察，認為加味五苓散聯合常規西醫治療具有降低顱內壓的作用。有學者自擬消瘀利水方，方由益母草、丹參、澤瀉、大黃（酒制）組成，益母草活血利水，澤瀉、丹參活血化瘀，澤瀉利水化痰，酒大黃通腑，以此方治療高血壓腦出血后腦水腫患者，相較于常規方法治療的對照組，治療后血腫體積、腦水腫體積均下降更明顯（P＜0.01）。邱游等[26]以自擬益氣活血化瘀湯（方由丹參、當歸、水蛭、紅花、川芎、郁金活血化瘀，大黃、牛膝化瘀兼利水，加石菖蒲、天竺黃、生地黃、膽南星而成）聯合常規治療對高血壓腦出血微創術后患者148 例進行干預，結果顯示，與西醫治療組相比，中西醫結合組降低顱內壓的效果更顯著（P＜0.05），得出“益氣活血化瘀湯聯合常規治療比單一常規治療能更安全、有效降低顱內壓，縮小血腫體”的結論。由此可見，治療繼發性顱內高壓顱腦水瘀證應利水、化瘀兼顧，根據水瘀程度不同，適當調整。

4.1.5 痰濁滯腦證 脾失健運，致使痰濁內生，凝聚成實，積聚于腦絡，使得氣化失司，水液不行而滲于脈外，痰濕更甚。對于痰濁滯腦證，劉偉勝教授提出“上病下治”“通下而瀉上”的原則，創新性將中醫基礎理論與西醫病理生理學結合，以大承氣湯瀉下逐水，使得糟粕排出，濁氣遂降，故而不能上擾神明；水分從腸道排出，達到脫水、降低顱內壓的目的，并以此方治療腦腫瘤導致的顱內高壓患者多例，獲效頗多。李娟等[27]以半夏天麻白術湯治療腦腫瘤術后顱內壓增高患者，方中半夏燥濕化痰，黃芪人參補中益氣，蒼術、白術燥濕健脾除痰，茯苓澤瀉利水除濕，陳皮、神曲、麥芽消食除痰，兼以天麻平肝熄風，通過觀察其臨床療效，發現半夏天麻白術湯可顯著改善腦腫瘤術后顱內壓增高患者的臨床癥狀，明顯提高術后患者的臨床療效和生活質量。由此可見，對于繼發性顱內高壓痰濁滯腦證，應以化痰降濁為治療原則。

4.1.6 水濕停腦證 此證多因陽氣虧虛，無力運化水飲，致使水濕停積于腦，治則以溫陽氣、化水濕為重。吳迪[12]以自擬通竅逐飲湯加減（方中茯苓、澤瀉、豬苓、冬葵子利水滲濕，白術健脾化濕，桂枝溫陽化氣利水，同時配伍石菖蒲、川芎、檀香、炙甘草）治療腦積水并發顱內高壓患者多例（辨證為水飲停腦證），治療后患者癥狀均見好轉。侯曉峰[28]自擬益氣溫陽利水湯（方中附子、桂枝、干姜、黃芪溫陽利水，水牛角、藁本、延胡索活血，炙甘草調和諸藥），以中西醫結合治療老年腦出血患者頑固性腦水腫，從治療效果來看，治療后4 d、7 d 患者顱內壓顯著降低（P＜0.05），說明自擬益氣溫陽利水湯能有效降低顱內壓。綜上，繼發性顱內高壓水濕停腦證應本虛標實兼顧，溫陽、利水并舉。

4.2 其他治療

4.2.1 單味中藥 黃芪味甘，性微溫，歸脾、肺經，功善健脾補中，升陽舉陷，益衛固表，利尿，托毒生肌。有學者[29]取黃芪益氣、利水之效，以黃芪治療重型顱腦損傷后腦水腫及顱內高壓患者，通過對顱內壓的監測，發現黃芪可有效改善重型顱腦損傷后腦水腫，降低顱內壓，并指出黃芪對腦組織的脫水降顱內壓作用是雙向調節的；顱內壓正常或稍高時，黃芪沒有明顯脫水作用，當腦水腫致顱內壓增高明顯時，黃芪就會發揮行氣促血液流通的作用，不僅能促進腦部血液循環，其消腫利水功效還可將積蓄在組織間和組織內的多余水分一同帶走，進而發揮減輕腦水腫、降低顱內壓的作用。

4.2.2 中成藥制劑、中藥注射劑 雙黃通腑顆粒具有通腑泄熱、開竅熄風、活血化瘀等功效，方中大黃瀉下利尿，水牛角有清熱解毒、平肝瀉火、定驚的功效，人工牛黃開竅醒神。安斌等[14]以雙黃通腑顆粒治療自發性腦出血患者，與常規西醫治療組對比，發現雙黃通腑顆粒在改善臨床癥狀、消除腦血腫以及腦水腫等方面療效明顯優于對照組。醒腦靜注射液功效為活血化瘀、通腑泄熱，主要成分為郁金、麝香、梔子等，其中郁金活血止痛，行氣解郁，麝香消腫止痛、活血通經，梔子降壓消腫、止血鎮靜。任俊峰[30]以醒腦靜注射液聯合吡拉西坦治療急性腦出血伴神經功能障礙患者87 例，經過對比顱內壓（P＜0.001），發現醒腦靜注射液聯合吡拉西坦較單純西醫治療調節顱內壓、促進神經功能恢復的療效更佳。復方丹參注射液主要成分為丹參和降香，其中丹參活血通經，降香活血散瘀。孫立謙[15]以復方丹參注射液聯合依達拉奉治療顱腦損傷合并腦水腫患者41 例，通過療效觀察，發現治療前后患者顱內壓差異有統計學意義（P＜0.05），說明復方丹參注射液聯合依達拉奉較單用依達拉奉治療可明顯降低顱內壓及腦水腫面積。

5 總結與展望

近年來，中醫對顱內高壓的認識逐漸加深，中醫藥在干預繼發性顱內高壓癥方面取得了一定的進展。部分醫家守正創新，對經典古方進行化裁后應用于本病的治療中，賦予古方新的生命力[31-34]；部分醫者則根據疾病的辨證論治原則，創制自擬方劑進行治療。隨著中醫藥事業的不斷發展，中成藥制劑、中藥注射劑亦在發展，對本病也有較好的臨床治療效果。總體而言，繼發性顱內高壓癥屬于中醫“真頭痛”“神昏”等范疇，病位在腦，與肝、脾、腎相關。其病因廣泛，在外感六淫、情志過極、勞欲過度、外傷等因素影響下，致使陰陽失衡、氣血陰陽逆亂，發而為病。本病總屬本虛標實之證，本虛或為陽氣虧虛，或肝腎虧損，或脾腎虧虛，標實則以水、熱、風、痰、瘀等毒邪為主[35-38]。治療以辨證論治為準則，施以清熱解毒、平肝熄風、化痰降濁、通腑泄熱、溫陽利水、活血化瘀等法。清熱解毒多用金銀花、連翹、梔子；平肝熄風用決明子、代赭石、牡蠣、龍骨、白芍等；化痰降濁多用竹茹、膽南星、天竺黃、半夏、瓜蔞等；通腑泄熱用大黃、芒硝等；溫陽利水多用黃芪、茯苓、白術、澤瀉、牛膝等；活血化瘀用牛膝、丹參、川芎、桃仁、紅花等；若神竅蒙蔽，則加牛黃、麝香、冰片等。在臨床上，醫者應充分發揮中醫藥的優勢，采取中西醫結合的方法，為提升繼發性顱內高壓癥的綜合治療效果不斷努力。